糖尿病自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變第1頁

自主神經(jīng)生理基礎(chǔ)自主神經(jīng)病變臨床特點診療方法治療糖尿病自主神經(jīng)病變第2頁自主神經(jīng)是周圍神經(jīng)系統(tǒng)一個別調(diào)整內(nèi)臟和血管平滑肌、腺體活動，又稱植物性神經(jīng)系統(tǒng)、不隨意神經(jīng)系統(tǒng)，因為內(nèi)臟神經(jīng)反射通常是不能隨意控制，故稱自主神經(jīng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)可分為交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)兩個別糖尿病自主神經(jīng)病變第3頁自主神經(jīng)系統(tǒng)功效特點一、交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)拮抗作用

交感、副交感對于接收雙重神經(jīng)支配器官作用，普通是相互拮抗。但這種拮抗作用是相輔相成。

交感神經(jīng)興奮時常伴有腎上腺髓質(zhì)分泌。副交感神經(jīng)興奮時常伴有胰島素分泌。糖尿病自主神經(jīng)病變第4頁

從能量代謝角度看，交感神經(jīng)功效可促進能量消耗，而副交感神經(jīng)功效則加強能量儲存，這二者也是相輔相成。糖尿病自主神經(jīng)病變第5頁

自主神經(jīng)系統(tǒng)生理效應(yīng)糖尿病自主神經(jīng)病變第6頁

結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)

虹膜瞳孔擴張瞳孔收縮唾液腺降低粘液分泌增加粘液分泌口/鼻降低粘液分泌降低粘液分泌

心臟增加心率和心力降低心率和心力肺放松支氣管肌收縮支氣管肌糖尿病自主神經(jīng)病變第7頁

結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)系

胃蠕動減慢分泌胃液，蠕動加緊小腸蠕動減慢加緊消化大腸蠕動減慢分泌和蠕動加緊肝加緊肝糖原向葡萄糖轉(zhuǎn)化腎減緩尿液產(chǎn)生加緊尿液產(chǎn)生腎上腺髓質(zhì)分泌去甲腎上腺素和腎上腺素膀胱膀胱壁放松膀胱壁收縮尿道括約肌收縮尿道括約肌松弛糖尿病自主神經(jīng)病變第8頁發(fā)病概況

自主神經(jīng)病變是糖尿病最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達17℅-78℅。自主神經(jīng)病變診療、治療困難，且預(yù)后不良。糖尿病伴有自主神經(jīng)病變臨床癥狀者5年死亡率達50℅，其中心源性猝死占28℅。（年數(shù)據(jù)）糖尿病自主神經(jīng)病變第9頁糖尿病自主神經(jīng)病變臨床特征心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)瞳孔汗腺糖尿病自主神經(jīng)病變第10頁心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變心率異常包含靜息性心動過速，心率變異性減小和心率固定。

DM患者靜息心率比正常人平均增加約10次，個別可達130次/min，夜間心率減慢較少，心率變異性降低，與早期迷走神經(jīng)受損相關(guān)。后期迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均受累，心臟處于完全去神經(jīng)狀態(tài)，則心率增快不顯著，心率趨于固定，約為80-95次/min，對正常情況下能改變心率刺激不產(chǎn)生反應(yīng)，如專心得安或阿托品后，心率減慢或增快不顯著。糖尿病自主神經(jīng)病變第11頁體位性低血壓

患者從臥位起立時，收縮壓下降＞30mmHg和（或）舒張壓下降＞20mmHg，尤以舒張壓下降顯著，甚至無法測到。常伴有頭暈、無力、心悸、大汗、視力障礙、昏厥和休克。體位性低血壓產(chǎn)生，主要是支配內(nèi)臟、肌肉、皮膚交感神經(jīng)纖維受損，造成反射性血管收縮功效喪失。同時血清去甲腎上腺素釋放降低。糖尿病自主神經(jīng)病變第12頁無痛性心肌梗死

患者可出現(xiàn)無痛性心肌梗死，無心絞痛表現(xiàn)ST段壓低心肌缺血可達64.7℅。這是因為心肌感覺傳入神經(jīng)受累，減弱了對局部心肌缺血敏感性，使疼痛傳遞中止。

無痛性心肌缺血或梗死影響及時識別，甚至延誤治療。不能解釋疲乏、迷糊、倦怠、浮腫、惡心和嘔吐、出汗、心律紊亂、咳嗽、咳血痰或呼吸困難均提醒糖尿病患者無痛性心肌梗死可能性。糖尿病自主神經(jīng)病變第13頁心臟功效下降1、

患者靜息和運動后左室射血分數(shù)顯著降低，心臟收縮功效下降主要受副交感神經(jīng)功效異常影響。2、血漿及心肌兒茶酚胺缺乏，造成心室舒張功效異常。主要受交感神經(jīng)功效異常影響。3、患者往往同時有心臟血管和心肌病變，心功效下降，在運動負荷、低血糖、服用B受體阻滯劑、補液等原因誘發(fā)下，易發(fā)生心力衰竭。糖尿病自主神經(jīng)病變第14頁心源性猝死

患者因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、麻醉等可造成猝死。臨床表現(xiàn)為嚴重心律紊亂（如心室顫動、心室撲動）或心源性休克，常于數(shù)小時內(nèi)死亡。原因可能是心臟交感神經(jīng)非均質(zhì)性損害，心臟交感神經(jīng)支配失衡，造成Q-T延長，還可使心室顫動閾值降低，輕易發(fā)生嚴重新律失常及猝死。糖尿病自主神經(jīng)病變第15頁消化系統(tǒng)

胃輕癱綜合征:自主神經(jīng)受損引發(fā)全消化道平滑肌收縮減弱或肌張力降低，食管蠕動減慢，引發(fā)燒灼感，胸骨后不適，吞咽困難，胃動力異常引發(fā)腹脹、腹痛、胃排空時間延長。膽囊收縮功效異常:膽囊增大，且收縮功效不良，普通無顯著癥狀，但收縮功效差可引發(fā)膽結(jié)石，并出現(xiàn)對應(yīng)癥狀。糖尿病自主神經(jīng)病變第16頁排便異常:腹瀉與便秘交替出現(xiàn)

小腸神經(jīng)病變表現(xiàn)為發(fā)作性夜間腹瀉，多呈水樣便，無腹痛、無便血，癥狀間歇，連續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，普通不伴有體重減輕或吸收不良。

大腸神經(jīng)病變方便秘為常見癥狀，結(jié)腸張力降低可造成巨結(jié)腸。肛門括約肌失控，常出現(xiàn)夜間腹瀉伴大便失禁。糖尿病自主神經(jīng)病變第17頁泌尿生殖系統(tǒng)

神經(jīng)源性膀胱膀胱收縮無力相當常見，約占DM患者40℅-60℅。早期多無癥狀，檢驗可有殘余尿增加，晚期出現(xiàn)尿潴留，有時出現(xiàn)充盈性尿失禁，呈低張性或無張力型膀胱。

輕易合并尿路感染、膀胱炎、腎盂腎炎等，可出現(xiàn)發(fā)燒、腎絞痛、尿急、尿頻、尿痛等癥狀，有時可出現(xiàn)急性腎功效衰竭。糖尿病自主神經(jīng)病變第18頁

陽痿1、陽痿為常見癥狀，可達40℅-60℅。2、副交感神經(jīng)功效障礙時，陰莖不能勃起，病情漸進性發(fā)展，可致完全陽痿。3、交感神經(jīng)張力減弱時，膀胱頸內(nèi)括約肌功效不全，引發(fā)逆向射精、早泄。女性表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，性冷淡。糖尿病自主神經(jīng)病變第19頁呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸抑制，引發(fā)低氧血癥，有時伴杵狀指。原因與呼吸相關(guān)化學(xué)、壓力感受器及肺內(nèi)感受器病變和傳入纖維去神經(jīng)作用，使傳入沖動降低，呼吸中樞活動降低相關(guān)。有患者可突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，可能與呼吸道自主神經(jīng)病變，造成對缺氧正常換氣反應(yīng)消失相關(guān)。糖尿病自主神經(jīng)病變第20頁糖尿病性泌汗異常與皮膚溫度異常

表現(xiàn)為上半身出汗多，下半身出汗少或無汗，進食時頭頸部大汗（味覺性出汗），有60℅DM患者最終將出現(xiàn)排汗障礙。正常人皮膚溫度從頭到足漸降，而DM患者此種溫度梯度不顯著，甚至相反。這是因為外周血管去交感神經(jīng)支配引發(fā)血管舒張動靜脈分流開放，可伴有靜脈潴留。糖尿病自主神經(jīng)病變第21頁無證癥狀性低血糖

常見于個別胰島素依賴性糖尿病患者，低血糖時無經(jīng)典臨床表現(xiàn)?？煽焖俪霈F(xiàn)昏迷。其原因除交感神經(jīng)病變兒茶酚胺分泌降低，對胰島素引發(fā)低血糖反應(yīng)低下外，同時因胰高血糖素較低，可引發(fā)血糖徒降。糖尿病自主神經(jīng)病變第22頁其它

瞳孔改變：少數(shù)患者可出現(xiàn)瞳孔縮小，對光反射及輻輳反射漸弱或消失。糖尿病自主神經(jīng)病變第23頁診療一、心臟交感神經(jīng)功效試驗1、Ewing法：立位血壓：靜臥后5秒內(nèi)站立，正常值收縮壓下降＜10mmHg，若收縮壓下降20mmHg以上，自主神經(jīng)病變可能性大，若下降＞30mmHg為陽性。

2、握拳試驗：最大持握力30℅.連續(xù)5min時測血壓，計算與試驗前舒張壓差，正常值＞16mmHg；＜10mmHg為陽性。糖尿病自主神經(jīng)病變第24頁二、心臟副交感神經(jīng)功效試驗用Holter和動態(tài)血壓測DM患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠時平均心率差降低以及血壓晝夜差異顯著降低糖尿病自主神經(jīng)病變第25頁心率變異性

心率變異性（HRV）是指逐次心搏間期微小差異，它產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)調(diào)制，使得心搏間期普通存在幾十毫秒差異和波動。心率變異性分析是一個量化標測，即經(jīng)過測量連續(xù)正常R-R間期改變變異性來反應(yīng)心率改變程度、規(guī)律，從而用以判斷其對心血管活動影響。HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利原因；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提升室顫閾，屬保護原因。糖尿病自主神經(jīng)病變第26頁胃腸道自主神經(jīng)病變檢驗評價胃輕癱、胃運動方法主要有以下4種。一、X射線法服用液體鋇餐后3h，胃中仍有鋇劑停留為異常。該法在一定程度上了解胃排空，因受準確性影響及X線曝光量限制，有一定不足。糖尿病自主神經(jīng)病變第27頁二、放射性同位素法1、固體用99mTc硫酸膠標識，或測定食物半排空或全排空時間（GET），效果良好。2、液體、固體食物排空同時觀察固體食物由99mTc標識，液體由11312DTPA標識，同時觀察固體、液體排空。

3、液體排空在白開水內(nèi)加99mTc硫化錫膠，動態(tài)掃描，標出排空時間。同位素掃描為計量方法，不受胃形態(tài)影響，當前被認為是觀察胃排空“金標準”。但因受儀器性能影響，不易區(qū)分十二指腸反流，且價格昂貴不易推廣。糖尿病自主神經(jīng)病變第28頁三、實時超聲顯像法1、容積法沿胃長軸作一系列橫切面，計算整個胃體積，較繁瑣，受氣體干擾顯著。2、胃竇面積法取平臥位或肘膝位，測得空腹胃竇面積So，進食后多時點測定胃竇面積Sn直至胃竇面積恢復(fù)到空腹大小時間距，或進食后至液餐圖像完全消失時間距為胃排空時間（GET）。3、胃竇體積法測定A、B、C三徑，算出胃竇體積，從胃竇體積改變，觀察排空時間。糖尿病自主神經(jīng)病變第29頁四、其它膽囊收縮功效測定：患者禁食12h，晨空腹、仰臥、平靜呼吸，于右肋間或肋下以B超掃描膽囊最大長軸切面面積，口服膽囊收縮劑20℅甘露醇100ml后，1h后再次測定膽囊最大長軸切面面積，計算膽囊收縮率，小于30℅為收縮不良。糖尿病自主神經(jīng)病變第30頁膀胱功效檢驗主要有4種：1、膀胱超聲；2、排尿圖、3、尿流動力學(xué)、4、靜脈腎盂造影。糖尿病自主神經(jīng)病變第31頁自主神經(jīng)病變治療已經(jīng)有嚴重神經(jīng)病變糖尿病人，應(yīng)采取胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)整劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對糖尿病神經(jīng)病變有良治療作用。糖尿病自主神經(jīng)病變第32頁針對發(fā)病機制治療一、血管擴張藥依據(jù)自主神經(jīng)缺血缺氧學(xué)說，可使用血管擴張劑：前列地爾E，如凱時等，血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

ACEI），血管擔心素II受體阻斷劑(ARB)，可改進受損神經(jīng)功效。二、營養(yǎng)神經(jīng)藥品甲鈷胺：可促進神經(jīng)細胞核酸、蛋白合成，促進神經(jīng)軸索再生及髓鞘形成。神經(jīng)節(jié)苷（GA），GA是神經(jīng)細胞膜組份，在神經(jīng)沖動傳遞和神經(jīng)受體功效方面其主要作用。糖尿病自主神經(jīng)病變第33頁

三、免疫抑制劑最近有研究提出本身免疫損傷可能參加神經(jīng)病變發(fā)生，有報道用免疫抑制劑治療能夠改進自主神經(jīng)功效。糖尿病自主神經(jīng)病變第34頁對癥治療

心血管系統(tǒng)對心率異常、無痛性心肌缺血、末梢循環(huán)障礙等均可酎情選取硝酸鹽類、他汀類調(diào)脂藥、血管擔心素抑制劑、阿司匹林、雙嘧達莫、尼莫地平、復(fù)方丹參滴丸等。糖尿病自主神經(jīng)病變第35頁體位性低血壓停用利尿劑、抗高血壓藥、抗心絞痛藥、鎮(zhèn)靜劑、抗憂郁藥。9-a氟氫可松、擬交感神經(jīng)藥：甲氧安福林/麻黃素，也可用彈力長襪和中藥參麥散（人參、麥冬、五味子）。糖尿病自主神經(jīng)病變第36頁消化系統(tǒng)-胃腸動力障礙

胃輕癱治療1、少許多餐，2、多巴胺受體激動劑：