二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單第一部分第一章1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二.五發(fā)展規(guī)劃》要求：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會(huì)通過、院務(wù)會(huì)通過同時(shí)要下紅頭文件、要有會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體措施、措施最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化制定3年工作計(jì)劃《*****中醫(yī)醫(yī)院年度工作計(jì)劃》要和中長期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并措施落實(shí)、要有原始材料制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科暨加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃》3年工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料可以體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中要有資金投入有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報(bào)告》3年每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析有針對(duì)性措施。要下發(fā)文件制定《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等定期至少每年一次進(jìn)行考核、分析。制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)考核制度》下文件發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度必有須實(shí)施、要求大家知曉8.2.4建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范8.3.1布局合理流程合理選擇在哪建立健康數(shù)據(jù)庫可以是電子版開展中醫(yī)體檢和評(píng)估有表格、記錄提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù) 中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)保健技術(shù)不少于5項(xiàng)技術(shù)符合規(guī)范第二部分第一章一、醫(yī)院設(shè)置宏觀材料如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊(cè)等公益項(xiàng)目如捐款、扶貧、義診等建立制度、方案有課件、名單、記錄、考核等需衛(wèi)生局指令按照1994年標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備所在科室、功能、狀況、廠家、型號(hào)、醫(yī)院簡介等二、醫(yī)院服務(wù)各部位有標(biāo)識(shí)、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施患者入院、出院、?？浦贫?、各科值班表有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄門診秩序好平均住院日下降3年統(tǒng)計(jì)資料首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄綠色通道制度、流程文件多部分合作制度、流程文件123、制作價(jià)格公示板明確醫(yī)保支付項(xiàng)目制作各種知情同意書、相關(guān)制度各種簽字訂冊(cè)設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)及時(shí)處理營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)禁煙制度、計(jì)劃、標(biāo)識(shí)三、應(yīng)急管理有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡報(bào)、記錄有應(yīng)急管理部門、文件有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程、醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件 院長是組長有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍134、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案135、應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃相關(guān)人員掌握開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練四、臨床醫(yī)學(xué)教育政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定制度、培訓(xùn)方案有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施第二章患者安全建立查對(duì)制度建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志醫(yī)?？啤⑸矸葑C、病歷號(hào)等均可執(zhí)行查對(duì)制度資料、模擬提問建立?？平唤拥怯浿贫纫谐绦颉⑸矸葑R(shí)別查科室登記使用腕帶建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、工作流程現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士2.2.2建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程尤其對(duì)雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范考核2位醫(yī)生建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施抽查5項(xiàng)處理記錄建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等報(bào)告制度、流程考核2名醫(yī)師制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度有診療及護(hù)理規(guī)范訪談2為護(hù)士第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文件院長、科主任為第一責(zé)任人成立相關(guān)委員會(huì)有文件各委員會(huì)要開展工作制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)有考核記錄二、醫(yī)療技術(shù)管理有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí)、分類管理、有檔案新技術(shù)要報(bào)批有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序?qū)π录夹g(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一） 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間臨檢項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告生化、免疫項(xiàng)目W2小時(shí)出報(bào)告檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全不過期有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染個(gè)人防護(hù)實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施并保留各種消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。相關(guān)資質(zhì)證件檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度按時(shí)限報(bào)告、有審核成立質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)開展質(zhì)量管理工作所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)并參加室間質(zhì)評(píng)（二） 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理《放射診療許可證》 服務(wù)滿足臨床需要提供24小時(shí)急診影像服務(wù)放射人員檔案制定科室無緊急意外搶救預(yù)案科室有必要的緊急意外搶救藥品器材相關(guān)人員具備緊急搶救能力有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)崗位職責(zé)開展質(zhì)量控制有定期校正和維護(hù)記錄設(shè)備運(yùn)行完好率 95%用多種形式開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范有審核制度與流程有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)3年材料制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估受檢者和工作人員防護(hù)措施放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練四、其他科室質(zhì)量管理（一） 手術(shù)治療管理制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序?qū)嵭惺中g(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度制定診療和手術(shù)方案落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度并記錄在病歷中 抽查近1年3份手術(shù)病歷.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案抽查近1年3份手術(shù)病歷落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序有重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批制度制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道3有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范抽查近1年3份手術(shù)病歷術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄抽查近1年3份手術(shù)病歷手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄（二）麻醉治療管理制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制授權(quán)文件麻醉科人員檔案有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制訂麻醉計(jì)劃履行患者麻醉前的知情同意包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定（三） 感染性疾病管理執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定成立重點(diǎn)傳染病防治專家組有獨(dú)立分區(qū)及各科室人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定并開展崗前培訓(xùn)及考核成立重點(diǎn)傳染病防治專家組落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報(bào)告疫情及時(shí)、完整為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求規(guī)范處理醫(yī)療廢物開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)有相關(guān)制度定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練34352開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢（四）輸血管理3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力滿足臨床需要無非法自采、自供血液行為與指定供血單位簽訂供血協(xié)議3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)每年至少一次查3年執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)并簽署“輸血治療知情同意書”血型及感染篩查肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV＞梅毒抗體、查5份輸血病歷建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握查1人制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程考核1名醫(yī)務(wù)人員抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范信息記錄完整大量用血報(bào)批審核率100%臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)輸血科、臨床科室有登記制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度實(shí)施記錄查2人制定緊急用血預(yù)案并落實(shí)查2人制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理開展室內(nèi)質(zhì)量控制參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng) 3年（五）醫(yī)院感染管理建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)院感管理工作1準(zhǔn)備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表、科室質(zhì)控小組成員名單。2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)3定期召開會(huì)議有會(huì)議記錄制定相應(yīng)規(guī)章制度及工作流程，落實(shí)院感預(yù)防與控制措施。1準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記報(bào)告和反饋、環(huán)境監(jiān)測(cè)、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關(guān)制度。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本，院感監(jiān)測(cè)及監(jiān)督檢查反饋表。開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育1培訓(xùn)制度、計(jì)劃、大綱、教材。2科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)記錄。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，要有監(jiān)測(cè)方案，工作流程。2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè):檢驗(yàn)科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報(bào)告。3科室準(zhǔn)備醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記醫(yī)院感染病例、手術(shù)部位醫(yī)院感染病例，同時(shí)報(bào)告.）4全院的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表（院感科每季度為臨床提供）開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)1重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、手術(shù)科室）準(zhǔn)備手術(shù)部位、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施并實(shí)施。制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案1醫(yī)院感染暴發(fā)流程2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（重點(diǎn)部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)1手衛(wèi)生管理制度2手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范3手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度4手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄5手衛(wèi)生調(diào)查、考核情況6洗手池旁配干手物品.治療車、病歷車配速干手消毒劑。制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（3年資料）1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施3常見耐藥菌感染的隔離措施4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程5建立多重耐藥菌登記薄建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度2科室準(zhǔn)備耐藥菌感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記感染病例并報(bào)告）3提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告（每季度），重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導(dǎo)管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。培訓(xùn)筆記培訓(xùn)記錄建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度3抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制51類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范6圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定制定全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。1結(jié)合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。2準(zhǔn)備紫外線空氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測(cè)登記本，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單。消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求1消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)4監(jiān)測(cè)原始記錄與報(bào)告五、病歷（案）質(zhì)量管理從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備 人員檔案對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息為急診留觀患者建立病歷每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡、身份證號(hào)每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)患者出院后住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率》90 有未歸檔病歷追蹤記錄。制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率295%病歷書寫考核合格率295%無丙級(jí)病歷。制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)提出整改措施采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼提高編碼質(zhì)量建立出院病案信息的查詢功能第四章藥事管理制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程有固定的供應(yīng)商資質(zhì)合格制定“藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲(chǔ)備有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程有控制措施和記錄有高危藥品目錄各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標(biāo)示制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等”特殊管理藥品”管理制度安全設(shè)施到位“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾碛写娣庞诩痹\科、病房急救室車、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程并落實(shí)?？剖矣械怯洺椴?各科制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定對(duì)退藥進(jìn)行有效管理確保質(zhì)量并有記錄醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案醫(yī)師開具處方規(guī)范完整開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范試行》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度組織健全責(zé)任明確有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)布結(jié)果對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)實(shí)行獎(jiǎng)懲管理醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度并檢查落實(shí)情況制定《科室綜合考核目標(biāo)》目標(biāo)考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)制定《績效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄1.4、制定《對(duì)口支援方案》、《對(duì)口支援實(shí)施細(xì)則》、《對(duì)口支援考評(píng)辦法》、《對(duì)口支援協(xié)議》、《對(duì)口支援年度計(jì)劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對(duì)口支援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等對(duì)口支援要有制度、措施、計(jì)劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等成立對(duì)口支援機(jī)構(gòu)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》國發(fā)(2012)11號(hào)明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。是否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援、技術(shù)培訓(xùn)開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料建立視頻平臺(tái)有參加會(huì)議的證明第二章★2.1人員中醫(yī)比例和*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)制定《中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》下文件、體現(xiàn)具體措施222在醫(yī)院和科室年度計(jì)劃中體現(xiàn)見醫(yī)院及科室工作計(jì)劃制定《重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人及繼承人選拔獎(jiǎng)勵(lì)辦法》下文件醫(yī)院有重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度并組織實(shí)施。確定的人選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度制定《師承教育計(jì)劃》師承制度、有計(jì)劃和措施3年2.3>制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案、照片、其他資料等門診患者抗菌藥物使用率W20%住院患者抗菌藥物使用率（60%I類切口手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)預(yù)防性抗菌藥物使用率W30%制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序第五章護(hù)理質(zhì)量管理5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。5.L1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。有在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期召開護(hù)理管理會(huì)議，對(duì)護(hù)理工作中的問題有改進(jìn)措施。有目標(biāo)管理相關(guān)支撐資料有各層次護(hù)理崗位職責(zé)并有考核原始資料逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。有護(hù)理垂直管理組織體系及實(shí)施方案并落實(shí)到位。實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。有護(hù)理人員分級(jí)管理制度及實(shí)施方案有各層級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作要求護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。521有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。護(hù)理人力配置原則，實(shí)地查看護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平護(hù)理人力彈性調(diào)配方案人員緊急調(diào)配預(yù)案有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。隨機(jī)抽查護(hù)士長知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容；各層次護(hù)理管理部門有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源；有護(hù)理人員有儲(chǔ)備，對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、有調(diào)配記錄。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。有分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容;分級(jí)護(hù)理內(nèi)容公示;有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)、患者護(hù)理級(jí)別與病情相符；隨機(jī)抽查護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。533主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。分級(jí)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)及記錄分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位?！?41醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施保障措施，措施要切實(shí)可行?！锎隧?xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率230%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房要按優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房建設(shè)要求開展工作；每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)病人數(shù)量符合要求。543根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。護(hù)理人員對(duì)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理知曉、理解程度；本科室、本崗位職責(zé)要求與履職情況；抽查護(hù)理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護(hù)理措施到位情況，結(jié)合病人實(shí)際，給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況544有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范.有完善的護(hù)理交接制度，護(hù)士在各種護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行有健全的身份識(shí)別制度，危重患者佩戴腕帶，護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)至少同時(shí)使員工兩種患者身份識(shí)別方法知曉患者護(hù)理常規(guī)、能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理對(duì)危重患者評(píng)估和安全防范措施病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度及時(shí)客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫要求545護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。護(hù)士對(duì)本科室常用基本護(hù)理操作要熟練掌握5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。551建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。手術(shù)室相關(guān)制度、工作職責(zé)；手術(shù)室相關(guān)安全核查制度、標(biāo)本管理制度、交接制度、安全用藥制度等；手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；手術(shù)室安全操作規(guī)程；消毒隔離制度；手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)記錄評(píng)價(jià)；有考核原始記錄。552消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。消毒供應(yīng)室規(guī)章制度和工作職責(zé)；消毒供應(yīng)室工作流程；清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)制度；工作人員在職繼續(xù)教育制度；消毒供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；檢查記錄與持續(xù)改進(jìn)措施。第六章醫(yī)院管理《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定專業(yè)人員資質(zhì)證醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)并制定中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃內(nèi)容總結(jié)(1)檢查記錄與持續(xù)改進(jìn)措施制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)市里未開展、我院自行培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%學(xué)分手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。第三章★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌核查榮譽(yù)稱號(hào)等321、按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求核查門診、急診、病房設(shè)備設(shè)施門急診、病房符合要求醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單建立《醫(yī)院各科室人才機(jī)構(gòu)一覽表》科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表》中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容體現(xiàn)在病案書寫中，要查閱本年度5份歸檔病歷科室建立《病例討論登記》開展病例討論、危急危重、疑難病討論可以中醫(yī)人員參與并體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容要查閱5份討論病例三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育按照不同職稱進(jìn)行繼續(xù)教育。各科室制定《XX科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》中醫(yī)科室可以考慮制定5個(gè)'非中醫(yī)科室至少3個(gè)要求各科室統(tǒng)一封面、統(tǒng)一字體、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一格式體現(xiàn)五要素每年進(jìn)行修訂連續(xù)三年必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)醫(yī)師掌握診療方案。各科室至少委派3人含負(fù)責(zé)人熟記該科室《科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》以備檢查診療方案在臨床中應(yīng)用即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)此條是難點(diǎn)要查閱3份運(yùn)行、歸檔病歷科室依照《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估、進(jìn)一步優(yōu)化方案。各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)病例能正確配合使用圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進(jìn)入路徑的登記簿制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、定期進(jìn)行總結(jié)、分析要查病歷醫(yī)生掌握臨床路徑提問臨床路徑得到應(yīng)用查病歷3下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》 中醫(yī)病歷情況入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致354—5下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》處方書寫符合規(guī)范抽查近一年20張門診處方辯證使用中成藥抽查近1年10份歸檔病歷-3門診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法抽查近1年20張中成藥處方中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對(duì)本科常見病、多發(fā)病掌握情況?？己?名醫(yī)師科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》 中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項(xiàng)目表》中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等準(zhǔn)備針灸推拿科年度統(tǒng)計(jì)表非藥物治療大于10%報(bào)表、門診日志在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室” 門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)考察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目在門診設(shè)立“中醫(yī)綜合治療區(qū)”含針灸、推拿、中醫(yī)科、理療科（肛腸科、皮膚科、中醫(yī)婦科）等常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑N10種門診處方中中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例260%中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例N30%。 查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例三50%。 查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方第四章4.1、設(shè)立省級(jí)重點(diǎn)專科一個(gè)、市級(jí)重點(diǎn)?？埔粋€(gè)準(zhǔn)備這兩個(gè)科室的科室介紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項(xiàng)目介紹中醫(yī)方面的、學(xué)科優(yōu)勢(shì)、特色服務(wù)、床位設(shè)置確定重點(diǎn)?？埔形募簧儆?0張床病床不少于30張建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備診療設(shè)備滿足臨床工作需要重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)人員達(dá)70%重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書如學(xué)會(huì)、研究機(jī)構(gòu)等帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的文件中醫(yī)辯證率達(dá)100%查10份運(yùn)行病歷或門診病歷中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。 查上年度統(tǒng)計(jì)資料專科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先門診量、出院人數(shù)逐年增加查三年度統(tǒng)計(jì)資料重點(diǎn)?？苹颊呷藬?shù)要比非重點(diǎn)高統(tǒng)計(jì)報(bào)表可以編造重點(diǎn)專科要制定《?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃》要體現(xiàn)具體措施制定年度《重點(diǎn)?？颇甓裙ぷ饔?jì)劃》。要體現(xiàn)具體措施制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中抽查2項(xiàng)落實(shí)情況確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)中醫(yī)臨床療效突出居本?？剖罩尾》N前列重點(diǎn)專科《優(yōu)勢(shì)病種、常見病診療方案》必須要重點(diǎn)去做每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案提問診療方案在臨床中得到應(yīng)用抽查3份運(yùn)行病歷定期每年至少一次對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)三年.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種制定《XX科中藥制劑研究計(jì)劃》第五章《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》下文件建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理辦法》521設(shè)立中藥飲片庫房建立中藥飲片庫房工作制度設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度設(shè)立中成藥庫房建立中成藥庫房工作制度設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中成藥調(diào)劑室工作制度設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。設(shè)立中藥煎劑室建立中藥煎劑室工作制度中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施中藥飲片調(diào)劑室大于80平中成藥調(diào)劑室大于40平中藥房設(shè)備合格中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購制度》建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評(píng)估記錄建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》建立驗(yàn)收記錄建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》配備必需的設(shè)施設(shè)備建立毒性飲片管理制度和登記建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字5.4使用小包裝中藥飲片大于300種建立《煎藥室工作制度》建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》完善煎藥室布局建立流程建立煎藥室操作記錄5.6建立中藥飲片調(diào)劑給付制度建立委托加工準(zhǔn)備委托加工批件成立專職臨床藥師建立中藥咨詢窗口建立咨詢記錄建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》 定期發(fā)布建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》第六章中醫(yī)護(hù)理時(shí)間要求：前三年-2013近一年目前至去年同期本年度-2013上年度-2012參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。201K2012、2013年醫(yī)院和護(hù)理部年度工作計(jì)劃醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃落實(shí)《指南》的具體措施明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。護(hù)理部管理職能各級(jí)護(hù)理管理人員工作職責(zé)護(hù)理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé)病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)