重癥急性胰腺炎(SAP)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)實(shí)狀況及進(jìn)展

中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院胃腸胰外科

陳正煊重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第1頁(yè)

急性胰腺炎處理爭(zhēng)論100多年，

------今天已遠(yuǎn)非昔日可比

SAP病死率

早期80-90%

90年代后20-30%

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第2頁(yè)原因：

診療技術(shù)進(jìn)步

疾病了解深入

治療經(jīng)驗(yàn)積累

治療伎倆發(fā)展重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第3頁(yè)

當(dāng)前：

還有許多觀點(diǎn)、方法上差異、影響治療效果

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第4頁(yè)一、手術(shù)與非手術(shù)治療爭(zhēng)論重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第5頁(yè)

1、輕型胰腺炎用非手術(shù)治療，已達(dá)成共識(shí)

80%自限性，病死率<1%

3-5天內(nèi)多自行消退

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第6頁(yè)2、重癥急性胰腺炎

治療歷史經(jīng)歷5個(gè)階段

非手術(shù)→手術(shù)→非手術(shù)→擴(kuò)大手術(shù)→綜合治療（個(gè)體化治療）重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第7頁(yè)

A：1889年Fitz認(rèn)為“該病早期進(jìn)行手術(shù)十分有害”

B：14年后認(rèn)為：“早期手術(shù)治療對(duì)SAP病人更有益”

1925年Moynihan提出清創(chuàng)和腹腔引流經(jīng)典術(shù)式

C：1938年以Nordmann為代表全方面保守治療、早期手術(shù)效果不佳，病死率↑

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第8頁(yè)D：20世紀(jì)60-80年代

外科手術(shù)在SAP中重新確立

手術(shù)：清創(chuàng)引流→胰腺大部分切除、全胰切除

病死率：80%-90%→40%-50%

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第9頁(yè)E：90年代后

重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)步,休克和早期器官功

能障礙不再成為SAP死亡主因

胰腺和胰周感染成為SAP主要死因

SAP治療觀念又一次轉(zhuǎn)變

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第10頁(yè)早期：

器官功效維護(hù)為中心非手術(shù)治療

無(wú)菌性壞死盡可能采取非手術(shù)治療

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第11頁(yè)后期：

出現(xiàn)壞死感染采取手術(shù)治療

總體死亡率下降到20%-30%

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第12頁(yè)二、手術(shù)在SAP治療中地位

無(wú)菌性壞死非手術(shù)

壞死感染手術(shù)治療

使大部分無(wú)菌壞死經(jīng)非手術(shù)治愈

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第13頁(yè)早期手術(shù)

1、急性暴發(fā)性胰腺炎

MODS

ICU監(jiān)護(hù)：手術(shù)減壓引流

病情嚴(yán)重惡化重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第14頁(yè)2．膽源性SAP

伴梗阻或膽管炎者

鼻膽管引流

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開

膽囊穿刺置管引流

剖腹手術(shù)

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第15頁(yè)早期手術(shù)治療策略

時(shí)機(jī)早

操作簡(jiǎn)單

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第16頁(yè)延期手術(shù)

目標(biāo)：胰腺及胰周壞死組織出現(xiàn)分界

時(shí)機(jī)：發(fā)病后3-4周是壞死組織去除術(shù)最正確時(shí)機(jī)

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第17頁(yè)怎樣確定胰腺壞死感染

臨床癥狀與CT增強(qiáng)掃描相結(jié)合

排除全身其它感染病灶（包含

深靜脈導(dǎo)管感染）

CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第18頁(yè)手術(shù)時(shí)機(jī)

通常壞死合并感染時(shí)間在2周以后，常在病程第二期開始或后期階段，常見(jiàn)以下特點(diǎn)重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第19頁(yè)1、第二期開始階段

病情好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)膿毒綜合征

CT描述證實(shí)胰腺壞死感染

有手術(shù)指征

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第20頁(yè)2、處于病程第一、第二期重迭階段壞死感染較早發(fā)生也是手術(shù)時(shí)機(jī)重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第21頁(yè)3、第二期后期階段胰腺壞死感染包裹較理想手術(shù)時(shí)機(jī)重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第22頁(yè)處于病程第一、第二期重迭階段

壞死感染較早發(fā)生

也是手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

1、去除壞死組織、盡可能保留有活力胰腺組織

2、盡可能降低術(shù)中和術(shù)后出血

3、確保術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大程度

排出和引流

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第23頁(yè)手術(shù)方式

開放性處理

對(duì)手術(shù)切口閉合進(jìn)行控制，方便重復(fù)屢次有計(jì)劃再手術(shù)清創(chuàng)

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第24頁(yè)閉合處理

術(shù)后連續(xù)進(jìn)行小網(wǎng)膜灌洗

壞死組織去除，開放或閉合處理是當(dāng)前外科手術(shù)治療SAP基本方式

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第25頁(yè)三．內(nèi)鏡治療爭(zhēng)議

1．B超證實(shí)膽囊或膽總管結(jié)石，臨床有黃疸

者可考慮內(nèi)鏡下Oddi’s括約肌切開取石術(shù)

2．不能必定有結(jié)石，無(wú)黃疸者，是否要內(nèi)鏡

治療則有爭(zhēng)議

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第26頁(yè)主張者認(rèn)為

ERCP可發(fā)覺(jué)一些B超未能顯示結(jié)石或膽道病變，可行乳頭切開，改進(jìn)胰液引流，對(duì)胰腺炎消退有利

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第27頁(yè)反對(duì)者認(rèn)為

急診ERCP易造成急性膽管炎或加重急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第28頁(yè)

3．對(duì)內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)也有不一樣意見(jiàn)

主張入院后24、72小時(shí)施行主張入院一周后施行依據(jù)病人詳細(xì)情況而定重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第29頁(yè)四．

SAP治療中幾個(gè)問(wèn)題

1、針對(duì)病因治療

任何疾病治療只有針對(duì)病因，才能取得主動(dòng)，取得顯著效果，但SAP治療卻不輕易做到

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第30頁(yè)原因引發(fā)SAP病因各種多樣引發(fā)病理生理改變?cè)蜻€不清楚

臨床醫(yī)師對(duì)急性胰腺炎病因問(wèn)題重視不夠

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第31頁(yè)注意膽石癥為最常見(jiàn)病因，但膽管下端小結(jié)石或膽泥梗阻常不易發(fā)覺(jué)，易漏診。膽道感染也常被胰腺炎癥狀掩蓋重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第32頁(yè)注意

高脂血癥也常被忽略，應(yīng)常規(guī)作血脂分析這類病人應(yīng)防止用TPN，停用誘發(fā)高血脂藥品。嚴(yán)重者應(yīng)經(jīng)過(guò)血漿置換，血脂分離器和血濾治療控制血脂。小劑量胰島素和肝素也促進(jìn)血脂代謝降低血粘度重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第33頁(yè)2.代謝功效紊亂糾正腹腔和腹膜后大量滲出造成血液濃縮和血粘度增加三高三低a.高鈉、高氯、高血糖----高滲狀態(tài)b.

低磷、低鎂、低鈣-------神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第34頁(yè)應(yīng)在CVP和肺A楔壓（PAWP）指導(dǎo)下擴(kuò)容治療適當(dāng)增加膠體，防止或減輕組織低灌注引發(fā)器官功效損害重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第35頁(yè)3、合理營(yíng)養(yǎng)支持禁食和靜脈補(bǔ)液是SAP早期治療最基本辦法，正確處理營(yíng)養(yǎng)支持與胰腺“休息療法”

早期應(yīng)盡可能使用蛋白制品，腸功效恢復(fù)后盡早應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第36頁(yè)人體免疫力75%位于胃腸道，EN是一個(gè)很好免疫調(diào)整劑提供總熱量20%EN就可防止腸道屏障功效破壞和菌種易位重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第37頁(yè)生命體征基本穩(wěn)定腸道可耐受選擇適當(dāng)EN制劑

早期EN應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第38頁(yè)注意應(yīng)控制好血糖應(yīng)控制甘油三脂在<5mmol/L安全范圍推薦使用低脂MCT/LCT脂肪酸

重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第39頁(yè)急性胰腺炎原屬無(wú)菌性炎癥臨床資料提醒8%-10%輕型急性胰腺炎和40-70%SAP繼發(fā)胰腺感染死亡病例80%死因與胰腺感染相關(guān)

4.感染防治重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第40頁(yè)開始多為G（-）桿菌SAP多為混合感染需氧菌、厭氧菌、甚至真菌感染重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第41頁(yè)抗菌素應(yīng)用常分為二個(gè)階段第一階段經(jīng)驗(yàn)用藥第二階段針對(duì)性用藥重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第42頁(yè)注意1、

用能透血胰屏障抗菌素喹諾酮類頭孢三代泰能甲硝唑

懷疑真菌感染，盡快用抗真菌藥品重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第43頁(yè)1、

無(wú)胰腺感染病人，感染源已得到控制，抗菌藥品多用一周左右2、

SAP病人，伴胰源性腹腔感染和免疫功效↓

多需用較長(zhǎng)時(shí)間抗菌素撤停標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)機(jī)重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第44頁(yè)

T和WBC正常3d以上

CT提醒胰腺壞死感染灶已基本消除腹腔灌洗引流通暢注意停藥時(shí)應(yīng)留取標(biāo)本培養(yǎng)，如感染復(fù)發(fā)再恢復(fù)治療重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第45頁(yè)五．1、

90年代后治療觀念改變，SAP病死率↓，易產(chǎn)生“手術(shù)治療效果不好”錯(cuò)覺(jué)，以致一些有手術(shù)指征病人失去最正確手術(shù)時(shí)機(jī)五.治療策略認(rèn)識(shí)和面臨問(wèn)題重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第46頁(yè)2、在SAP治療中，怎樣選擇和處理好內(nèi)鏡治療腹腔鏡治療和放射介入治療，灌冼技術(shù)與手術(shù)治療關(guān)系還需深入探索。重癥急性胰腺炎（SAP）治療現(xiàn)狀及進(jìn)展第47頁(yè)