硬膜外無痛分娩新進(jìn)展

無痛分娩中國行鄭州站--2014.06.15-20第一頁，共55頁。2015年6月中國行美國專家第二頁，共55頁。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院部分簡介唯一省級婦幼?？漆t(yī)院--2000張床位大學(xué)附屬醫(yī)院-師資力量強(qiáng)全國婦科腔鏡手術(shù)培訓(xùn)基地嬰幼兒心臟手術(shù)、小兒脊柱骨科國內(nèi)先進(jìn)年分娩量15000左右（今年會超過2萬例）第三頁，共55頁。三附院麻醉科建科30年30多位麻醉醫(yī)師（80%碩士以上學(xué)位）年麻醉量萬例住院醫(yī)師規(guī)陪基地國家級產(chǎn)科麻醉、兒科麻醉培訓(xùn)基地硬膜外無痛分娩從1998年開始第四頁，共55頁。內(nèi)容梗概為什么不要剖宮產(chǎn)？為什么要無痛分娩?硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)第五頁，共55頁。為什么不要剖宮產(chǎn)？（對產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率↑感染–手術(shù)部位,子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成（產(chǎn)婦自身的高凝+圍術(shù)期高凝+術(shù)后去枕平臥6小時）肺栓塞可能第六頁，共55頁。為什么不要剖宮產(chǎn)（對產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無窮瘢痕處妊娠再次剖宮產(chǎn)不明原因的胎兒宮內(nèi)死亡剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩導(dǎo)致子宮破裂前置胎盤和胎盤植入DIC、子宮切除第七頁，共55頁。胎盤植入的風(fēng)險因素臨床風(fēng)險因素前置胎盤孕婦胎盤植入的風(fēng)險因素?zé)o瘢痕子宮,1-5%剖宮產(chǎn)一次,11-25%剖宮產(chǎn)二次,35-47%剖宮產(chǎn)三次,40%剖宮產(chǎn)四次甚至更多,50-67%Placenta:2002,23:210-214AmJobstetgynecol1997,177:210-214AmJobstetgynecol2005,192:1458-1461第八頁，共55頁。為什么不要剖宮產(chǎn)（對寶寶的影響）麻醉藥的可能影響胎兒不經(jīng)產(chǎn)道擠壓，新生兒肺炎可能影響早期母乳喂養(yǎng)有研究，剖宮產(chǎn)小兒運(yùn)動協(xié)調(diào)性較陰道分娩差第九頁，共55頁。剖宮產(chǎn)對醫(yī)院和患者的危害對醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗總體計算下來剖宮產(chǎn)的利潤低于經(jīng)陰道分娩對患者來說：花錢買罪受對社會：消耗醫(yī)療資源、降低人口體質(zhì)第十頁，共55頁。為什么剖宮產(chǎn)率會上升？瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦過度肥胖產(chǎn)婦自主選擇剖宮產(chǎn)順應(yīng)產(chǎn)婦要求(CDMR)醫(yī)療-法律環(huán)境醫(yī)生和家屬不恰當(dāng)?shù)墓膭钸x點(diǎn)出生第十一頁，共55頁。

降低剖宮產(chǎn)率！

我們能做什么？

宣教：社會宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教醫(yī)院要以降低剖宮產(chǎn)率為榮產(chǎn)科醫(yī)生要以保護(hù)產(chǎn)婦完整的子宮為榮第十二頁，共55頁。我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

降低第一胎剖宮產(chǎn)率-最關(guān)鍵分娩時的耐心對于產(chǎn)程活躍期延長的診斷（宮口開大6CM為活躍期開始）對于延遲的第二產(chǎn)程延長的診斷（4小時）改變待產(chǎn)環(huán)境減少側(cè)切耐心等待宮口開大、胎兒娩出第十三頁，共55頁。我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

生孩子怕疼-怎么辦？有效的無痛分娩！第十四頁，共55頁。

產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度疼疼疼，真的疼！

為什么要無痛分娩?

第十五頁，共55頁。為什么要無痛?

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）

美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）聯(lián)合聲明:分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對適應(yīng)證第十六頁，共55頁。分娩疼痛對產(chǎn)婦的影響過度通氣:呼堿、脫水、間歇呼吸或停頓、低氧心動過速、血壓升高：有嚴(yán)重心血管疾病可致心血管失代償高血糖：酮體增加、酸中毒兒茶酚胺增高：血管收縮血壓升高、氧耗增高、胎盤血流下降、宮縮受影響心理影響：焦慮、恐懼、不合作第十七頁，共55頁。分娩疼痛對胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤血供不足-胎盤血流減少胎兒氧供減少胎兒酸中毒新生兒酸中毒胎兒、新生兒低血糖第十八頁，共55頁。理想的無痛分娩1.對母嬰影響小2.鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個產(chǎn)程的需要3.避免運(yùn)動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動4.產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程5.必要時可滿足手術(shù)的需要第十九頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)

1.鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過程3.不抑制子宮收縮,無明顯運(yùn)動阻滯4.可隨時滿足剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭取時間第二十頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：鎮(zhèn)痛效果最可靠使用最廣泛最可行的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上第二十一頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方

選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺-運(yùn)動阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥為羅哌卡因配方一0.06-0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼（配制：1%羅哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水120ml）配方二0.06-0.1%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼（配制：1%羅哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理鹽水至120ml）第二十二頁，共55頁。目前常用配方

1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理鹽水至240ml(羅哌卡因濃度為0.08%+0.4ug/ml舒芬)硬膜外低濃度大容量：鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少第二十三頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法規(guī)律宮縮出現(xiàn)后，可于L3-4間隙行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外后先注入1%利多卡因5ml或3%氯普卡因

3mL的試驗(yàn)量，

誤入血管內(nèi)陽性者：短暫一過性耳鳴、口唇麻木、金屬味誤入蛛網(wǎng)膜下陽性:3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下頭向硬膜外置管3-4cm，給予上述藥液10-15ml（分次，5ml/次，觀察置管后的麻醉效果）建立鎮(zhèn)痛平面（T10以下）第二十四頁，共55頁。隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注量5～10ml/h，也可設(shè)為脈沖式，疼痛程度可減輕80～90%。宮口開至7～10cm之間疼痛最劇可加PCA量5-10ml/次，間隔時間20分鐘，最大局麻藥劑量：20ml/h。

宮口開全后不主張停藥。盡量不側(cè)切,如果側(cè)切時可不使用局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管(分娩后宮縮痛仍然讓人難以忍受)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法第二十五頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士經(jīng)檢查無禁忌癥者（產(chǎn)科方面為主）通知麻醉科醫(yī)師；2．麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無禁忌癥（麻醉方面為主）后，與家屬談話簽定麻醉同意書；3．麻醉前開放靜脈通道，并備用電解質(zhì)液；4．規(guī)律宮縮開始時即可實(shí)施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位，與麻醉醫(yī)師一起核對鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導(dǎo)管；第二十六頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察30分鐘可暫時離開患者，以后產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并入病歷。6．產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,主張全程胎心監(jiān)護(hù)（進(jìn)入活躍期必須）7．術(shù)后24小時內(nèi)麻醉醫(yī)師對病人進(jìn)行訪視第二十七頁，共55頁。產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1．氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、監(jiān)護(hù)儀（包括ECG，BP，SPO2）2．常用麻醉藥,麻醉急救藥物及常用急救藥物(升壓藥要稀釋好備用)3．麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等（每天檢查，要在正常使用狀態(tài)）4．麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等）第二十八頁，共55頁。無痛分娩專用器具（穿刺包）第二十九頁，共55頁。無痛分娩專用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h和足夠的容量）第三十頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面（椎管內(nèi)麻醉禁忌癥）：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；2）全身化膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；（白細(xì)胞計數(shù)≥2萬）3）凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者4）血小板小于90萬者，血紅蛋白低于70g/L5）癔病、情緒特別緊張不合作者第三十一頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)婦拒絕2）陰道分娩禁忌癥，由產(chǎn)科醫(yī)生把關(guān)第三十二頁，共55頁。肥胖產(chǎn)婦坐位硬膜外穿刺：解剖結(jié)構(gòu)較側(cè)臥位清晰穿刺成功率高第三十三頁，共55頁。行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時：1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，開放足量靜脈通路2.經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因或3%氯普魯卡因15-20ml。3.如果硬膜外導(dǎo)管脫落可再行椎管內(nèi)麻醉穿刺4.如果經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注足量局麻藥后仍然不能滿足手術(shù)要求，立即改為全身麻醉（硬膜外足量局麻藥時最好不要再做腰麻，有導(dǎo)致平面過高和全脊麻的危險）第三十四頁，共55頁。剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物8小時，禁水2小時。不符合者均為飽胃肥胖患者困難氣道準(zhǔn)備禁食完全者可以靜脈全麻或喉罩全麻，未完全禁食者氣管插管全麻：提前面罩吸氧，快速誘導(dǎo)，不用面罩加壓供氧產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾后開始給麻醉藥胎兒娩出前：鎮(zhèn)痛藥（瑞芬100ug或曲馬多200mg），丙泊酚100mg，羅庫溴銨30mg，誘導(dǎo)。維持：丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入，同時瑞芬0.2ug/kg/min泵注胎兒娩出后：舒芬太尼20-30ug靜脈注射第三十五頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會延長產(chǎn)程？

已有大量臨床研究證實(shí)，選用合適的局麻藥濃度可產(chǎn)生良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，但不影響子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展

由于良好的鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦精神放松，有時可加快產(chǎn)程，特別是第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程是否延長，有爭論第三十六頁，共55頁。是否會引起并發(fā)癥

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：1.低血壓＜10%2.呼吸抑制發(fā)生率為零3.脊神經(jīng)損傷（如果產(chǎn)婦沒有器質(zhì)性病變1-2周可恢復(fù)）4.全脊麻和局麻藥中毒（如果每步都按規(guī)范操作，是不會發(fā)生的）5.硬膜穿破后頭痛第三十七頁，共55頁。脊神經(jīng)損傷常見原因產(chǎn)婦腰椎生理彎曲的改變胎頭下降對組織神經(jīng)的壓迫分娩體位對神經(jīng)的牽拉第三十八頁，共55頁。脊神經(jīng)損傷由麻醉引起（0.1%）常見原因穿刺損傷置管損傷藥物配制時混入眼睛看不到的雜物硬膜外用藥不規(guī)范高濃度局麻藥第三十九頁，共55頁。1.穿刺點(diǎn)一定在L3-4，穿刺時避開宮縮期2.檢查穿刺部位無異常情況（骶尾部明顯凹陷、有少量毛發(fā)、局部膿疥等）3.消毒要嚴(yán)格：戴手套、皮膚消毒、抽藥加用過濾器，整個過程嚴(yán)禁污染4.最好選用軟硬膜外導(dǎo)管，可減少誤入血管和神經(jīng)損傷的機(jī)率5.規(guī)范用藥，用毒性最低局麻藥、用最低有效濃度椎管內(nèi)麻醉注意事項(xiàng)第四十頁，共55頁。特殊硬膜外導(dǎo)管(軟而有彈性)第四十一頁，共55頁。脊神經(jīng)癥狀治療（各種原因引起的）早期發(fā)現(xiàn)（12小時之內(nèi)）立即給予甲潑尼龍琥珀酸鈉針（甲強(qiáng)龍）10-30mg/kg,30分鐘緩慢靜注，一般一次就明顯好轉(zhuǎn)，可連用三天，或地塞米松10-20mg/天靜脈注射，連用三天如果三天后仍有癥狀，后續(xù)治療：甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長因子等營養(yǎng)神經(jīng)藥物加上針灸、理療、功能鍛煉第四十二頁，共55頁。硬膜穿破后的處理萬一硬膜外穿刺針誤破硬膜在原穿刺點(diǎn)將硬膜外針退到硬膜外常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)管經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.08%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼，5ml/次，觀察鎮(zhèn)痛平面，至無明顯疼痛，下肢能運(yùn)動隨后將鎮(zhèn)痛泵里的藥進(jìn)行稀釋（加生理鹽水100ml）10ml/h經(jīng)膜外導(dǎo)管泵入好處：1、有效的無痛分娩2、預(yù)防頭痛發(fā)生第四十三頁，共55頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會影響胎兒新生兒嗎？無痛分娩所用藥物濃度是剖宮產(chǎn)的十分之一，還是經(jīng)硬膜外給入，經(jīng)過胎盤的藥物量可以忽略不計，所以藥物對胎兒新生兒無影響只有低血壓時會影響胎盤供血，自由體位（側(cè)臥位）待產(chǎn)可避免低血壓發(fā)生胎心監(jiān)護(hù)可及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況第四十四頁，共55頁。讓無痛分娩效果更好的一些細(xì)節(jié)（很重要）硬膜外導(dǎo)管：選好管子，置管前硬膜外5ml生理鹽水第一次給藥一定達(dá)到完全無痛自由體位待產(chǎn)（盡量少平臥位）盡量晚些上產(chǎn)床要有補(bǔ)救措施（硬膜外效果欠佳時可給一些靜脈鎮(zhèn)痛藥）麻醉醫(yī)生24小時在產(chǎn)房第四十五頁，共55頁。特殊產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛的必要性瘢痕子宮再次懷孕經(jīng)陰道分娩時硬膜外鎮(zhèn)痛

1.硬膜外導(dǎo)管的留置是爭取5分鐘即刻剖宮產(chǎn)的可靠保證2.減輕疼痛，減少產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，有利于觀察病情變化臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)時腰硬聯(lián)合麻醉：

腰麻用藥是剖宮產(chǎn)時的半量，可以松弛腹肌。硬膜外置管用于鎮(zhèn)痛妊娠高血壓患者在硬膜外鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰道分娩：

可預(yù)防血壓在產(chǎn)痛時的升高，并有輕微降壓作用第四十六頁，共55頁。在椎管內(nèi)麻醉下的外倒轉(zhuǎn)術(shù)第四十七頁，共55頁。新生兒復(fù)蘇新生兒窒息：通常是臍帶血流中斷或灌注不足的結(jié)果進(jìn)行性缺氧,高碳酸血癥,胎兒酸中毒新生兒心血管虛脫的主要原因根據(jù)2004年中國疾控中心健康管理報道,每年將近73,000個新生兒死亡由于產(chǎn)時缺氧，約占總過全部新生兒死亡的20%。第四十八頁，共55頁。新生兒氧中毒早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變支氣管肺發(fā)育不良兒童期癌癥?Spector等分析了