膽道疾病病人的護理

膽道疾病病人的護理

工作任務十二.教學目標

知識目標◆

掌握膽石癥和膽道感染病人的護理要點◆

熟悉急性膽囊炎、膽道結石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查◆

了解膽石癥的概念、病因，膽道結石與炎癥的關系.教學目標

能力目標◆能配合醫(yī)生完成各項相關檢查，如膽道造影◆能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理◆能獨立完成“T”形引流管的護理◆能指導病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進行溝通.

概述：

常見病，自然人群發(fā)病率5.6％

近年發(fā)病率明顯增高

女性患病較男性高一倍

膽囊結石發(fā)病率>膽管結石

膽固醇結石>膽色素結石

膽石病與膽道感染常同時發(fā)生，

互為因果

一、膽石病及膽道感染病人的護理.1，膽道感染2．膽管異物3．膽道梗阻4.代謝異常

膽石形成原因.【結石的類型】膽固醇結石膽色素結石混合性結石.2．膽色素結石

占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長條狀，質軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結石剖面呈層狀，可有或無核心X線檢查常不顯影

結石的類型及分布.1．膽固醇結石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點：色灰黃，表面光滑，質硬，大小不一，可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影結石的類型及分布.3．混合性結石占所有膽石的比例：6±%（其中60%發(fā)生在膽囊）

組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀

含鈣較多，X線檢查可顯影結石的類型及分布.病因

膽汁淤積、膽道結石、膽道感染互為因果互為因果.(一）膽囊結石、膽囊炎

急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：白膽汁

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。膽囊與周圍無粘連。可吸收痊愈。膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死.（二）膽管結石、膽管炎肝外膽管結石：多見于膽總管下端膽管梗阻：多不完全繼發(fā)性感染：化膿性，甚至膽道大出血肝細胞損害：肝細胞壞死、膽源性胰腺炎膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝內膽管結石：多見于肝左葉，常合并肝外膽管結石肝內膽管狹窄或擴張、膽管炎肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變

.（三)急性梗阻性化膿性膽管炎膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發(fā)感染后，膽管腔內充滿膿性膽汁，膽道內壓力增高，膽道內細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎.1.膽囊結石、急性膽囊炎

二者常并存，多見于成年女性

單純性結石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作

（2）惡心、嘔吐，

（3）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀

（4）黃疸可有輕度黃疸

臨床表現(xiàn)

.體征：

—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結石2.實驗室檢查血常規(guī)：

WBC↑、中性粒細胞↑生化檢查：血清轉氨酶↑、膽紅素↑

檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。.3.肝外膽管結石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀

Charcot（夏柯）三聯(lián)癥

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸

臨床表現(xiàn)

.（1）腹痛劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱

弛張熱，體溫可高達39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。臨床表現(xiàn)

.4.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內、外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎

病人常有膽道疾病史或膽道手術史

癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛

—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現(xiàn)

—中樞神經抑制：短期內出現(xiàn)

煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五聯(lián)征臨床表現(xiàn)

charcot三聯(lián)征.

急性發(fā)作期宜先采用非手術療法，病情嚴重或

非手術療法無效應及時手術，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流

（一）非手術療法：

1．禁食、胃腸減壓，補液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定

治療原則.LC手術程序..（一）一般護理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）

3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫鈉

5.皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部

6.心理護理護理措施

.（三）術后護理：除一般護理常規(guī)外

臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床

飲食：按術后常規(guī)，低脂飲食1一個月

1．病情觀察

（1）注意有無出血及感染性休克征象

（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：

注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象

（3）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質飲食

過渡至低脂正常飲食；

（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化

護理措施

.2.T型引流管的護理：

目的：引流膽汁及殘余結石、支撐膽道、

經T管造影等。

護理：妥善固定

保持引流通暢

保持引流系統(tǒng)無菌

觀察/記錄膽汁引流量和性狀

保護引流管口周圍皮膚

拔管的護理

護理措施

.1.保持通暢，妥善固定防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。

T管引流護理

.2.保持T管有效引流

①定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及更換引流袋。②引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中線；下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，可口服膽鹽。

T管引流護理

.④術后5—7天內禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。若阻塞，用細硅膠管插入T管內行負壓吸引。（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發(fā)腹腔或脂下感染）2.保持T管有效引流

T管引流護理

.①觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量

T管引流護理

膽汁顏色異常應如何觀察？草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替紅色：膽道內有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內感染嚴重及泥沙樣殘余結石色及性狀.膽汁的量太多或太少應如何觀察？多：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少量②術后24小時內引流量約300～500m1，色清亮，呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量.4.預防感染嚴格無菌操作，定時沖洗引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒

T管引流護理

.5.拔管護理

①T型管術后放置時間：10～14天。②體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至200～300m1／d左右，無結石殘留可考慮拔管③拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時，觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)；如無，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀

T管引流護理

.④閉管期間,病人無不適，先行T型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無癥狀可拔管。拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑤拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布，

1～2日后自行封閉。⑥如造影發(fā)現(xiàn)結石殘留，則需保留T型管6周以上待纖維竇道形成堅固后，再拔除T管。經竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術療法不成功，癥狀反復發(fā)作或加重，則需手術治療。

T管引流護理

6.拔管護理

.3.并發(fā)癥的觀察及預防：

（1）出血

（2）膽漏

觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴重腹痛，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。

（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）

護理措施

.膽道蛔蟲病病人的護理青少年、兒童多見臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛疼痛可緩解輔助檢查：B超首選，可顯示蟲體非手術：解痙、利膽驅蛔、抗感染手術：膽總管探查取蟲及T管引流.課后作業(yè)1.“T”型引流管放置的目的？2.簡述“T”管的護理，膽道術后拔除T管的指征是什么？3.請說明膽絞痛的臨床特點？4.名詞解釋：夏柯氏三聯(lián)癥、Murphy征、雷諾五聯(lián)癥.習題1.膽汁的排放方式為A持續(xù)性B定時C間斷性D夜間E空腹2、B超檢查膽囊時應常規(guī)禁食A3hB4hC6hD8hE12h3.急性膽囊炎引起的腹痛常發(fā)生于A睡眠時B劇烈運動時C空腹時D油膩餐后E緊張工作時.