麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日重癥患者呈增加趨勢(shì)麻醉無禁忌？第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日醫(yī)患關(guān)系第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日Towardsriskreductioninnon-cardiacsurgeryTheLancetVol378October15,2011第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日keyfactorsAdvancedageco-morbiddiseasemajorandurgentsurgery

arethekeyfactorsassociatedwithincreasedrisk.第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床上的具體問題？？？臨界冠心病/瓣膜病/先心病等患者行擇期手術(shù)?病例:二尖瓣中度狹窄(1.2cm2)+中度肺高壓+左房大量血栓+快速房顫？主動(dòng)脈瓣/二尖瓣/三尖瓣大量反流冠脈CT顯示三支病變,有時(shí)合并左主干狹窄

………………第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日做好術(shù)前評(píng)估及溝通工作尤為重要與家屬與外科醫(yī)生及ICU醫(yī)生的協(xié)調(diào)多科室的協(xié)作（安貞醫(yī)院特色）

第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日麻醉前患者心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)的總評(píng)價(jià)方法ACC/AHA非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程冠心病/先心病/瓣膜病/心律失常/高血壓第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日一麻醉前患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-總評(píng)價(jià)

AmericanSocietyofAnesthesia(ASA)——1961.NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification(常用）——1928AmericanCollegeofCardiologyandtheAmericanHeartAssociation(ACC/AHA）——1996，updatedin2001andagainin2007and2009第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日麻醉前患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Dukeactivitystatusindex（DASI）——1989

（AHAExerciseStandards）——體能EuroSCORE（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)——1999第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

ASA病情分級(jí)與手術(shù)麻醉死亡率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)麻醉死亡率（％）

I正常健康0.1Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾病0.4Ⅲ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，1.82

尚未完全喪失工作能力

Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，7.8-23

且經(jīng)常面臨生命威脅

Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24h的

瀕死病人第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification:第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日NewYorkHeartAssociation(NYHA)ClassificationNYHA心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級(jí)EFCI[L/(min.m2)]Ⅰ＞0.55)＞2.5Ⅱ0.5～0.4約2.5Ⅲ0.3約2.0Ⅳ0.2約1.5第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日NYHA功能分級(jí)和美國心臟病協(xié)會(huì)

目標(biāo)評(píng)估AHA對(duì)NYHA心功能分級(jí)的補(bǔ)充(根據(jù)ECG，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，X-ray，心超，放射學(xué)顯像等客觀檢查結(jié)果進(jìn)行第二類分級(jí))

A級(jí)：無心血管病的客觀證據(jù)

B級(jí)：有輕度心血管病的客觀證據(jù)

C級(jí)：有中度心血管病的客觀證據(jù)

D級(jí)：有重度心血管病的客觀證據(jù)第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日NYHA功能分級(jí)和美國心臟病協(xié)會(huì)目標(biāo)評(píng)估第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日杜克活動(dòng)度狀態(tài)指數(shù)和代謝當(dāng)量-體能心功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（Metabolic

Equivalent,METS）來衡量詢問病人的日常活動(dòng)能力優(yōu)良（7METS以上）中等（4-7METS）差（4METS以下）體能是麻醉前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可靠依據(jù),低體能預(yù)示著較差的手術(shù)預(yù)后第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日MET-代謝當(dāng)量70kg40歲男性

(安靜狀態(tài))1MET代表3.5ml/kg/min耗氧量第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日EuropeanSCORE

(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)

EuroSCORE（心臟內(nèi)外科醫(yī)師和流行病學(xué)專家）

68個(gè)術(shù)前危險(xiǎn)因素

29個(gè)手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素

8個(gè)歐洲國家-132個(gè)外科中心-20014例心血管手術(shù)

97個(gè)危險(xiǎn)因素——篩選出和死亡率相關(guān)17個(gè)高危因素NashefSAM,RoquesF,MichelP,etal.Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation(EuroSCORE).EurJCardiothoracSurg1999;16:9–13.第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日EuropeanSCORE

病人相關(guān)因素:

年齡≥60歲(1分/5年)

女性(1分)

慢性肺疾患(1分)

心外動(dòng)脈系統(tǒng)疾病(2分)

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(2分)

既往心臟手術(shù)史(3分)

血漿肌酐濃度200mol/l(2分)

活動(dòng)性心內(nèi)膜炎(3分)

術(shù)前危急狀態(tài)(3分)

第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日EuropeanSCORE2.心臟相關(guān)因素:

需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛(3分),

左室功能不全(LVEF30~50%)(1分)SPAP>60mmHg(2分);

LVEF<30%（3分）第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日EuropeanSCORE3.手術(shù)相關(guān)因素:

急診手術(shù)(2分),

CABG合并其他心臟手術(shù)(2分),

胸主動(dòng)脈手術(shù)(3分),

心梗后室間隔穿孔(4分).

————提示行非心臟手術(shù)的危急情況第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日二ACC/AHAguidelineEagleKA,BergerPB,CalkinsHetal.ACC/AHAguideline.Circulation2002;105(10):1257–1267.Updatein2007and2009第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

非心臟手術(shù)病人術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估臨床心臟風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)危險(xiǎn)分層患者活動(dòng)能量需求(METs)即體能第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日心臟病患者非心臟外科風(fēng)險(xiǎn)分類風(fēng)險(xiǎn)分層（圍術(shù)期心臟病風(fēng)險(xiǎn)）手術(shù)類型高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)大于5%）主動(dòng)脈和其它主要血管手術(shù)，胸外科開胸手術(shù)，伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)1%-5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頭頸部手術(shù)，胸、腹腔手術(shù)，大關(guān)節(jié)置換術(shù)，前列腺手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)低于1%）內(nèi)腔鏡手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，乳腺手術(shù)，體表手術(shù)第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日

高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征急性（<1周）穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史或近期（<1月）心肌梗死超過一個(gè)月的心肌梗死左束枝傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭

糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）非特異性的S-T段改變充血性心力衰竭病史慢性腎功能不全有CAD傾向者有臨床意義的心律失常（血肌酐>200mol/L）嚴(yán)重瓣膜疾病增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險(xiǎn)因素分級(jí)

ACC/AHAguideline第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估

臨床特征分級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)程度高危中危功能評(píng)價(jià)低危功能評(píng)價(jià)差好差好高危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)中危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)低危取消延緩手術(shù)可能檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日高風(fēng)險(xiǎn)因素為心臟疾病活動(dòng)期

————心臟疾病活動(dòng)期（2009年）心臟疾病心臟疾病的解釋不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈綜合征急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛失代償心力衰竭

心功能Ⅳ級(jí)，心功能惡化，心力衰竭初發(fā)嚴(yán)重心律失常重度房室傳導(dǎo)阻滯（莫式Ⅱ度或Ⅲ度AVB）及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房顫、心室率超過100次/分）嚴(yán)重瓣膜疾病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（平均壓大于40mmHg,主動(dòng)脈瓣口面積小于1.0cm2,有明顯的癥狀），有癥狀的二尖瓣狹窄合并中-重度肺高壓，快速房顫、心房大量血栓第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日注意：心臟疾病活動(dòng)期顯示了較為嚴(yán)重的四種心臟狀況，此時(shí)擇期非心臟手術(shù)應(yīng)推遲，除非發(fā)生如動(dòng)脈瘤破裂、急腹癥等威脅生命的情況心臟疾病活動(dòng)期應(yīng)先處理心臟問題，然后再擇期行非心臟手術(shù)。第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日實(shí)際工作中——HOW？第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日當(dāng)我們遇到問題時(shí)男性，70歲，可疑冠心病史診斷為肺癌，行肺葉切除術(shù)全麻下手術(shù)，經(jīng)過順利，術(shù)中無任何異常術(shù)畢處理用新斯的明＋阿托品拮抗約5分鐘出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，約40bpm，血壓正常常規(guī)處理無效，立即異丙腎上腺素40、40、80g室顫，立即CPR第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療經(jīng)過復(fù)蘇成功，血壓較低用多巴胺、去甲腎上腺素等維持，心電圖正常6小時(shí)后出現(xiàn)前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心內(nèi)科行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠脈堵塞，遂行PTCA+stent病人終于得救，痊愈出院疑問：是心肌梗死導(dǎo)致病人心跳停止的嗎？第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日

占院內(nèi)死亡的15%～30%無冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后﹤3月手術(shù)再梗率為20%～35%3～6個(gè)月后手術(shù)再梗率為10%～16%6個(gè)月后手術(shù)再梗率降至3%～5%心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因!!第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日對(duì)可疑冠心病患者ECG監(jiān)測(cè)下運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估----？？風(fēng)險(xiǎn)水平缺血反應(yīng)分級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)輕度體力活動(dòng)（小于4METs）、或心律低于100bpm或年齡預(yù)測(cè)值的70%即誘發(fā)心肌缺血；ST段水平或下斜壓低大于0.1mV/無梗死導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1mV5個(gè)或超過5個(gè)導(dǎo)聯(lián)不正常

/運(yùn)動(dòng)后持續(xù)或超過3min心肌缺血反應(yīng)典型的心絞痛/運(yùn)動(dòng)誘發(fā)收縮壓降低超過10mmHg中風(fēng)險(xiǎn)中等程度運(yùn)動(dòng)（4-6METs）或心律100-130bpm或達(dá)到年齡預(yù)測(cè)值的70%-85%誘發(fā)心肌缺血/ST段水平或下斜壓低大于0.1mV運(yùn)動(dòng)后持續(xù)缺血反應(yīng)1-3min/3-4個(gè)導(dǎo)聯(lián)異常低風(fēng)險(xiǎn)無缺血反應(yīng)或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（大于7METs或心律大于130bpm或大于年齡預(yù)測(cè)值的85%）才誘發(fā)心臟缺血反應(yīng)ST段水平或下斜壓低大于0.1mV/1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)異常第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日術(shù)前冠脈造影的Ⅰ類適應(yīng)證

無創(chuàng)心臟檢查有中危、高危結(jié)果;充分治療措施無反應(yīng)的心絞痛;大部分不穩(wěn)定心絞痛患者;計(jì)劃行高危險(xiǎn)性的外科手術(shù)的高?；颊?，沒有診斷性結(jié)論第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日非心臟手術(shù)前冠狀動(dòng)脈重建術(shù)的推薦

ClassⅠ（1）穩(wěn)定型心絞痛，左主干顯著狹窄（證據(jù)水平A）（2）穩(wěn)定型心絞痛3支病變，尤EF<50%（證據(jù)水平A）（3）穩(wěn)定型心絞痛，2支病變，前降支近端顯著狹窄，EF小于50%或無創(chuàng)試驗(yàn)誘發(fā)缺血（證據(jù)水平A）（4）高危不穩(wěn)定型心絞痛或ST-T抬高的心梗（證據(jù)水平A）（5）急性ST-T抬高的心梗（證據(jù)水平A）第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日ClassI

利益>>>風(fēng)險(xiǎn)

進(jìn)行手術(shù)/給予治療治療應(yīng)該?。⊿HOULD）ClassIIa

利益>>風(fēng)險(xiǎn)

Additionalstudieswithfocusedobjectivesneeded進(jìn)行手術(shù)/給予治療治療合理！

（ITISREASONABLE）ClassIIb

利益≥風(fēng)險(xiǎn)

Additionalstudieswithbroadobjectivesneeded;Additionalregistrydatawouldbehelpful

進(jìn)行手術(shù)/給予治療治療可以考慮！（MAYBECONSIDERED）ClassIII

利益

<風(fēng)險(xiǎn)

Noadditionalstudiesneeded手術(shù)或治療不應(yīng)該進(jìn)行沒有好處或有害?。⊿INCEITISNOTHELPFULANDMAYBEHARMFUL）shouldisrecommendedisindicatedisuseful/effective/beneficialisreasonablecanbeuseful/effective/beneficialisprobablyrecommendedorindicatedmay/mightbeconsideredmay/mightbereasonableusefulness/effectivenessisunknown/unclear/uncertainornotwellestablishedisnotrecommendedisnotindicatedshouldnotisnotuseful/effective/beneficialmaybeharmfulApplyingClassificationofRecommendationsandLevelofEvidence第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者？-----術(shù)前冠脈再通并不能使患者獲益高危非心臟手術(shù)？-------冠脈多支病變和嚴(yán)重心絞痛患者

進(jìn)行前先重建冠脈血管是有益的左主干病變被認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)，左主干病變患者更多考慮選擇CABG第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日PTCA？支架時(shí)間？擇期非心臟手術(shù)可在冠脈裸支架放置4-6周后進(jìn)行無證據(jù)支持在無心肌缺血癥狀或穩(wěn)定型心絞痛的患者采用預(yù)防性支架治療（增加30天內(nèi)死亡率）藥物涂層支架如瑞帕霉素涂層支架至少3個(gè)月紫杉醇涂層支架至少6個(gè)月沒有高風(fēng)險(xiǎn)出血的患者12個(gè)月（2002）2007年指南推薦藥物涂層支架放置后雙重抗血小板治療12個(gè)月第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日指南推薦術(shù)前PCI患者行非心臟手術(shù)的管理流程第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日麻醉中再發(fā)心梗的危險(xiǎn)因素心梗與手術(shù)間隔時(shí)間心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常年齡：大于70歲冠心病患者其圍術(shù)期病死率比非冠心病患者高10倍手術(shù)時(shí)間和部位：超過6小時(shí)手術(shù)\胸內(nèi)手術(shù)\大血管手術(shù)\上腹部手術(shù)\急診手術(shù)再梗率顯著增加術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日ACC/AHA2007年ACC/AHA補(bǔ)充方案認(rèn)為:心梗后擇期手術(shù)盡可能延至梗死后3-6月進(jìn)行,1個(gè)月？急診手術(shù)，如病情危及生命，當(dāng)盡早手術(shù)(全面血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè))惡性腫瘤評(píng)估可以切除的病人，如屬于低危程度，可考慮在梗死后4～6周手術(shù)；如屬高危程度病人，則需先施行檢查CABG后與手術(shù)的間隔時(shí)間（30天）？CABG同期不增加死亡率？

第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日但現(xiàn)實(shí)情況是：患者病情與心臟問題沖突

急診腫瘤大血管病變（瘤體可能破裂）

剖腹產(chǎn)（心衰）.........

第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日先天性心臟病提示高危因素包括：

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓紫紺型心臟病流出道狹窄者第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日瓣膜病——二尖瓣對(duì)于輕、中度二尖瓣狹窄，圍術(shù)期僅需控制心律，延長(zhǎng)舒張期充盈時(shí)間，避免肺水腫嚴(yán)重二尖瓣狹窄行高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的患者可考慮先行二尖瓣球囊擴(kuò)張或手術(shù)治療，尤其合并肺動(dòng)脈高壓患者二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)量化返流程度，適當(dāng)降低后負(fù)荷、保持心律，避免后負(fù)荷增加、心動(dòng)過緩使返流量增加腔鏡手術(shù)注意第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日瓣膜病——主動(dòng)脈瓣AS對(duì)非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大—自然猝死10%如AS已有癥狀，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延期或取消。即便無癥狀，如一年內(nèi)未作瓣膜及心功能評(píng)估應(yīng)先檢查對(duì)術(shù)前無法或拒絕行瓣膜手術(shù)的患者，一旦心臟驟停較難復(fù)蘇-------應(yīng)慎重??！必要時(shí)可考慮球囊擴(kuò)張AS患者往往同時(shí)伴有CAD（大于50%），行非心臟手術(shù)圍術(shù)期死亡率和致命性心梗的發(fā)生率明顯增高第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日瓣膜病——主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣口面積<0．7cm2或平均壓差>50mmHg的患者常發(fā)生不良后果明顯增加；平均跨瓣壓差<50mmHg并且體能狀態(tài)較好時(shí)(2級(jí))，患者一般能耐受低中度危險(xiǎn)操作，行高危手術(shù)操作時(shí)并發(fā)癥增多引起腹壓增加的手術(shù)操作(如腹腔鏡)或者急劇血壓升高(如血管手術(shù)時(shí)鉗閉操作)是圍術(shù)期心臟事件的高危因素第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

心律失常

有高危臨床特征的病人，如頻發(fā)室早、室性或室上性心動(dòng)過速以及嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次/分)，未糾正前不宜手術(shù)對(duì)房室傳導(dǎo)延遲、左和／或右束支傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯不合并I度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，如果不伴有暈厥，可在有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)下實(shí)施麻醉已置永久性起搏器患者，術(shù)前請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生檢測(cè)起搏器功能，根據(jù)手術(shù)大小調(diào)節(jié)起搏器的心律、起搏模式第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

術(shù)前注意臨時(shí)起搏器安置指征嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；房顫伴長(zhǎng)間歇R-R間期>2s；快慢綜合征/慢快綜合征未植入永久起搏器者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)致心動(dòng)過緩者，有暈厥發(fā)作史。完全性左束支阻滯合并I度房室傳導(dǎo)阻滯；II度II型(莫氏II型)；擴(kuò)心病、傳導(dǎo)束硬化癥并伴有Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、完全左后分支阻滯三者之一時(shí)，在行大手術(shù)時(shí)可先行臨時(shí)起搏器安置術(shù)以保證手術(shù)安全。特發(fā)性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征：對(duì)于口服-受體阻滯劑后心動(dòng)過緩誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或因心動(dòng)過緩無法耐受治療者。第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日安裝起搏器后使用電凝？