缺血性腦血管病

缺血性腦血管病第一頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日

本教材依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)將我國(guó)腦血管病分為11類，把缺血性腦血管病這個(gè)題目歸在哪個(gè)章節(jié)都欠妥，由于授課時(shí)間所限，現(xiàn)只能重點(diǎn)介紹幾種病，特予以說(shuō)明。

第二頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日

缺血性腦血管病

一、缺血性腦血管病

主要包括transientischemicattackTIA和腦梗死。

1、TIA包括頸動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）TIA和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）TIA。

2、腦梗死包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞和腔隙性梗死。

第三頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日二、腦血管病的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素存在時(shí)，腦卒中發(fā)生幾率顯著增加，但不是絕對(duì)的，對(duì)某個(gè)體來(lái)說(shuō)，危險(xiǎn)因素存在并不一定發(fā)生腦卒中，缺乏已知危險(xiǎn)因素也不能確定不發(fā)生卒中。危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)的和不可干預(yù)的兩類：

第四頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⒈可干預(yù)的：

高血壓（最重要的危險(xiǎn)因素）、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、TIA、腦卒中病史、肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等。

⒉不可干預(yù)的：

高齡、性別、種族、遺傳因素等。

第五頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日三、腦卒中分為出血性和缺血性其中缺血性腦卒中又分為：

1.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損，缺血癥狀體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)。

2.完全型缺血性腦卒中，起病6小時(shí)內(nèi)癥狀即達(dá)到高峰。

3.進(jìn)展型缺血性卒中，神經(jīng)癥狀在起病后6小時(shí)至2周仍逐漸加重。第六頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日短暫性腦缺血發(fā)作

（transientischemicattackTIA）

是指腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足而引起的短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙，即尚未發(fā)生腦梗死的一過(guò)性腦缺血。癥狀和體征一般持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，未治療的TIA約三分之一最終發(fā)生腦梗死。

第七頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日病因和病機(jī)

1.微栓塞：顱外動(dòng)脈粥樣硬化斑快脫落或其他微栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈阻塞血管出現(xiàn)癥狀，當(dāng)栓子自溶或側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，腦血流恢復(fù),癥狀消失。

2.腦血管狹窄、受壓痙攣：顱內(nèi)外動(dòng)脈因粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，或頸椎病或受各種刺激,血管痙攣出現(xiàn)癥狀。

第八頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日3.血流動(dòng)力學(xué)：血壓降低、血管自身調(diào)節(jié)能力差，腦血流量減少,出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀，血壓回升后可恢復(fù)。

4.血液成分：紅細(xì)胞增多癥，血小板增多，白血病時(shí)，血中有形成分阻塞微血管出現(xiàn)癥狀。第九頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

多50歲后發(fā)病，常有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、頸椎骨質(zhì)增生病史，突然起病，持續(xù)時(shí)間短暫，可數(shù)秒或數(shù)分鐘，癥狀發(fā)展至高峰多在2分鐘內(nèi)，一般不超過(guò)20分鐘，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的神經(jīng)癥狀和體征基本相同，不留神經(jīng)功能缺損體征。

第十頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：

可發(fā)生短暫性偏癱或單癱，或偏身麻木，同向偏盲，單眼一過(guò)性失明。發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，可失語(yǔ)。可單個(gè)癥狀或多個(gè)組合癥狀出現(xiàn)。

第十一頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日2．椎基底系統(tǒng)TIA：

常眩暈、惡心嘔吐、一般無(wú)耳鳴、復(fù)視、平衡失調(diào)、吞咽困難、交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血可發(fā)生猝倒發(fā)作（dropattack）突然四肢無(wú)力跌倒，極短時(shí)間內(nèi)自行站立，覺(jué)察不到意識(shí)障礙，是該系統(tǒng)的特殊表現(xiàn)。少數(shù)人出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙，清醒后無(wú)任何癥狀。

第十二頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查

1.CTMRI均陰性MRA可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄征象，發(fā)作時(shí)MRI彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像，可發(fā)現(xiàn)腦局部缺血。

2.B超多普勒可發(fā)現(xiàn)頸部大動(dòng)脈狹窄，心臟B超可查到心源性栓子，TCD腦血流速度改變。

第十三頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日3.SPECT和PET檢查：TIA發(fā)作時(shí)腦局部血流量減少，腦代謝率降低。

4.頸X線，CT可發(fā)現(xiàn)頸椎骨質(zhì)增生，椎間隙狹窄。

5.DSA為有創(chuàng)檢查，可顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的部位、程度。第十四頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日診斷

1.主要靠病史。

2.CTMRI陰性。

3.眼底血管發(fā)現(xiàn)微栓子，則強(qiáng)力支持系由微栓子引起的TIA，應(yīng)及時(shí)治療。

第十五頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

1.部分性癲癇：癲癇病史，CTMRI可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦損害，腦電圖異常。

2.內(nèi)耳眩暈：發(fā)病年齡輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多超過(guò)24小時(shí)，常伴有耳鳴、眼震、聽(tīng)力減退。

3.顱內(nèi)占位病變：小灶腦出血，腦腫瘤，偶有表現(xiàn)TIA，借助影像檢查予以鑒別。

第十六頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日治療

反復(fù)TIA可認(rèn)為是腦梗死先兆，需緊急治療。

㈠藥物

1.抗凝：適應(yīng)癥①短期內(nèi)頻繁發(fā)作，癥狀逐漸加重，②頸動(dòng)脈有動(dòng)脈硬化斑塊，心內(nèi)附壁血栓。禁忌癥①消化性潰瘍，有出血傾向者，②嚴(yán)重高血壓和肝腎疾病患者，藥物用肝素。

第十七頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日2.抗血小板聚集：應(yīng)用阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等。

3.擴(kuò)血管藥：罌粟堿等。

4.鈣離子拮抗劑：尼莫地平等。

5.中藥：腦安等。

6.手術(shù)治療：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄超過(guò)75%，反復(fù)TIA可以血管內(nèi)介入治療，置入支架，擴(kuò)張血管。也可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)。

7.病因治療，治療心臟病，調(diào)整血壓，糾正血液成分。第十八頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后

預(yù)后三分之一的病人患腦梗死,三分之一反復(fù)發(fā)作，三分之一者可自行緩解。

第十九頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈血栓性腦梗死

病因：

主要是腦動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓、糖尿病、高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。少見(jiàn)的病因有鉤端螺旋體、結(jié)核、梅毒等感染所致的腦動(dòng)脈炎。結(jié)締組織病、先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血高凝狀態(tài)等。另外各種引起血流緩慢，血壓降低的原因均可成為腦血栓的誘因。第二十頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制：

動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈內(nèi)膜炎等引起血管內(nèi)皮損傷后，血小板黏附于局部，釋放血栓素A2，5-羥色胺，血小板活化因子等，使白細(xì)胞和更多的血小板粘附、聚集，形成白色血栓，成為血小板和纖維蛋白粘附的核心，破裂脫落后成為栓子，阻塞血管。血小板被激活后在損傷血管的組織因子及血小板因子作用下，纖維蛋白原變成纖維蛋白與紅細(xì)胞一起形成牢固的血栓，導(dǎo)致血管狹窄或阻塞血管。

第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日由于腦血流障礙導(dǎo)致腦梗死，并發(fā)生以下幾點(diǎn)引起神經(jīng)細(xì)胞死亡，其機(jī)制：

1.腦血流障礙：當(dāng)腦血流量降至20ml（100g腦組織·min）時(shí)，腦電活動(dòng)停止，稱電衰竭閾值。當(dāng)腦血流量降至10ml（100g腦組織·min）時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭，稱膜衰竭閾值。腦血流完全阻斷5—10分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆損害。

第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日2.半暗帶：梗死灶中心外圍存在的缺血性邊緣區(qū)，神經(jīng)細(xì)胞功能降低，如果此時(shí)血流立即恢復(fù)，則神經(jīng)細(xì)胞功能可恢復(fù)正常，時(shí)限界定在3小時(shí)內(nèi)最佳，欠之則成為梗塞灶的擴(kuò)大部分。第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日3.腦血流恢復(fù)正常灌注，可以挽救神經(jīng)細(xì)胞，但也可以加重腦損害，是由于閉塞遠(yuǎn)端的血管壁缺血，通透性增加，血管重新供血后血液可以從缺血的管壁滲出，加重腦水腫，或成為出血性梗塞。

第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日4.腦缺血神經(jīng)細(xì)胞死亡，其機(jī)制很復(fù)雜但可與以下因素有關(guān)：①能量代謝障礙、酸中毒②興奮性氨基酸的毒性作用③鈣超載④磷脂膜降解和脂類介質(zhì)的毒性作用⑤自由基損傷⑥氧化氮的毒性⑦腦水腫⑧神經(jīng)生長(zhǎng)因子，熱休克蛋白等基因的表述⑨細(xì)胞凋亡等。第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日病理

在腦梗塞后24小時(shí)內(nèi)相應(yīng)的供血區(qū)的腦組織輕度腫脹，24小時(shí)后變軟，灰白質(zhì)界限不清，光鏡下見(jiàn)小血管充血，微血栓形成，星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，神經(jīng)細(xì)胞核固縮，核膜不清。

第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日48小時(shí)后，梗塞區(qū)變軟，光鏡下神經(jīng)細(xì)胞大片消失，病灶周邊水腫，并有點(diǎn)狀出血，1-2周梗塞區(qū)液化，3-4周后小病灶形成膠質(zhì)癍痕，大病灶形成中風(fēng)囊，少數(shù)有出血性梗塞。

在梗塞后數(shù)小時(shí)發(fā)生腦水腫，2-4天達(dá)到高峰，持續(xù)1-2周。重者可引起腦疝，危及生命。第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1.多見(jiàn)于有高血壓、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病史的老年人。

2.常在安靜或睡眠中起病。

3.頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀出現(xiàn)少。

第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日4.起病即昏迷多為腦干梗死。

5.大腦半球大片梗塞，多伴意識(shí)障礙，且漸加重，直到形成腦疝致死。

6.多有明確的癥狀和體征，數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)加重。

第三十頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日依據(jù)解剖部位不同可分為兩大類

㈠頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）梗死

㈡椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死

第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日㈠頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）梗死

1.頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：表現(xiàn)有對(duì)側(cè)癱瘓、同向偏盲、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、失認(rèn)、一過(guò)性單眼盲等。

第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日2.大腦中動(dòng)脈血栓形成：

①皮層支閉塞：中樞性偏癱，偏身感覺(jué)障礙，頭面部、上肢較重，向?qū)?cè)凝視麻痹，空間忽視，伏勢(shì)半球，可有失語(yǔ)。

②中央支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙。

③大腦中動(dòng)脈起始段閉塞：皮層支和中央支閉塞的癥狀同時(shí)存在。且腦水腫較廣泛，重者可有高顱壓，腦疝。第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日

3.大腦前動(dòng)脈血栓形成

對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙，下肢重于上肢，一般無(wú)面癱，旁中央小葉受累，可大小便失禁。兩側(cè)大腦內(nèi)側(cè)面梗死則出現(xiàn)精神癥狀，雙下肢癱，尿失禁，強(qiáng)握反射。

第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日㈡椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死

⒈椎基底動(dòng)脈血栓形成，主要表現(xiàn)在腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳頂枕交界處受損的癥狀。

⑴基底動(dòng)脈主干閉塞：橋腦梗塞、突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、面部及四肢癱、去腦強(qiáng)直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱、甚至呼吸及循環(huán)衰竭，死亡。

第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⑵椎-基底動(dòng)脈不同部位梗塞出現(xiàn)：

①大腦腳綜合癥：中腦的穿通支閉塞，患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)錐體束受損。

②中腦頂蓋綜合癥：四疊體動(dòng)脈閉塞、眼球垂直運(yùn)動(dòng)麻痹。

第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日③中腦被蓋綜合癥：基底動(dòng)脈的腳間支閉塞，出現(xiàn)患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)。

④橋腦外側(cè)綜合癥：橋腦的旁中央支閉塞，外展神經(jīng)和周圍性面癱，對(duì)側(cè)錐體束征。

⑤腦橋內(nèi)側(cè)綜合癥：橋腦的旁中央動(dòng)脈閉塞，病側(cè)凝視麻痹，周圍性面癱，對(duì)側(cè)錐體束受損.第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⑥閉鎖綜合癥：橋腦基底部雙側(cè)梗塞，意識(shí)清楚，但四肢癱，雙面癱，不能張口說(shuō)話，吞咽不能，僅保存睜閉眼和眼球垂直運(yùn)動(dòng)功能來(lái)表達(dá)自己的意愿。

⑦基底動(dòng)脈尖綜合癥：基底動(dòng)脈頂端、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈閉塞引起，出現(xiàn)視覺(jué)障礙，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，意識(shí)障礙，行為異常，意向性震顫，小腦性共濟(jì)失調(diào)，偏側(cè)投擲及異常運(yùn)動(dòng)，肢癱、錐體束征。

第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⑧延髓背外側(cè)綜合癥：一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞占75%，小腦后下動(dòng)脈閉塞占10%，基底動(dòng)脈占15%，突發(fā)眩暈，惡心嘔吐，眼球震顫，吞咽困難，聲音嘶啞，軟腭上提不能，咽反射消失，患側(cè)面部及對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)障礙，患側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)和Horner征。

第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日2、大腦后動(dòng)脈血栓：

⑴皮層支閉塞：枕葉視皮質(zhì)梗塞，對(duì)側(cè)偏盲，中心視野保存，識(shí)別物體、圖片、圖形、顏色、符號(hào)能力喪失。

⑵中央支閉塞：丘腦梗塞，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退，感覺(jué)異常，丘腦痛，錐體外系癥狀。

第四十頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日3.小腦梗塞：小腦動(dòng)脈閉塞，可伴腦干損害，偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低，平衡障礙，站立不穩(wěn)，眼球震顫，眩暈嘔吐，繼發(fā)腦水腫后，顱內(nèi)壓增高，可頭痛，意識(shí)障礙。

第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查

1.血常規(guī)生化：

紅細(xì)胞，血小板，血糖，血脂增高。

2.CT：

24小時(shí)后，梗塞區(qū)為邊界不清的低密度灶，2周后成為等密度灶，5周后梗死灶呈持久性的邊緣清楚的低密度灶。

第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日3.MRI：彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像可發(fā)現(xiàn)20-30min的缺血灶，對(duì)溶栓治療有指導(dǎo)價(jià)值。6-12小時(shí)后T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。

4.血管造影：MRACTADSA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄，閉塞，硬化，Moyamorya病、動(dòng)、靜脈畸形。

5.B超多普勒斷層掃描：發(fā)現(xiàn)頸部大動(dòng)脈狹窄或閉塞，TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄閉塞，并可了解血流情況。

第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日6.腰穿：

顱壓不高時(shí)可腰穿，梗塞灶小，腦脊液正常，大灶梗塞腦脊液壓力高，細(xì)胞蛋白高，出血性梗塞腦脊液可出現(xiàn)紅細(xì)胞。

第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日診斷：依據(jù)上述癥狀，CT、MRI即可診斷。鑒別診斷

1.腦出血：多發(fā)病急，迅速出現(xiàn)神經(jīng)系定位體征，CT出現(xiàn)高密度灶。

2.顱內(nèi)占位病變：腫瘤（進(jìn)展較慢），膿腫（伴感染），慢性硬膜下血腫（外傷史），CT、MRI有助鑒別。第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日治療

㈠急性期

1、一般療法：監(jiān)測(cè)T、P、R、BP血?dú)夥治?，血糖及心臟情況。

⑴維持呼吸功能，監(jiān)測(cè)PaO2PaCo2吸氧、開(kāi)放氣道、輔助呼吸，抗菌素防治感染。

第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⑵調(diào)整血壓，血壓在200/120mmHg以下，不急于給降壓藥，若超過(guò)此值或可能損害心功能時(shí)，則應(yīng)慎用降壓藥，如硝酸甘油,一旦血壓下降，即減緩滴速。血壓應(yīng)維持在185/105mmHg左右為宜，不宜用硝苯吡啶和利血平。

⑶控制血糖：高血糖將加重腦梗死，因此不輸高糖液?？崭寡歉哂?.0mmol/L時(shí)，補(bǔ)液中加胰島素。第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⑷控制體溫：亞低溫對(duì)腦缺血有保護(hù)作用，必要時(shí)用冰帽。

⑸預(yù)防并發(fā)癥：如感染，應(yīng)激性潰瘍等。

⑹支持營(yíng)養(yǎng)：鼻飼，嘔吐、上消化道大出血者可靜脈營(yíng)養(yǎng)。

第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日2、溶栓療法：

目的：挽救半暗帶區(qū)尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞，溶栓前必須查頭CT，時(shí)間窗為3-6小時(shí)內(nèi)。

適用于75歲以下，癱瘓肢體肌力3級(jí)以下，意識(shí)清楚，血壓不超過(guò)180/110mmHg。有出血傾向，腦內(nèi)大面積梗塞，深昏迷，有嚴(yán)重心、肝、腎疾患者禁用。第五十頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日溶栓常用的藥物，如tPA組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑，尿激酶。有導(dǎo)致顱內(nèi)或身體其它部位出血的危險(xiǎn)。甚至死亡。此前需征得家屬同意，簽字后方可溶栓。

第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日3、降纖治療，適用高纖維蛋白血癥者，用藥：纖溶酶、降纖酶、巴曲酶等。

4、抗凝適用于進(jìn)展性卒中，用肝素。

5、抗血小板聚集，用奧扎格雷鈉，阿斯匹林。

6、血液稀釋療法

適應(yīng)癥：血液粘度高，血容量不足者。

藥物：10%低分子右旋糖酐，應(yīng)用前先皮試，結(jié)果陰性，方可用，心功能不全者慎用。第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日7、擴(kuò)張血管藥

適用于梗塞灶小，腦水腫不明顯或水腫消退后。但出血性梗塞，低血壓禁用。

8、脫水降顱壓：

適應(yīng)癥：大面積腦梗死，顱壓高者。

藥物：20%甘露醇，速尿，甘油，糖皮質(zhì)激素等。

第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日9、腦保護(hù)劑

①鈣通道拮抗劑：阻止平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流和神經(jīng)細(xì)胞鈣超載，預(yù)防和解除血管痙攣，改善微循環(huán)，增加腦血流量。

②胞二磷膽堿有抗氧化，穩(wěn)定細(xì)胞膜，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的功能。

③其它對(duì)癥治療第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日10、高壓氧治療。

11、中醫(yī)中藥。

12、外科：

①大面積腦梗死，發(fā)生腦疝危及生命時(shí)，可開(kāi)顱瓣減壓。

②介入治療：顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入等。

第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日㈡恢復(fù)期治療

1.康復(fù)治療。

2.藥物：改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦代謝，應(yīng)用B族維生素，ATP，鈣通道拮抗劑，抗血小板聚集劑等。

預(yù)后：病死率10%，致殘率50%，存活者中40%可復(fù)發(fā)，最終可成為血管性癡呆。第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日

腦栓塞

指血液中各種栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈，阻塞腦血流，出現(xiàn)相應(yīng)的腦功能障礙。

第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日病因：

㈠心源性栓塞栓子來(lái)源于心瓣膜，心腔壁及隱窩處附壁血栓，常見(jiàn)有：

⒈心臟瓣膜病，心內(nèi)膜病變的贅生物或附壁血栓脫落隨血入腦形成腦栓塞。

⑴風(fēng)濕性心臟瓣膜?。阂?jiàn)于二尖瓣狹窄伴心房纖顫者，心房肌收縮無(wú)力，血流遲緩而形成附壁血栓脫落第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⑵感染性心內(nèi)膜炎：風(fēng)心病并發(fā)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，20%可發(fā)生腦栓塞，且有明顯出血傾向，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

⑶非細(xì)菌性血栓性內(nèi)膜炎：常見(jiàn)于癌癥及其它非傳染性消耗性疾患，心瓣膜周形成贅生物，血小板聚集形成的栓子脫落。

第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日第六十頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⑷二尖瓣脫落：二尖瓣和腱索黏液樣變，松弛，腫脹，血小板聚集，形成血栓脫落。

⑸心梗后左室附壁血栓脫落。

⑹充血性心臟?。河沂腋奖谘撀?。第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⒉心律失常

⑴心房纖顫：心房壁尤其是心耳壁處心肌幾乎無(wú)活動(dòng)，易形成附壁血栓。脫落，而致腦梗塞。

⑵病竇綜合癥：心緩心速相間，心耳內(nèi)血栓形成，當(dāng)竇房結(jié)功能恢復(fù)，血栓進(jìn)入腦內(nèi)形成梗塞。

第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日⒊心臟手術(shù)：體外循環(huán)、空氣、脂肪顆粒、人工心瓣膜置換，均可形成栓子，經(jīng)血入腦形成梗塞。

⒋先天性心臟?。寒?dāng)并發(fā)房顫或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，及下肢或體循環(huán)靜脈中的栓子均可入腦導(dǎo)致梗塞。

⒌心臟腫瘤：左房粘液瘤的碎裂或表面的栓子入腦，并發(fā)腦栓塞。第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日㈡非心源性腦栓塞

當(dāng)手術(shù)或骨折后，脂肪顆粒、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵、空氣、異物、介入治療均可發(fā)生栓塞。

㈢原因不明者

第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日病理：

多發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的大腦中動(dòng)脈，其特點(diǎn)：

1.栓子突然阻塞動(dòng)脈，血管痙攣，腦缺血嚴(yán)重且廣泛。

2.50%可繼發(fā)出血性梗塞。

3.心源性栓塞易反復(fù)、多發(fā)，且脾腎亦可栓塞。

4.炎性栓子可致腦炎、腦膿腫。

5.血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)栓子，在顯微鏡下可見(jiàn)脂肪球、蟲(chóng)卵等。第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：

任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)心病者，女性多；非風(fēng)心病者，65歲以上老人多，1/3發(fā)生在睡眠中，房顫者常在用強(qiáng)心藥后，大腦中動(dòng)脈占90%以上，15-20%可達(dá)椎基底動(dòng)脈，腦干少見(jiàn).

第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日起病急，數(shù)秒、數(shù)分癥狀達(dá)高峰，約15%有頭痛、嘔吐，因腦血管痙攣，10%有癲癇，50-60%有意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間較短，但椎基底動(dòng)脈或大血管栓塞則昏迷時(shí)間長(zhǎng)，顱壓高。可引起偏癱，偏身感覺(jué)障礙，視野缺損，失語(yǔ)等。此外還可有原發(fā)病的癥狀，如心臟病、房顫、骨折等。第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查：

1.CTMRI：明確病變部位和性質(zhì)。

2.心電圖，心動(dòng)超聲圖。

3.腰穿，有助于出血性梗塞或感染性梗塞的診斷。

第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日診斷：

依臨床表現(xiàn)和有栓子來(lái)源的證據(jù)，CTMRIDSA有助于診斷和鑒別。

第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日治療：

1.腦栓塞的治療同腦梗死⑴但溶栓時(shí)，由于出血灶梗塞多見(jiàn)，故嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。⑵感染性栓塞禁止溶栓和抗凝，以免感染擴(kuò)散。⑶心腔內(nèi)附壁血栓，因易復(fù)發(fā)，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，有抗凝禁忌者，可應(yīng)用抗血小板聚集藥。⑷脂肪栓塞用5%碳酸氫鈉。⑸脫水、補(bǔ)液，保護(hù)心臟。2.治療原發(fā)病

第七十頁(yè)，共八十頁(yè)，2022年，8月28日

3.預(yù)后：急性期15%