缺血性卒中二級預(yù)防指南

缺血性卒中二級預(yù)防指南第一頁，共三十頁，2022年，8月28日

全球疾病負(fù)擔(dān)?全世界每年因心腦血管病死亡：1500萬

約占各種死亡原因總和的：

30%?發(fā)達(dá)國家目前呈普遍下降趨勢?發(fā)展中國家多數(shù)呈快速上升趨勢第二頁，共三十頁，2022年，8月28日第三頁，共三十頁，2022年，8月28日腦卒中、冠心病死亡率（1/10萬）國家

腦卒中冠心病美國31.7115.0英國51.2135.2俄羅斯131.0203.2中國123.236.2

資料來源：WHO統(tǒng)計(jì)資料，1990第四頁，共三十頁，2022年，8月28日

13個國家腦卒中發(fā)病率比較澳大利亞芬蘭丹麥

瑞典

希臘

德國

英國

中國

愛沙尼亞

俄羅斯

意大利

挪威沙特阿拉伯第五頁，共三十頁，2022年，8月28日WHO-MONICA研究各國

(35-64歲)腦卒中發(fā)病率和死亡率

發(fā)病率死亡率國家監(jiān)測人口男女男女

中國286006

247

175

66.7

58.0丹麥133416

1739232.720.9芬蘭95812

351

173

64.730.2德國203216

1518653.431.5意大利377048

1246141.923.6立陶宛147671

308

159

80.0

39.3波蘭196459

18490

79.4

47.2俄羅斯229561

241126

95.5

51.4瑞典152479

1376928.616.1第六頁，共三十頁，2022年，8月28日

我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率、死亡率、患病率（1985年）第七頁，共三十頁，2022年，8月28日（年）腦卒中死亡率變化趨勢（城市）Mortality/100000第八頁，共三十頁，2022年，8月28日（年）腦卒中死亡率變化趨勢（農(nóng)村）Mortality/100000第九頁，共三十頁，2022年，8月28日證據(jù)和推薦的級別（美國）推薦的分類：

Ⅰ級推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種技術(shù)或治療有益和有效的一些情況。

Ⅱ級推薦某種技術(shù)或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見有分歧的一些情況。

Ⅱa級推薦證據(jù)或意見傾向于支持某種技術(shù)或治療。

Ⅱb級推薦根據(jù)的證據(jù)或意見有效性/療效不太明確。

Ⅲ級推薦證據(jù)支持和/或一致認(rèn)為某種技術(shù)或治療無益和/或無效，在某些情況下可能有害的一些情況證據(jù)的級別：

A級證據(jù)資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

B級證據(jù)資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究。

C級證據(jù)專家的意見或病例研究結(jié)果。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日防治高血壓缺血性卒中患者在急性期過后進(jìn)行有效的抗高血壓治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件。（I級推薦,A級證據(jù))由于無論患者是否有高血壓病史都能從中獲益，應(yīng)考慮將這一推薦用于所有缺血性卒中和TIA患者。（Ⅱa，B)血壓降低的目標(biāo)水平應(yīng)個體化，JNC-7<120/80mmHg;（Ⅱa,B)改變不健康的生活方式可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分。（Ⅱb，C)推薦最佳用藥方案：利尿劑＋ACEI聯(lián)合應(yīng)用。（I，A)第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日糖尿病糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和血脂水平;（Ⅱa,B）多數(shù)糖尿病患者需要用一種以上的藥物，ACEI和ARB為糖尿病患者首選（延緩腎病發(fā)展）;（I,A)缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)將血糖控制在正常水平以減少微血管并發(fā)癥；（I,A)目標(biāo)糖化血紅蛋白ALC應(yīng)≤7%。（Ⅱa,B）第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日膽固醇（1）對膽固醇增高、合并動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)根據(jù)NCEP(ATPⅢ）指南處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物治療；（I,A)推薦給予他汀類藥物，有CHD或動脈粥樣硬化的患者降膽固醇的目標(biāo)為LDL-c<2.58mmol/L(100mg/dL),存在多個危險因素的極高?；颊吣繕?biāo)為<1.81mmol/L(70mg/dl)。(I,A)第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日膽固醇（2）推測病因?yàn)閯用}粥樣硬化，以前無他汀類藥物治療指征的患者，也應(yīng)給予他汀類藥物降低血管事件的風(fēng)險。（Ⅱa，B）對于HDL-c水平較低的缺血性卒中或TIA患者，可考慮給予煙酸或吉非貝齊治療。（Ⅱa，B）第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日吸煙應(yīng)堅(jiān)決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性卒中或TIA患者戒煙。（I,C)不吸煙的患者也應(yīng)避免被動吸煙。（Ⅱa,C）第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日飲酒大量飲酒的缺血性卒中患者應(yīng)戒酒或減少飲酒量（I,A)飲酒者可以考慮少量到中等量飲酒，男性每天≤2drink，非妊娠期女性≤1

drink/d；（Ⅱb,C）飲酒＞5drink/d者，卒中風(fēng)險增高69%；飲酒＜1drink/d者，卒中風(fēng)險下降20%；飲酒1～2drink/d者，卒中風(fēng)險下降28%。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日肥胖所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都應(yīng)減低體重，目標(biāo)：BMI維持在18.5～24.9，女性腰圍＜88cm，男性＜102cm。（Ⅱb,C）臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者通過適當(dāng)?shù)臒崃繑z入、適度的體力活動和行為鼓勵患者控制體重。第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日體力活動

對于能夠進(jìn)行體力活動的卒中患者，建議每天進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度鍛煉，有可能會減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險；（Ⅱb,C）對于遺留有殘疾的缺血性卒中患者，推薦在監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行治療性訓(xùn)煉方案。（Ⅱb,C）第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日大動脈粥樣硬化（1）

一、顱外段頸A病變：對近期TIA或近6個月內(nèi)缺血性卒中病史的同側(cè)重度頸A狹窄（70%～99%）的患者，推薦做CEA；(I,A)對上述同類患者同側(cè)中度頸A狹窄（50%～69%）者，根據(jù)情況考慮是否行CEA手術(shù)；(I,A)如頸A狹窄程度＜50%，則無CEA指征。（Ⅲ，A)第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日大動脈粥樣硬化（2）

當(dāng)缺血性卒中或TIA患者有行CEA指征時，建議在2周內(nèi)實(shí)施手術(shù)。（Ⅱa,B）重度狹窄（＞70%）患者，如手術(shù)難以到達(dá)狹窄部位或有特殊情況時，可考慮行CAS。（Ⅱb,B）對有癥狀的頸A閉塞者，不推薦常規(guī)行血管旁路移植術(shù)。（Ⅲ，A)第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日大動脈粥樣硬化（3）

二、顱外段基底A病變：雖然可進(jìn)行內(nèi)科治療（抗栓、他汀藥），但對仍有癥狀的患者可考慮行血管內(nèi)介入治療。（Ⅱb,C）三、顱內(nèi)動脈病變：對于有顯著血流動力學(xué)改變，且通過內(nèi)科治療仍有癥狀的患者，血管內(nèi)治療的有效性尚不確定，需要進(jìn)一步研究。（Ⅱb,C）第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日心源性栓塞（1）

一、AF伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，使用華法令治療，INR目標(biāo)：2.0～3.0；（I,A）對不能接受口服抗凝藥治療者，可用阿司匹林325mg/d；(I,A)二、急性MI或左室血栓伴左室附壁血栓的急性MI導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA,應(yīng)用口服抗凝藥是合理的，至少持續(xù)服用3個月，最長為1年；（Ⅱa,B）如口服抗凝藥期間仍出現(xiàn)CHD，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，最大劑量為160mg/d。(Ⅱa,A)第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日心源性栓塞（2）

三、心肌病伴有擴(kuò)張型心肌病的缺血性卒中或TIA患者，用華法令或抗血小板治療。（Ⅱb,C）四、瓣膜性心臟病二尖瓣病變：應(yīng)用華法令抗凝治療，不加抗血小板藥，以免增加出血的危險。（Ⅱa,B）如在服藥期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞，加用阿司匹林80mg/d。(Ⅱa,C)人工瓣膜置換術(shù)后的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治療的目標(biāo)為：INR

3.0(2.5～3.5）；（I,B)

若服藥期間仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)栓塞，加用阿司匹林75～100mg/d。（Ⅱa,B）第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日對非心源性栓塞患者抗栓治療的建議

非心源性栓塞患者推薦用抗血小板藥治療，而不用抗凝藥。（I,A)阿司匹林50～325mg/d，或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林＋緩釋型雙嘧達(dá)莫以及氯吡格雷都是安全的。（Ⅱa,A）有條件者，可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林治療。（Ⅱb,B）對缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用阿司匹林會增加出血的危險。（Ⅲ，A)第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日高同型半胱氨酸血癥

鑒于維生素治療的安全性和低廉的價格，對于伴有高同型半胱氨酸血癥（＞10μmol/L)的缺血性卒中或TIA患者，每天給予VitB61.7mg、B122.4μg、和葉酸400μg以降低同型半胱氨酸水平是合適的，但目前還沒有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平可減少卒中復(fù)發(fā)。（Ⅱa,B）第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日高凝狀態(tài)

對存在明確遺傳性血栓形成傾向的患者，應(yīng)根據(jù)臨床和血液學(xué)狀況進(jìn)行評價，以決定是長期還是短期抗凝治療。（I,A）抗（磷脂）APL抗體陽性的病因不明的缺血性卒中患者，采用抗血小板治療是合理的。（Ⅱa,B）第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日絕經(jīng)后激素治療

對缺血性卒中或TIA患者，不推薦應(yīng)用絕經(jīng)后激素治療（雌激素和/或孕酮）。（Ⅲ，A)第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日腦出血后抗凝藥使用（1）

1、對腦出血或SAH患者，出血后至少1-2周內(nèi)停用抗凝藥和抗血小板藥，并立即應(yīng)用維生素K、新鮮血漿等迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用；（Ⅲ，B)2、腦出血后不久需要抗凝治療的患者，靜脈應(yīng)用肝素可能比口服抗凝藥更安全。3～4