臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全指標(biāo)體系

臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全指標(biāo)體系序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)值執(zhí)行部門(mén)數(shù)據(jù)來(lái)源質(zhì)控頻次1出院例數(shù)同比上升各臨床科室醫(yī)務(wù)科每季2住院手術(shù)例數(shù)同比上升手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科每季3出院患者平均住院日★<12天各臨床科室醫(yī)務(wù)科每月4床位使用率★85-93%各臨床科室醫(yī)務(wù)科每月5擇期手術(shù)平均住院日<7天手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科每月6出院者人均費(fèi)用^同比下降或合理各臨床科室醫(yī)務(wù)科每月7危急值制度洛實(shí)率★100%各臨床科室臨床科室個(gè)例分析8知情同意書(shū)簽署率★100%各臨床科室臨床科室個(gè)例分析9手術(shù)安全核查率^100%手術(shù)科室臨床科室個(gè)例分析10不良事件報(bào)告例數(shù)★每白張床位＞20件（每年）各臨床科室臨床科室個(gè)例分析11住院患者死亡例數(shù)★同比下降各臨床科室醫(yī)務(wù)科個(gè)例分析12住院患者術(shù)后死亡例數(shù)^0各臨床科室醫(yī)務(wù)科個(gè)例分析13住院患者危重死亡例數(shù)^同比下降各臨床科室醫(yī)務(wù)科個(gè)例分析14住院患者自動(dòng)出院例數(shù)^同比下降各臨床科室醫(yī)務(wù)科個(gè)例分析15惡性腫瘤術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷不符合例數(shù)★同比下降手術(shù)科室臨床科室個(gè)例分析16非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)★0手術(shù)科室臨床科室個(gè)例分析17住院患者2周內(nèi)重返例數(shù)★同比下降各臨床科室醫(yī)務(wù)科個(gè)例分析18住院患者1月內(nèi)重返例數(shù)★同比下降各臨床科室醫(yī)務(wù)科個(gè)例分析19住院超30天患者例數(shù)★同比下降各臨床科室醫(yī)務(wù)科個(gè)例分析20患者病情評(píng)估率^100%各臨床科室臨床科室個(gè)例分析

21醫(yī)療核心制度落實(shí)率★100%各臨床科室臨床科室個(gè)例分析22主要病種出院患者隨訪率>80%各臨床科室臨床科室每季23住院患者危重比>10%各臨床科室臨床科室每季24一四級(jí)手術(shù)率>20%手術(shù)科室臨床科室每季25住院并發(fā)癥發(fā)生率同比下降各臨床科室臨床科室每季26住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)同比上升各臨床科室醫(yī)務(wù)科每季27住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)同比上升各臨床科室醫(yī)務(wù)科每季28臨床路徑入組率>50%手術(shù)科室臨床科室每季29臨床路徑完成率>70%各臨床科室臨床科室每季30臨床路徑患者平均住院日同比下降或合理各臨床科室臨床科室每季31臨床路徑患者平均住院費(fèi)用，其中藥費(fèi)同比下降或合理各臨床科室臨床科室每季32單病種過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)符合率100%各臨床科室臨床科室每季33單病種過(guò)程質(zhì)量管理患者平均住院日同比下降或合理各臨床科室臨床科室每季34單病種過(guò)程質(zhì)量管理患者平均住院費(fèi)用同比下降或合理各臨床科室臨床科室每季35單病種過(guò)程質(zhì)量管理的病種上報(bào)率100%各臨床科室醫(yī)務(wù)科每季36藥品收入占醫(yī)療收入比例★<45%各臨床科室財(cái)務(wù)科藥劑科每月37住院患者抗菌約物使用強(qiáng)度★<40DODS各臨床科室藥劑科每月38門(mén)診患者抗菌藥物使用率★<20%各臨床科室藥劑科每月39住院患者抗菌約物使用率★<60%各臨床科室藥劑科每月40I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例★<30%手術(shù)科室藥劑科每月41I類切口抗菌藥物使用合理率★>90%手術(shù)科室藥劑科每月42I類切口術(shù)前0?5-2h抗菌藥物使用正確率★>90%手術(shù)科室藥劑科每月43I類切口術(shù)后24小時(shí)停藥率★>90%手術(shù)科室藥劑科每月44基本藥物使用比例（按金額）★>17%各臨床科室藥劑科每月O\$$63K61g595005655M53525￡廉1?-w-*廉1飆將*汕酋即*1勞W書(shū)nllJ□!>質(zhì)*刪W書(shū)nllJ□!>質(zhì)*曲訓(xùn)<汕*前7#□H-咄曲□曲□!>**審O1O§§IVIV1O§OOIVS卷匕&IV1O&1O§O&IV1O§O1O§匕5卷1O§1O§￡55匕OD片田井冊(cè)D片田井冊(cè)D片田井冊(cè)D片田冊(cè)D片田冊(cè)D片田D片D片D片D片D片D片咖D片D片D片D片田D片田D片田D片田咄飆書(shū)nllJ謝書(shū)nllJ謝書(shū)nllJ謝書(shū)nllJ謝書(shū)nllJ謝書(shū)nllJ謝書(shū)nllJ謝書(shū)nllJ謝Z總Z總Z總Z總訓(xùn)廉1適醫(yī)a迪a迪a迪a刪a刪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪a迪68醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性>95%院感科每月69多耐藥感染發(fā)現(xiàn)率同比下降微生物室院感科每月70多耐藥感染檢出率同比下降微生物室院感科每月71I類手術(shù)切口感染率<1.5%手術(shù)科室院感科每季72手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（0，l，2,3）（NNIS）手術(shù)部位感染率同比下降兩腺胃腸院感科每季73新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降新生兒科院感科每季74重癥監(jiān)護(hù)室與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率同比下降ICU院感科每季75重癥監(jiān)護(hù)室留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率同比下降ICU院感科每季76重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血液感染發(fā)生率同比下降ICU院感科每季77與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率同比下降血液凈化血液凈化每月治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原送檢率>30%各臨床科室醫(yī)務(wù)科每月78限制級(jí)抗菌約物標(biāo)本送檢率>50%各臨床科室院感科每月79特殊使用級(jí)抗菌藥物標(biāo)本送檢率>80%各臨床科室院感科每月80院內(nèi)感染病例標(biāo)本送檢率>80%各臨床科室院感科每月術(shù)前30分?2小時(shí)給藥率>90%手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科每月清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物率<30%手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科每月81醫(yī)療（普通）設(shè)備完好率>95%1臨床醫(yī)技科室設(shè)備科每月82設(shè)備校驗(yàn)率100%1臨床醫(yī)技科室設(shè)備科每月83傳染病報(bào)告率100%臨床科室公共衛(wèi)生科每月84傳染病報(bào)告及時(shí)率100%臨床科室公共衛(wèi)生科每月85住院患者滿意度>95%1臨床醫(yī)技科室客服中心每季86門(mén)診患者滿意度>95%門(mén)診醫(yī)技科室客服中心每季87出院患者滿意度>95%臨床科室客服中心每月88職工滿意度>95%部分臨床醫(yī)技科室客服中心每季

89節(jié)能降耗患者人均支出較去年下降臨床科室總務(wù)科每季職能科室考核指標(biāo)體系序號(hào)指標(biāo)名稱全院目標(biāo)科室目標(biāo)管控科室1甲級(jí)病案率>90%>90%病案科2病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)正確率100%100%病案科3住院病歷2日7曰歸檔率>90%>90%病案科4電消耗同比下降比率同比下降同比下降總務(wù)科5水消耗同比下降比率同比下降同比下降總務(wù)科6汽費(fèi)消耗下降同比下降同比下降總務(wù)科7科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率0.80.8院辦8醫(yī)院宗旨、愿景、目標(biāo)、功能、任務(wù)的員工知曉率0.80.8院辦9對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育的知曉率0.80.8黨辦10完成政府指令性任務(wù)比例100%100%院辦11院級(jí)指令性任務(wù)落實(shí)率100%100%院辦12多種渠道和方式公開(kāi)“一重一大”信息，職工知曉率>80%>80%院辦13傳染病報(bào)告率100%100%公共衛(wèi)生科14傳染病報(bào)告及時(shí)率100%100%公共衛(wèi)生科15醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%100%公共衛(wèi)生科16醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率>95%>95%公共衛(wèi)生科17目錄外藥品費(fèi)用占總藥費(fèi)的比例<3%<3%醫(yī)保科18目錄內(nèi)診療項(xiàng)目使用率>90%>90%醫(yī)?？?9檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)的比例<45%<45%醫(yī)?？?/p>

20藥費(fèi)占總住院費(fèi)用的比例<45%<45%醫(yī)保科21專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間>20學(xué)時(shí)>20學(xué)時(shí)信息中心22醫(yī)療（普通）設(shè)備完好率>95%>95%設(shè)備科23設(shè)備校驗(yàn)率100%100%設(shè)備科24各部門(mén)和全體員工熟悉本部門(mén)、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率>90%>90%人事科25相關(guān)管理人員接受有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章管理知識(shí)與技能培訓(xùn)，人數(shù)>80%>80%>80%人事科26相關(guān)管理人員接受有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章管理知識(shí)與技能培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年>12個(gè)學(xué)時(shí)>12個(gè)學(xué)時(shí)>12個(gè)學(xué)時(shí)人事科27護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)比重>50%>50%人事科28全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)比例>1%>1%人事科29衛(wèi)技人員：開(kāi)放床位數(shù)>1.15:1>1.15:1人事科30衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)比重>70%>70%人事科31全體員工熟悉本部門(mén)及本崗位相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率>90%>1.15:1人事科32繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率>90%>90%科教科33重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)成果中臨床類占有率>50%>50%科教科34科研項(xiàng)目醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率>80%>80%科教科35危重患者護(hù)理合格率>90%>90%護(hù)理部36一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理合格率>90%>90%護(hù)理部37急救物品完好率100%100%護(hù)理部38護(hù)理文書(shū)書(shū)與合格率>90%>90%護(hù)理部39壓瘡報(bào)告率100%100%護(hù)理部

40基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%>90%護(hù)理部41護(hù)理技術(shù)操作合格率90%90%護(hù)理部42護(hù)理服務(wù)滿意度>95%>95%護(hù)理部43院內(nèi)感染發(fā)病率<10%<10%感染管理科44醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%<10%感染管理科45醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率>96%>96%感染管理科46醫(yī)院感染現(xiàn)患率<8%<8%感染管理科47I類手術(shù)切口感染率<1.5%<1.5%感染管理科48清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率<30%<30%醫(yī)務(wù)科感染管理科49清潔手術(shù)抗菌藥物品種選擇合理率>90%>90%醫(yī)務(wù)科感染管理科50清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率>90%>90%醫(yī)務(wù)科感染管理科51清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率>91%>91%醫(yī)務(wù)科感染管理科52治療性應(yīng)用抗菌約物標(biāo)本送檢率>30%>30%醫(yī)務(wù)科感染管理科53限制使用級(jí)抗菌藥物標(biāo)本送檢率>50%>50%醫(yī)務(wù)科感染管理科54特殊使用級(jí)抗菌藥物標(biāo)本送檢率>80%>80%醫(yī)務(wù)科感染管理科55門(mén)診處方合格率>95%>95%門(mén)診部56門(mén)診病歷合格率>90%>90%門(mén)診部57門(mén)診醫(yī)師按時(shí)出診率100%100%門(mén)診部58人員掌握火火器材使用正確率100%100%安全保衛(wèi)科59監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%100%安全保衛(wèi)科

60出院患者平均住院日★<12天<12天醫(yī)務(wù)科61擇期手術(shù)平均住院日<3天<3天醫(yī)務(wù)科62危急值制度洛實(shí)率★100%100%醫(yī)務(wù)科63知情同意書(shū)簽署率★100%100%醫(yī)務(wù)科64手術(shù)安全核