內科護理學-白血病課件

白血病上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心沈南平,RN,MSN白血病上海交通大學醫(yī)學院附屬1教學目標掌握（急性）白血病定義急性白血病的護理評估、常見護理診斷及護理措施急性白血病的嚴重并發(fā)癥及預防和應對措施熟悉（急性）白血病的分類急性白血病的的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查了解白血病的病因與發(fā)病機制急性白血病的診斷要點急性白血病、淋巴溜治療要點教學目標掌握2定義造血干細胞的惡性克隆性疾病白細胞：分化障礙、增值失控、凋亡受阻停滯在細胞不同發(fā)育階段白血病細胞大量增生浸潤器官和組織造血功能受抑制定義造血干細胞的惡性克隆性疾病3流行病學癌癥總發(fā)病率的5%我國發(fā)病率2.76/10萬，接近亞洲，低于歐美男性略高于女性各年齡段均可發(fā)病癌癥致死率：男性第六位，女性第八位，35歲以下第一位流行病學癌癥總發(fā)病率的5%4分類按病程和白血病細胞成熟度分類急性白血病慢性白血病按白細胞計數(shù)分類白細胞增多性白血病高白細胞性白血病白細胞不增多性白血病分類按病程和白血病細胞成熟度分類5病因病毒化學放射遺傳其他血液病病因病毒6臨床表現(xiàn)不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱進行性貧血皮膚粘膜和內臟出血癥狀白血病細胞浸潤癥狀（肝、脾、淋巴結，骨骼、關節(jié)，口腔、皮膚，中樞神經系統(tǒng)，睪丸）臨床表現(xiàn)不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱7急性白血病急性白血病8分型（1）FAB分型（細胞形態(tài)學和化學分型）

ALLL1L2L3

ANLLM0-髓細胞白血病微分化型M1-原粒細胞白血病未分化型

M2-原粒細胞白血病部分分化型

M3-早幼粒細胞白血病

M4-粒-單核細胞白血病

M5-單核細胞白血病

M6-紅白血病

M7-巨核細胞白血病分型（1）FAB分型（細胞形態(tài)學和化學分型）ALLA9分型（2）免疫學分型

ALL：T系、B系

雜合型白血?。弘p表型、雙克隆型、轉換型

ANLL：特異性不強細胞遺傳學分型

染色體數(shù)量異常

染色體構型異常分型（2）免疫學分型10臨床表現(xiàn)急癥：高熱，嚴重出血緩癥：面色蒼白，疲乏，輕度出血臨床表現(xiàn)急癥：高熱，嚴重出血11臨床表現(xiàn)－貧血首發(fā)癥狀，進行加重臨床表現(xiàn)－貧血首發(fā)癥狀，進行加重12臨床表現(xiàn)－發(fā)熱激發(fā)感染持續(xù)高熱，甚至超高熱任何部位：口腔粘膜，峽粘膜常見；呼吸道，肛周皮膚其次導致死亡的最常見原因之一腫瘤熱持續(xù)低至中度發(fā)熱常規(guī)抗生素治療無效臨床表現(xiàn)－發(fā)熱激發(fā)感染13臨床表現(xiàn)－出血任何部位：皮膚、鼻、牙齦出血，月經量多常見眼底出血容易導致視力障礙，顱內出血容易導致死亡M3容易導致DIC臨床表現(xiàn)－出血任何部位：皮膚、鼻、牙齦出血，月經量多常見14臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤肝、脾和淋巴結肝脾輕中度腫大，不普遍50％淋巴結腫大骨骼和關節(jié)疼痛常見；胸骨下段壓痛累積扁平骨，眼眶部位常見粒細胞肉瘤－綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生腫脹M4、M5多見：皮膚藍灰色斑丘疹，皮下結節(jié)，多形或結節(jié)性紅斑臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤肝、脾和淋巴結15臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤中樞神經系統(tǒng)白血病急淋緩解期常見兒童尤見輕者：頭痛、頭暈重者：嘔吐，視乳頭水腫、視力模糊，頸項強直，抽搐、昏迷睪丸無痛性單側腫大急淋緩解后的兒童和青年其他肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤中樞神經系統(tǒng)白血病16主要實驗室檢查骨髓象腦脊液血、尿、糞常規(guī)肝腎功能心功能X線檢查主要實驗室檢查骨髓象17診斷要點臨床癥狀外周血白細胞計數(shù)增加，出現(xiàn)原始或幼稚細胞骨髓象增生活躍，>30%原始細胞診斷要點臨床癥狀18預后（兒童）ALL：CR-95% 5年以上無病生存率-70~80%ANLL：CR-80% 5年以上生存率-40~50%預后（兒童）ALL：CR-95%19ALL預后判斷因素起病時外周血白細胞計數(shù)窗口試驗效果發(fā)病年齡免疫分型PH染色體核型髓外轉移ALL預后判斷因素起病時外周血白細胞計數(shù)20治療對癥治療聯(lián)合化學治療放射治療造血干細胞移植治療對癥治療21評估要點－基本資料生命體征體溫：不規(guī)則發(fā)熱脈搏：偏快呼吸：呼吸急促或困難居住環(huán)境：環(huán)境中的致癌物質家庭社會背景評估要點－基本資料生命體征22評估要點－健康管理入院經過：主訴＋現(xiàn)病史個人史疾病史：免疫缺陷病史，染色體畸變性疾病，病毒感染史；是否接受過化學治療、放射治療、外科治療

接種：是否按時用藥：是否使用細胞毒藥物家族史：遺傳因素；評估要點－健康管理入院經過：主訴＋現(xiàn)病史23評估要點－營養(yǎng)代謝食欲下降，近期體重下降牙齒：有無蛀牙面容：貧血面容皮膚：有無口唇、甲床、手掌蒼白，有無皮膚出血點、淤斑，鼻粘膜出血，牙齦出血，有無口腔粘膜、肛周粘膜潰瘍，扁桃體腫大，有無粒細胞肉瘤，籃灰色斑丘疹，皮下結節(jié)，多形性、結節(jié)性紅斑評估要點－營養(yǎng)代謝食欲下降，近期體重下降24評估要點－排泄拍尿：有無尿頻、尿急、尿痛，有無血尿排便：有無腹瀉，有無便血有無盜汗有無嘔血有無月經過多或淋漓不盡生殖器：睪丸無痛性腫大評估要點－排泄拍尿：有無尿頻、尿急、尿痛，有無血尿25評估要點－活動運動心率：有無偏快呼吸：有無呼吸急促或困難呼吸道：有無咳嗽、咳痰、嗑血肺部聽診：有無干濕羅音四肢：有無活動障礙，有無抽搐腮腺有無腫大淋巴結有無腫大肝脾有無腫大評估要點－活動運動心率：有無偏快26評估要點－睡眠休息睡眠質量：是否夜間盜汗評估要點－睡眠休息睡眠質量：是否夜間盜汗27評估要點－認知感知視覺：有無眼底出血，有無復始、失明，有無視乳頭水中，視力模糊舒適程度：有無口腔、肛周粘膜疼痛，有無關節(jié)疼痛、胸骨下端、肋骨、軀干骨壓痛，有無頭痛意識：有無煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷病人及家屬對疾病的認識性格語言溝通表達與理解能力評估要點－認知感知視覺：有無眼底出血，有無復始、失明，有無視28評估要點－自我感知入院心理情緒反應應急應對評估要點－自我感知入院心理29評估要點－角色關系家庭社會背景、成員間的支持關系家長情緒反應家長文化程度，對疾病認知程度評估要點－角色關系家庭社會背景、成員間的支持關系30主要護理診斷/問題（1）體溫過高活動無耐力皮膚/粘膜完整性受損口腔粘膜異常組織完整性受損清理呼吸道無效舒適的改變體液不足營養(yǎng)的改變：低于機體需要有感染的危險有受傷的危險有體液不足的危險主要護理診斷/問題（1）體溫過高31主要護理診斷/問題（2）自我形象紊亂恐懼預感性悲哀生長發(fā)育改變家庭運作過程改變主要護理診斷/問題（2）自我形象紊亂32護理要點（1）協(xié)助家人接受診斷及治療各種穿刺的護理：骨穿、腰穿、靜脈穿刺（周圍靜脈留置、中央靜脈－化療泵、PICC）護理要點（1）協(xié)助家人接受診斷及治療33護理要點（2）預防感染環(huán)境洗手保持皮膚、口腔及肛門清潔預防肺炎預防傳染性疾病消毒隔離技術、無菌技術營養(yǎng)支持觀察感染癥狀護理要點（2）預防感染34護理要點（3）出血護理預防控制感染保護皮膚粘膜，防止外力碰傷或操作損傷 安全的玩具和活動鼻出血預防及護理齒齦出血預防及護理顱內出血預防及護理輸注血小板貧血護理護理要點（3）出血護理35護理要點（4）化療護理了解化療藥物作用、劑量、副作用和使用方法避免靜脈外滲及外滲處理惡心嘔吐護理食欲不振護理皮膚護理脫發(fā)護理膀胱炎預防監(jiān)測嚴重藥物毒副作用（心臟、肝、腎、神經等）疼痛管理護理要點（4）化療護理36藥物管理參考藥物手冊藥物管理參考藥物手冊37健康教育－評估患兒/家長對健康、對白血病認知程度患兒/家長社會背景患兒/家長文化背景患兒/家長生活背景健康教育－評估患兒/家長對健康、對白血病認知程度38健康教育－措施指導白血病概念、誘因、主要治療方案、配合要點指導白血病護理特點骨穿、腰穿預防感染、出血化療護理注意事項鼓勵家屬對患兒的支持指導出院后居家護理及感染、出血和貧血應對措施指導合理的飲食結構指導合理的活動和休息定期門診隨訪健康教育－措施指導白血病概念、誘因、主要治療方案、配合要點39健康教育－形式個體衛(wèi)教團體衛(wèi)教手冊黑板報（壁報）錄音帶健康教育－形式個體衛(wèi)教40謝謝謝謝41謝謝謝謝42白血病上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心沈南平,RN,MSN白血病上海交通大學醫(yī)學院附屬43教學目標掌握（急性）白血病定義急性白血病的護理評估、常見護理診斷及護理措施急性白血病的嚴重并發(fā)癥及預防和應對措施熟悉（急性）白血病的分類急性白血病的的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查了解白血病的病因與發(fā)病機制急性白血病的診斷要點急性白血病、淋巴溜治療要點教學目標掌握44定義造血干細胞的惡性克隆性疾病白細胞：分化障礙、增值失控、凋亡受阻停滯在細胞不同發(fā)育階段白血病細胞大量增生浸潤器官和組織造血功能受抑制定義造血干細胞的惡性克隆性疾病45流行病學癌癥總發(fā)病率的5%我國發(fā)病率2.76/10萬，接近亞洲，低于歐美男性略高于女性各年齡段均可發(fā)病癌癥致死率：男性第六位，女性第八位，35歲以下第一位流行病學癌癥總發(fā)病率的5%46分類按病程和白血病細胞成熟度分類急性白血病慢性白血病按白細胞計數(shù)分類白細胞增多性白血病高白細胞性白血病白細胞不增多性白血病分類按病程和白血病細胞成熟度分類47病因病毒化學放射遺傳其他血液病病因病毒48臨床表現(xiàn)不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱進行性貧血皮膚粘膜和內臟出血癥狀白血病細胞浸潤癥狀（肝、脾、淋巴結，骨骼、關節(jié)，口腔、皮膚，中樞神經系統(tǒng)，睪丸）臨床表現(xiàn)不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱49急性白血病急性白血病50分型（1）FAB分型（細胞形態(tài)學和化學分型）

ALLL1L2L3

ANLLM0-髓細胞白血病微分化型M1-原粒細胞白血病未分化型

M2-原粒細胞白血病部分分化型

M3-早幼粒細胞白血病

M4-粒-單核細胞白血病

M5-單核細胞白血病

M6-紅白血病

M7-巨核細胞白血病分型（1）FAB分型（細胞形態(tài)學和化學分型）ALLA51分型（2）免疫學分型

ALL：T系、B系

雜合型白血?。弘p表型、雙克隆型、轉換型

ANLL：特異性不強細胞遺傳學分型

染色體數(shù)量異常

染色體構型異常分型（2）免疫學分型52臨床表現(xiàn)急癥：高熱，嚴重出血緩癥：面色蒼白，疲乏，輕度出血臨床表現(xiàn)急癥：高熱，嚴重出血53臨床表現(xiàn)－貧血首發(fā)癥狀，進行加重臨床表現(xiàn)－貧血首發(fā)癥狀，進行加重54臨床表現(xiàn)－發(fā)熱激發(fā)感染持續(xù)高熱，甚至超高熱任何部位：口腔粘膜，峽粘膜常見；呼吸道，肛周皮膚其次導致死亡的最常見原因之一腫瘤熱持續(xù)低至中度發(fā)熱常規(guī)抗生素治療無效臨床表現(xiàn)－發(fā)熱激發(fā)感染55臨床表現(xiàn)－出血任何部位：皮膚、鼻、牙齦出血，月經量多常見眼底出血容易導致視力障礙，顱內出血容易導致死亡M3容易導致DIC臨床表現(xiàn)－出血任何部位：皮膚、鼻、牙齦出血，月經量多常見56臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤肝、脾和淋巴結肝脾輕中度腫大，不普遍50％淋巴結腫大骨骼和關節(jié)疼痛常見；胸骨下段壓痛累積扁平骨，眼眶部位常見粒細胞肉瘤－綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生腫脹M4、M5多見：皮膚藍灰色斑丘疹，皮下結節(jié)，多形或結節(jié)性紅斑臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤肝、脾和淋巴結57臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤中樞神經系統(tǒng)白血病急淋緩解期常見兒童尤見輕者：頭痛、頭暈重者：嘔吐，視乳頭水腫、視力模糊，頸項強直，抽搐、昏迷睪丸無痛性單側腫大急淋緩解后的兒童和青年其他肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤中樞神經系統(tǒng)白血病58主要實驗室檢查骨髓象腦脊液血、尿、糞常規(guī)肝腎功能心功能X線檢查主要實驗室檢查骨髓象59診斷要點臨床癥狀外周血白細胞計數(shù)增加，出現(xiàn)原始或幼稚細胞骨髓象增生活躍，>30%原始細胞診斷要點臨床癥狀60預后（兒童）ALL：CR-95% 5年以上無病生存率-70~80%ANLL：CR-80% 5年以上生存率-40~50%預后（兒童）ALL：CR-95%61ALL預后判斷因素起病時外周血白細胞計數(shù)窗口試驗效果發(fā)病年齡免疫分型PH染色體核型髓外轉移ALL預后判斷因素起病時外周血白細胞計數(shù)62治療對癥治療聯(lián)合化學治療放射治療造血干細胞移植治療對癥治療63評估要點－基本資料生命體征體溫：不規(guī)則發(fā)熱脈搏：偏快呼吸：呼吸急促或困難居住環(huán)境：環(huán)境中的致癌物質家庭社會背景評估要點－基本資料生命體征64評估要點－健康管理入院經過：主訴＋現(xiàn)病史個人史疾病史：免疫缺陷病史，染色體畸變性疾病，病毒感染史；是否接受過化學治療、放射治療、外科治療

接種：是否按時用藥：是否使用細胞毒藥物家族史：遺傳因素；評估要點－健康管理入院經過：主訴＋現(xiàn)病史65評估要點－營養(yǎng)代謝食欲下降，近期體重下降牙齒：有無蛀牙面容：貧血面容皮膚：有無口唇、甲床、手掌蒼白，有無皮膚出血點、淤斑，鼻粘膜出血，牙齦出血，有無口腔粘膜、肛周粘膜潰瘍，扁桃體腫大，有無粒細胞肉瘤，籃灰色斑丘疹，皮下結節(jié)，多形性、結節(jié)性紅斑評估要點－營養(yǎng)代謝食欲下降，近期體重下降66評估要點－排泄拍尿：有無尿頻、尿急、尿痛，有無血尿排便：有無腹瀉，有無便血有無盜汗有無嘔血有無月經過多或淋漓不盡生殖器：睪丸無痛性腫大評估要點－排泄拍尿：有無尿頻、尿急、尿痛，有無血尿67評估要點－活動運動心率：有無偏快呼吸：有無呼吸急促或困難呼吸道：有無咳嗽、咳痰、嗑血肺部聽診：有無干濕羅音四肢：有無活動障礙，有無抽搐腮腺有無腫大淋巴結有無腫大肝脾有無腫大評估要點－活動運動心率：有無偏快68評估要點－睡眠休息睡眠質量：是否夜間盜汗評估要點－睡眠休息睡眠質量：是否夜間盜汗69評估要點－認知感知視覺：有無眼底出血，有無復始、失明，有無視乳頭水中，視力模糊舒適程度：有無口腔、肛周粘膜疼痛，有無關節(jié)疼痛、胸骨下端、肋骨、軀干骨壓痛，有無頭痛意識：有無煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷病人及家屬對疾病的認識性格語言溝通表達與理解能力評估要點－認知感知視覺：有無眼底出血，有無復始、失明，有無視70評估要點－自我感知入院心理情緒反應應急應對評估要點－自我感知入院心理71評估要點－角色關系家庭社會背景、成員間的支持關系家長情緒反應家長文化程度，對疾病認知程度評估要點－角色關系家庭社會背景、成員間的支持關系72主要護理診斷/問題（1）體溫過高活動無耐力皮膚/粘膜完整性受損口腔粘膜異常組織完整性受損清理呼吸道無效舒適的改變體液不足營養(yǎng)的改變：低于機體需要有感染的危險有受傷的危險有體液不足的危險主要護理診斷/問題（1）體溫過高73主要護理診斷/問題（2）自我形象紊亂恐懼預感性悲哀生長發(fā)育改變家庭運作過程改變主要護理診斷/問題（2）自我形象紊亂74護理要點（1）協(xié)助家人接受診斷及治療各種穿刺的護理：骨穿、腰穿、靜脈穿刺（周圍靜脈留置、中央靜脈－化療泵、PICC）護理要點（1）協(xié)助家人接受診斷及治療75護理要點（2）預防感染環(huán)境洗手保持皮膚、口腔及肛門