自身免疫性溶血性貧血課件

第五節(jié)

自身免疫性溶血性貧血第五節(jié)

自身免疫性溶血性貧血定義

自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)系免疫識(shí)別功能紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面而引起的一種溶血性貧血（hemolyticanemia,HA）。定義分類(lèi)根據(jù)致病抗體作用于紅細(xì)胞時(shí)所需溫度的不同，AIHA分為：一、溫抗體型AIHA二、冷抗體型AIHA分類(lèi)根據(jù)致病抗體作用于紅細(xì)胞時(shí)所需溫度的不同，AIHA分為：㈠抗體類(lèi)型㈡病因㈢臨床表現(xiàn)和診斷㈣治療

一、溫抗體型AIHA㈠抗體類(lèi)型一、溫抗體型AIHA㈠抗體類(lèi)型

抗體為IgG或C3，少數(shù)為IgM。37℃最活躍，為不完全抗體，吸附于紅細(xì)胞的表面。致敏紅細(xì)胞易被巨噬細(xì)胞所破壞，部分膜被破壞可形成球形紅細(xì)胞。IgG和C3抗體同時(shí)存在可引起比較嚴(yán)重的溶血。㈠抗體類(lèi)型

抗體為IgG或C3，少數(shù)為IgM。37℃最活㈡病因原因不明的原發(fā)性AIHA占45％。繼發(fā)性的病因有：①感染，特別是病毒感染；②結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④藥物，如青霉素，頭孢菌素，甲基多巴，氟達(dá)拉賓等。㈡㈡病因原因不明的原發(fā)性AIHA占45％。㈡㈢臨床表現(xiàn)和診斷

急性型多發(fā)生于小兒伴病毒感染者，偶也見(jiàn)于成人。起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐。嚴(yán)重時(shí)，有休克、昏迷。多數(shù)溫抗體型AIHA起病緩慢，成人多見(jiàn)，無(wú)性別差異。表現(xiàn)為虛弱及頭昏。體征包括皮膚黏膜蒼白，黃疸；輕中度脾大(50％)，質(zhì)較硬，無(wú)壓痛；中度肝大(30％)，肝質(zhì)地硬但無(wú)壓痛。貧血程度不一，系正常細(xì)胞貧血，外周血片可見(jiàn)球形細(xì)胞。1／3的患者血片中可見(jiàn)數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，個(gè)別可高達(dá)0.50。急性溶血階段白細(xì)胞增多。㈢臨床表現(xiàn)和診斷急性型多發(fā)生于小兒伴病毒感染者，偶也見(jiàn)于㈢臨床表現(xiàn)和診斷Evans綜合征:約10％～20％的患者合并免疫性血小板減少，稱(chēng)為Evans綜合征；骨髓有核細(xì)胞增生，以幼紅細(xì)胞增生為主。㈢臨床表現(xiàn)和診斷Evans綜合征:㈢臨床表現(xiàn)和診斷直接法抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))是測(cè)定吸附在紅細(xì)胞膜上的不完全抗體和補(bǔ)體較敏感的方法，是診斷AIHA的重要依據(jù)。㈢臨床表現(xiàn)和診斷直接法抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))是㈢臨床表現(xiàn)和診斷在生理鹽水內(nèi)，吸附不完全抗體或補(bǔ)體的致敏紅細(xì)胞并無(wú)凝集，因?yàn)椴煌耆贵w是單價(jià)的。加入完全、多價(jià)的抗人球蛋白抗體后，后者與不完全抗體Fc段相結(jié)合，起搭橋作用，可導(dǎo)致致敏紅細(xì)胞相互凝集，即直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。根據(jù)加入的抗人球蛋白不同，可鑒別使紅細(xì)胞致敏的是IgG抗體還是C3。㈢臨床表現(xiàn)和診斷在生理鹽水內(nèi)，吸附不完全抗體或補(bǔ)體的致敏紅㈢臨床表現(xiàn)和診斷間接抗人球蛋白試驗(yàn)則可測(cè)定血清中游離的IgG或C3。如有溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，近4個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血或可疑藥物服用史；冷凝集素效價(jià)正常，可以考慮溫抗體型AIHA的診斷。㈢臨床表現(xiàn)和診斷間接抗人球蛋白試驗(yàn)則可測(cè)定血清中游離的Ig㈢臨床表現(xiàn)和診斷Coombs試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，糖皮質(zhì)激素或切脾有效，除外其他HA(特別是遺傳性球形細(xì)胞增多癥)，可診斷Coombs試驗(yàn)陰性的AIHA。排除各種繼發(fā)性AIHA的可能，無(wú)病因查到者診斷為原發(fā)性AIHA。繼發(fā)性AIHA必須明確引起溶血的誘發(fā)疾病，可依據(jù)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。㈢臨床表現(xiàn)和診斷Coombs試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，糖㈣治療

(一)腎上腺糖皮質(zhì)激素(二)脾切除(三)免疫抑制劑(四)貧血較重者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞(五)繼發(fā)性AIHA積極尋找病因，治療原發(fā)病㈣治療(一)腎上腺糖皮質(zhì)激素(一)腎上腺糖皮質(zhì)激素潑尼松1～1.5mg／(kg·d)分次口服。如治療3周無(wú)效，則更換其他療法。紅細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常后，維持治療劑量1個(gè)月。然后緩慢減量，小劑量潑尼松(5～10mg／d)持續(xù)至少6個(gè)月。82％的患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13％～16％的患者在撤除糖皮質(zhì)激素后能獲長(zhǎng)期緩解。(一)腎上腺糖皮質(zhì)激素潑尼松1～1.5mg／(kg·d)分次作用機(jī)制：①抑制抗體產(chǎn)生；②減低抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力；③減少巨噬細(xì)胞上的IgG及C3受體，或抑制受體與紅細(xì)胞相結(jié)合。大劑量免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換術(shù)也可取得一定療效，但作用不持久。作用機(jī)制：①抑制抗體產(chǎn)生；(二)脾切除

脾是產(chǎn)生抗體的器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場(chǎng)所。溫抗體型AIHA切脾后，雖然紅細(xì)胞仍被致敏，但抗體對(duì)紅細(xì)胞壽命的影響卻減小了，術(shù)后有效率為60％。間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性或抗體為IgG型者，切脾療效可能較好。術(shù)后復(fù)發(fā)病例再用糖皮質(zhì)激素治療，仍可有效。(二)脾切除

脾是產(chǎn)生抗體的器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場(chǎng)(三)免疫抑制劑

指征：①糖皮質(zhì)激素和脾切除都不緩解者；②脾切除有禁忌者；③潑尼松量需10mg/d以上才能維持緩解者。藥物：常用達(dá)那唑，霉酚酸酯(MMF、，驍悉)，抗CD20的單抗(rituximab，美羅華)，硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺等，可與激素同用?？偗煶碳s需半年左右。任何一種免疫抑制劑試用4周如療效不佳，應(yīng)改用其他制劑。療程中須觀察藥物的不良反應(yīng)。(三)免疫抑制劑

指征：

(四)貧血較重者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。(四)貧血較重者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。

(五)繼發(fā)性AIHA積極尋找病因，治療原發(fā)病(五)繼發(fā)性AIHA積極尋找病因，治療原發(fā)病二、冷抗體型AIHA

冷抗體主要是IgM，是完全抗體，20℃時(shí)最活躍。二、冷抗體型AIHA

冷抗體主要是IgM，是完全抗體，20℃

1．冷凝集素綜合征常繼發(fā)于支原體肺炎及傳染性單核細(xì)胞增多癥。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循環(huán)發(fā)生紅細(xì)胞凝集反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。臨床表現(xiàn)為耳、鼻尖、足趾、手指等部位發(fā)紺，受暖后消失。伴貧血、血紅蛋白尿等。血清中可測(cè)到高滴度的冷凝集素。

1．冷凝集素綜合征常繼發(fā)于支原體肺炎及傳染性單核細(xì)胞增2．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿患者另有一特殊冷抗體，稱(chēng)為D-L抗體(IgG)，多繼發(fā)于病毒或梅毒感染?；颊哂隼淇梢鹧t蛋白尿，伴發(fā)熱，腹痛，腰背痛，惡心，嘔吐等，反復(fù)發(fā)作者可有脾大，黃疸，含鐵血黃素尿等。其冷熱溶血試驗(yàn)(D-L試驗(yàn))陽(yáng)性，即20℃以下時(shí)冷抗體吸附于紅細(xì)胞上并激活補(bǔ)體，當(dāng)溫度達(dá)37℃時(shí)即發(fā)生溶血。2．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿患者另有一特殊冷抗體，稱(chēng)為D-L抗

保暖是冷抗體型AIHA最重要的治療措施，輸血時(shí)血制品應(yīng)預(yù)熱到37℃后方可輸入。激素療效不佳，切脾無(wú)效，免疫抑制治療是主要的治療選擇。血漿置換時(shí)，需用5％的白蛋白作置換液，以避免血漿中的補(bǔ)體加劇溶血。保暖是冷抗體型AIHA最重要的治療措施，輸血時(shí)血制品應(yīng)預(yù)熱謝謝！謝謝！第五節(jié)

自身免疫性溶血性貧血第五節(jié)

自身免疫性溶血性貧血定義

自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)系免疫識(shí)別功能紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面而引起的一種溶血性貧血（hemolyticanemia,HA）。定義分類(lèi)根據(jù)致病抗體作用于紅細(xì)胞時(shí)所需溫度的不同，AIHA分為：一、溫抗體型AIHA二、冷抗體型AIHA分類(lèi)根據(jù)致病抗體作用于紅細(xì)胞時(shí)所需溫度的不同，AIHA分為：㈠抗體類(lèi)型㈡病因㈢臨床表現(xiàn)和診斷㈣治療

一、溫抗體型AIHA㈠抗體類(lèi)型一、溫抗體型AIHA㈠抗體類(lèi)型

抗體為IgG或C3，少數(shù)為IgM。37℃最活躍，為不完全抗體，吸附于紅細(xì)胞的表面。致敏紅細(xì)胞易被巨噬細(xì)胞所破壞，部分膜被破壞可形成球形紅細(xì)胞。IgG和C3抗體同時(shí)存在可引起比較嚴(yán)重的溶血。㈠抗體類(lèi)型

抗體為IgG或C3，少數(shù)為IgM。37℃最活㈡病因原因不明的原發(fā)性AIHA占45％。繼發(fā)性的病因有：①感染，特別是病毒感染；②結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④藥物，如青霉素，頭孢菌素，甲基多巴，氟達(dá)拉賓等。㈡㈡病因原因不明的原發(fā)性AIHA占45％。㈡㈢臨床表現(xiàn)和診斷

急性型多發(fā)生于小兒伴病毒感染者，偶也見(jiàn)于成人。起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐。嚴(yán)重時(shí)，有休克、昏迷。多數(shù)溫抗體型AIHA起病緩慢，成人多見(jiàn)，無(wú)性別差異。表現(xiàn)為虛弱及頭昏。體征包括皮膚黏膜蒼白，黃疸；輕中度脾大(50％)，質(zhì)較硬，無(wú)壓痛；中度肝大(30％)，肝質(zhì)地硬但無(wú)壓痛。貧血程度不一，系正常細(xì)胞貧血，外周血片可見(jiàn)球形細(xì)胞。1／3的患者血片中可見(jiàn)數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，個(gè)別可高達(dá)0.50。急性溶血階段白細(xì)胞增多。㈢臨床表現(xiàn)和診斷急性型多發(fā)生于小兒伴病毒感染者，偶也見(jiàn)于㈢臨床表現(xiàn)和診斷Evans綜合征:約10％～20％的患者合并免疫性血小板減少，稱(chēng)為Evans綜合征；骨髓有核細(xì)胞增生，以幼紅細(xì)胞增生為主。㈢臨床表現(xiàn)和診斷Evans綜合征:㈢臨床表現(xiàn)和診斷直接法抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))是測(cè)定吸附在紅細(xì)胞膜上的不完全抗體和補(bǔ)體較敏感的方法，是診斷AIHA的重要依據(jù)。㈢臨床表現(xiàn)和診斷直接法抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))是㈢臨床表現(xiàn)和診斷在生理鹽水內(nèi)，吸附不完全抗體或補(bǔ)體的致敏紅細(xì)胞并無(wú)凝集，因?yàn)椴煌耆贵w是單價(jià)的。加入完全、多價(jià)的抗人球蛋白抗體后，后者與不完全抗體Fc段相結(jié)合，起搭橋作用，可導(dǎo)致致敏紅細(xì)胞相互凝集，即直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。根據(jù)加入的抗人球蛋白不同，可鑒別使紅細(xì)胞致敏的是IgG抗體還是C3。㈢臨床表現(xiàn)和診斷在生理鹽水內(nèi)，吸附不完全抗體或補(bǔ)體的致敏紅㈢臨床表現(xiàn)和診斷間接抗人球蛋白試驗(yàn)則可測(cè)定血清中游離的IgG或C3。如有溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，近4個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血或可疑藥物服用史；冷凝集素效價(jià)正常，可以考慮溫抗體型AIHA的診斷。㈢臨床表現(xiàn)和診斷間接抗人球蛋白試驗(yàn)則可測(cè)定血清中游離的Ig㈢臨床表現(xiàn)和診斷Coombs試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，糖皮質(zhì)激素或切脾有效，除外其他HA(特別是遺傳性球形細(xì)胞增多癥)，可診斷Coombs試驗(yàn)陰性的AIHA。排除各種繼發(fā)性AIHA的可能，無(wú)病因查到者診斷為原發(fā)性AIHA。繼發(fā)性AIHA必須明確引起溶血的誘發(fā)疾病，可依據(jù)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。㈢臨床表現(xiàn)和診斷Coombs試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，糖㈣治療

(一)腎上腺糖皮質(zhì)激素(二)脾切除(三)免疫抑制劑(四)貧血較重者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞(五)繼發(fā)性AIHA積極尋找病因，治療原發(fā)?、柚委?一)腎上腺糖皮質(zhì)激素(一)腎上腺糖皮質(zhì)激素潑尼松1～1.5mg／(kg·d)分次口服。如治療3周無(wú)效，則更換其他療法。紅細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常后，維持治療劑量1個(gè)月。然后緩慢減量，小劑量潑尼松(5～10mg／d)持續(xù)至少6個(gè)月。82％的患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13％～16％的患者在撤除糖皮質(zhì)激素后能獲長(zhǎng)期緩解。(一)腎上腺糖皮質(zhì)激素潑尼松1～1.5mg／(kg·d)分次作用機(jī)制：①抑制抗體產(chǎn)生；②減低抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力；③減少巨噬細(xì)胞上的IgG及C3受體，或抑制受體與紅細(xì)胞相結(jié)合。大劑量免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換術(shù)也可取得一定療效，但作用不持久。作用機(jī)制：①抑制抗體產(chǎn)生；(二)脾切除

脾是產(chǎn)生抗體的器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場(chǎng)所。溫抗體型AIHA切脾后，雖然紅細(xì)胞仍被致敏，但抗體對(duì)紅細(xì)胞壽命的影響卻減小了，術(shù)后有效率為60％。間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性或抗體為IgG型者，切脾療效可能較好。術(shù)后復(fù)發(fā)病例再用糖皮質(zhì)激素治療，仍可有效。(二)脾切除

脾是產(chǎn)生抗體的器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場(chǎng)(三)免疫抑制劑

指征：①糖皮質(zhì)激素和脾切除都不緩解者；②脾切除有禁忌者；③潑尼松量需10mg/d以上才能維持緩解者。藥物：常用達(dá)那唑，霉酚酸酯(MMF、，驍悉)，抗CD20的單抗(rituximab，美羅華)，硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺等，可與激素同用。總療程約需半年左右。任何一種免疫抑制劑試用4周如療效不佳，應(yīng)改用其他制劑。療程中須觀察藥物的不良反應(yīng)。(三)免疫抑制劑

指征：

(四)貧血較重者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。(四)貧血較重者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。

(五)繼發(fā)性AIH