老年高血壓病課件講義

老年高血壓病51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。老年高血壓病老年高血壓病51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。老年高血壓病

高血壓(hypertension)是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是老年人致殘致死的原因之一。高血壓病是老年人一種很常見(jiàn)的疾病，據(jù)1991年調(diào)查，我國(guó)老年人高血壓病的患病率為38.5％(男性)、42.1％(女性)，老年人單純收縮期高血壓患病率為7.9％(男性)和12.3％(女性)；在高血壓患者中，老年人占60％～70％。這些說(shuō)明老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人，而且老年女性高于男性，與成年男性高于女性不同。此外，高血壓患病率隨增齡而升高，老年高血壓病51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。老年高血壓病老年高1老年高血壓病課件講義2老年高血壓病課件講義3老年高血壓病課件講義4老年高血壓病課件講義5(三)細(xì)胞外容量增加多數(shù)老年高血壓患者血漿腎素水平和血管緊張素Ⅱ水平低下，且對(duì)食物中的鈉很敏感，導(dǎo)致細(xì)胞外容量增加。由于老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積降低，容積壓力曲線左移，輕度的容量增加就可使血壓尤其是收縮壓明顯升高。(三)細(xì)胞外容量增加6[臨床特點(diǎn)](一)單純收縮期高血壓多見(jiàn)在老年患者中，單純收縮期高血壓占半數(shù)以上，其余為混合性高血壓(combinedhypertension)，而且隨著年齡增長(zhǎng)，單純收縮期高血壓逐漸增多,因此，老年人單純收縮期高血壓是老年人高血壓的最常見(jiàn)類型，也是老年高血壓最重要的特征。[臨床特點(diǎn)](一)單純收縮期高血壓多見(jiàn)7(二)血壓波動(dòng)大隨著年齡增長(zhǎng)，壓力感受器敏感性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者的血壓波動(dòng)范圍明顯大于成年人，尤其是老年女性收縮壓。老年人一天內(nèi)血壓波動(dòng)40／20mmHg以上，個(gè)別達(dá)90／40mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失。一年內(nèi)收縮壓可波動(dòng)61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。體位改變、進(jìn)食，均可引起體位性低血壓和餐后低血壓。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎。(二)血壓波動(dòng)大8(三)并發(fā)癥多①與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、主動(dòng)脈夾層分離。②與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)：冠心病、一過(guò)性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病。(三)并發(fā)癥多9(四)致殘致死率高老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13％，而成年人僅6.9％。從死因來(lái)看，西方國(guó)家是心衰占首位，腦卒中和腎衰次之；我國(guó)則以腦卒中最多，其次是心衰和腎衰。我國(guó)每年死于腦卒中者>100萬(wàn)，幸存的600萬(wàn)人中有75％以上患者留有不同程度的殘疾，其中大部分是老年人。(四)致殘致死率高10[診斷特點(diǎn)](一)血壓評(píng)估的特殊問(wèn)題1．聽(tīng)診間歇在聽(tīng)診血壓時(shí)，有時(shí)在動(dòng)脈聲音初現(xiàn)的壓力水平以下10～50mmHg之間出現(xiàn)一個(gè)無(wú)聲音的聽(tīng)診間歇。常見(jiàn)于高血壓、冠心病及主動(dòng)脈狹窄等疾病的老年人，血壓越高越易出現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)以聲音永久消失點(diǎn)作為舒張壓，更能真實(shí)地反映血壓的改變。[診斷特點(diǎn)](一)血壓評(píng)估的特殊問(wèn)題112．兩上肢血壓差值正常情況下，兩上肢血壓相差<10mmHg，若高于此值應(yīng)考慮主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣上狹窄等疾病。但評(píng)估時(shí)應(yīng)以較高一側(cè)血壓為準(zhǔn)，它更準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈系統(tǒng)血壓。3．“白大衣”效應(yīng)這是指患者面對(duì)醫(yī)務(wù)人員所產(chǎn)生的反應(yīng)性血壓升高，通常在家測(cè)血壓正常，而在診室測(cè)血壓升高(一般升高10～15／5～10mmHg)。部分老年人尤其是女性易出現(xiàn)，評(píng)估時(shí)應(yīng)多次測(cè)量在家血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。2．兩上肢血壓差值12(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)有異同老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成年人相同，都采用1999年《中國(guó)高血壓防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)，但在鑒別診斷的內(nèi)容上有特殊和側(cè)重點(diǎn)。老年高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。③排除假性和繼發(fā)性高血壓。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)有異同131．識(shí)別假性高血壓(falsehypertension)老年人假性高血壓的檢出率較高。假性高血壓是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測(cè)法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于30—80mmHg。假性高血壓并非真正的高血壓，不能耐受降壓藥物的治療，否則易發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。1．識(shí)別假性高血壓(falsehypertensi14

2．排除繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)首先，重點(diǎn)排除腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，因?yàn)槔夏耆讼鄬?duì)常見(jiàn)，占終末期腎病的5％～15％，同時(shí)雙側(cè)腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的絕對(duì)禁忌證，治療前必須明確。老年人如出現(xiàn)難治性高血壓和(或)原因不明的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，提示本病的可能。由于造影劑加重老年人的腎損害、誘發(fā)急性腎衰，應(yīng)作超聲、MRI、螺旋CT及卡托普利—腎圖等無(wú)創(chuàng)檢查確診。其次，老年人過(guò)量飲酒和使用非甾體抗炎藥亦可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，且常常被忽略。其他鑒別內(nèi)容與成年人相同。2．排除繼發(fā)性高血壓(secondaryhyper15(三)分類方面有差異老年高血壓病的分級(jí)分層與成年人相同，但有老年人的分型標(biāo)準(zhǔn)?；诶夏耆藛渭兪湛s期高血壓的特征，通常將老年高血壓病分為兩類：①單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，脈壓差增大，占1／2～2／3，一般始發(fā)于老年期。②混合性高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，占1／3～1／2，多由老年前期高血壓延續(xù)而來(lái)。這種分型對(duì)藥物的選擇頗有幫助。(三)分類方面有差異16[治療特點(diǎn)](一)需要積極治療近十年來(lái)，幾組老年(多在80歲以下)高血壓大型臨床試驗(yàn)表明，降壓藥物對(duì)單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益，能使致死性與非致死性心血管意外明顯降低。與成年高血壓相比，老年患者發(fā)生心血管意外的危險(xiǎn)性增大，但降壓治療受益也更明顯。[治療特點(diǎn)](一)需要積極治療17(二)降壓目標(biāo)不完全相同高血壓病的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管病致殘致死的危險(xiǎn)性。要達(dá)到這一目標(biāo)，不僅要積極降壓，而且要全面糾正心血管危險(xiǎn)因素。心血管病危險(xiǎn)性與血壓水平呈連續(xù)性相關(guān)，在正常血壓范圍內(nèi)也無(wú)最低閾，即高血壓患者的血壓降得越低，其危險(xiǎn)性越低。根據(jù)年齡、靶器官損害等因素，成年人的降壓目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)降至理想、正常血壓水平，而老年人則要求降至正常高值(140/90mmHg)。(二)降壓目標(biāo)不完全相同18(三)非藥物治療更有效1、2級(jí)低中危者先用非藥物治療，其中部分患者血壓能降至正常。超重、飲酒、高鈉飲食是高血壓的三大危險(xiǎn)因素。超重與血壓水平呈正相關(guān)，但未見(jiàn)有年齡上差異。飲酒量越大血壓越高，老年人比成年人更加突出。老年人對(duì)鈉很敏感，鈉攝入量與血壓呈正相關(guān)，鈉攝人量每增加100mmol，血壓相應(yīng)升高4/2mmHg，而且鈉的升壓作用是隨增齡而增強(qiáng)。這說(shuō)明飲酒和高鈉飲食對(duì)老年人的危害強(qiáng)度比成年人要大，若采取積極干預(yù)措施(戒酒、低鈉)后，其療效也比成年人更明顯。老年人低鈉飲食的療效相當(dāng)于利尿劑的一半，而且能減少降壓藥的用量，從而降低藥物的不良反應(yīng)。有研究表明，單純的限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥方案能使老年高血壓降低6／5mmHg。(三)非藥物治療更有效19(四)藥物治療的特殊性1．不宜使用的藥物老年人易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)避免使用強(qiáng)利尿劑、α受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，以防止重要器官供血不足。也不宜應(yīng)用利血平、可樂(lè)寧(可樂(lè)定)、甲基多巴等中樞性降壓藥，以免引起健忘、多夢(mèng)、抑郁等癥狀。(四)藥物治療的特殊性202．藥物的選擇從總體上看，老年人使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于成年人，而β受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差。藥物選擇要考慮三方面因素：①老年人病理改變?nèi)缪獕核胶皖愋?、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病等；②老年人的特殊生理改變?nèi)珞w位性低血壓、心輸出量、血容量、腎功能和智力改變等；③藥物特性單純收縮期高血壓首選利尿劑(降收縮壓優(yōu)于降舒張壓)、鈣通道阻滯劑；混合性高血壓的老年人首選ACEI。β受體阻滯劑、α受體阻滯劑能明顯降低夜間血壓，適合于老年人晨間高血壓。2．藥物的選擇從總體上看，老年人使用利尿21伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血肌酐<265umol／L)者首選ACEI。伴冠心病、心肌梗死的老年人首選β受體阻滯劑、ACEI、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，而不能用短效硝苯地平。伴左心室肥大者可選用ACEI、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。伴心衰者首選ACEI、利尿劑、卡維地洛(carvedilo1)。伴腎衰者可用卡維地洛、鈣通道阻滯劑。伴哮喘、慢性阻塞性肺病、間歇性跛行的老年人首選鈣通道阻滯劑，而不能用β受體阻滯劑。在藥物劑型選擇方面，老年人應(yīng)以長(zhǎng)效制劑(谷峰比值>50％)為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動(dòng)、保護(hù)靶器官。伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血223．小量開(kāi)始、緩慢增量老年人因肝腎功能減退、自身調(diào)節(jié)功能低下、對(duì)藥物敏感性改變，在使用降壓藥時(shí)，應(yīng)從小劑量或半量開(kāi)始，逐漸增加到有效劑量，使血壓緩慢下降，達(dá)到目標(biāo)水平。老年人血壓降得過(guò)快過(guò)低，容易導(dǎo)致重要器官供血不足。3．小量開(kāi)始、緩慢增量234．順序療法優(yōu)先降壓藥物的使用方法有階梯療法和順序療法兩種。當(dāng)使用的第一種藥物無(wú)效時(shí)，階梯療法在此基礎(chǔ)上加第二種，再無(wú)效加第三種；類推；而順序療法則是更換另一種，再無(wú)效又換一種。老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率很高。老年人應(yīng)優(yōu)先采用順序療法，可以減少用藥種類和藥物不良反應(yīng)。當(dāng)多種藥物無(wú)效時(shí)，再用階梯療法，即聯(lián)合用藥。4．順序療法優(yōu)先245、聯(lián)合用藥老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物的不良反應(yīng)。①利尿劑+ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：利尿劑激活腎素血管緊張素系統(tǒng)增強(qiáng)了后兩種藥的作用，利尿劑的低鉀和高尿酸等不良反應(yīng)又被ACEI(高鉀)和蘆沙坦(排泄尿酸)所抵消。②利尿劑+β受體阻滯劑：β阻滯劑的縮血管和潴鈉的副作用可被利尿劑抵消，利尿劑增加心率的副作用可被β受體阻滯劑抵消。5、聯(lián)合用藥老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療25③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抵消鈣通道阻滯劑的心率增快，鈣通道阻滯劑能克服β受體阻滯劑的縮血管作用。④鈣通道阻滯劑十ACEI：鈣通道阻滯劑直接擴(kuò)張動(dòng)脈，ACEI既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，有協(xié)同作用；ACEI的擴(kuò)靜脈作用抵消了鈣通道阻滯劑所致的踝部水腫。③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑：26Refractorinesshypertension血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷(overcapacity)胰島素抵抗(insulinresistance,IR)繼發(fā)性高血壓(symptomatichypertension)Refractorinesshypertension血壓27Hypertensionemergencycase治療原則（1）迅速降低血壓（2）控制性降壓(controlledhypotension)（3）合理選擇降壓藥(hypotensivedrug)（4）避免使用某些降壓藥：利血平(apoplon)、強(qiáng)力利尿劑(diuretic)Hypertensionemergencycase治療28幾種常見(jiàn)高血壓急癥（1）腦出血(brainhemorrhage)（2）腦梗死(cerebralinfarction)（3）急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)（4）急性左心室衰竭(acuteleftventricularfailure)幾種常見(jiàn)高血壓急癥（1）腦出血(brainhemorrh2951、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動(dòng)?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書(shū)籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書(shū)。——周恩來(lái)謝謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、30老年高血壓病51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。老年高血壓病老年高血壓病51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。老年高血壓病

高血壓(hypertension)是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是老年人致殘致死的原因之一。高血壓病是老年人一種很常見(jiàn)的疾病，據(jù)1991年調(diào)查，我國(guó)老年人高血壓病的患病率為38.5％(男性)、42.1％(女性)，老年人單純收縮期高血壓患病率為7.9％(男性)和12.3％(女性)；在高血壓患者中，老年人占60％～70％。這些說(shuō)明老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人，而且老年女性高于男性，與成年男性高于女性不同。此外，高血壓患病率隨增齡而升高，老年高血壓病51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。老年高血壓病老年高31老年高血壓病課件講義32老年高血壓病課件講義33老年高血壓病課件講義34老年高血壓病課件講義35(三)細(xì)胞外容量增加多數(shù)老年高血壓患者血漿腎素水平和血管緊張素Ⅱ水平低下，且對(duì)食物中的鈉很敏感，導(dǎo)致細(xì)胞外容量增加。由于老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積降低，容積壓力曲線左移，輕度的容量增加就可使血壓尤其是收縮壓明顯升高。(三)細(xì)胞外容量增加36[臨床特點(diǎn)](一)單純收縮期高血壓多見(jiàn)在老年患者中，單純收縮期高血壓占半數(shù)以上，其余為混合性高血壓(combinedhypertension)，而且隨著年齡增長(zhǎng)，單純收縮期高血壓逐漸增多,因此，老年人單純收縮期高血壓是老年人高血壓的最常見(jiàn)類型，也是老年高血壓最重要的特征。[臨床特點(diǎn)](一)單純收縮期高血壓多見(jiàn)37(二)血壓波動(dòng)大隨著年齡增長(zhǎng)，壓力感受器敏感性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者的血壓波動(dòng)范圍明顯大于成年人，尤其是老年女性收縮壓。老年人一天內(nèi)血壓波動(dòng)40／20mmHg以上，個(gè)別達(dá)90／40mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失。一年內(nèi)收縮壓可波動(dòng)61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。體位改變、進(jìn)食，均可引起體位性低血壓和餐后低血壓。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎。(二)血壓波動(dòng)大38(三)并發(fā)癥多①與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、主動(dòng)脈夾層分離。②與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)：冠心病、一過(guò)性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病。(三)并發(fā)癥多39(四)致殘致死率高老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13％，而成年人僅6.9％。從死因來(lái)看，西方國(guó)家是心衰占首位，腦卒中和腎衰次之；我國(guó)則以腦卒中最多，其次是心衰和腎衰。我國(guó)每年死于腦卒中者>100萬(wàn)，幸存的600萬(wàn)人中有75％以上患者留有不同程度的殘疾，其中大部分是老年人。(四)致殘致死率高40[診斷特點(diǎn)](一)血壓評(píng)估的特殊問(wèn)題1．聽(tīng)診間歇在聽(tīng)診血壓時(shí)，有時(shí)在動(dòng)脈聲音初現(xiàn)的壓力水平以下10～50mmHg之間出現(xiàn)一個(gè)無(wú)聲音的聽(tīng)診間歇。常見(jiàn)于高血壓、冠心病及主動(dòng)脈狹窄等疾病的老年人，血壓越高越易出現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)以聲音永久消失點(diǎn)作為舒張壓，更能真實(shí)地反映血壓的改變。[診斷特點(diǎn)](一)血壓評(píng)估的特殊問(wèn)題412．兩上肢血壓差值正常情況下，兩上肢血壓相差<10mmHg，若高于此值應(yīng)考慮主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣上狹窄等疾病。但評(píng)估時(shí)應(yīng)以較高一側(cè)血壓為準(zhǔn)，它更準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈系統(tǒng)血壓。3．“白大衣”效應(yīng)這是指患者面對(duì)醫(yī)務(wù)人員所產(chǎn)生的反應(yīng)性血壓升高，通常在家測(cè)血壓正常，而在診室測(cè)血壓升高(一般升高10～15／5～10mmHg)。部分老年人尤其是女性易出現(xiàn)，評(píng)估時(shí)應(yīng)多次測(cè)量在家血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。2．兩上肢血壓差值42(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)有異同老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成年人相同，都采用1999年《中國(guó)高血壓防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)，但在鑒別診斷的內(nèi)容上有特殊和側(cè)重點(diǎn)。老年高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。③排除假性和繼發(fā)性高血壓。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)有異同431．識(shí)別假性高血壓(falsehypertension)老年人假性高血壓的檢出率較高。假性高血壓是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測(cè)法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于30—80mmHg。假性高血壓并非真正的高血壓，不能耐受降壓藥物的治療，否則易發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。1．識(shí)別假性高血壓(falsehypertensi44

2．排除繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)首先，重點(diǎn)排除腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，因?yàn)槔夏耆讼鄬?duì)常見(jiàn)，占終末期腎病的5％～15％，同時(shí)雙側(cè)腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的絕對(duì)禁忌證，治療前必須明確。老年人如出現(xiàn)難治性高血壓和(或)原因不明的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，提示本病的可能。由于造影劑加重老年人的腎損害、誘發(fā)急性腎衰，應(yīng)作超聲、MRI、螺旋CT及卡托普利—腎圖等無(wú)創(chuàng)檢查確診。其次，老年人過(guò)量飲酒和使用非甾體抗炎藥亦可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，且常常被忽略。其他鑒別內(nèi)容與成年人相同。2．排除繼發(fā)性高血壓(secondaryhyper45(三)分類方面有差異老年高血壓病的分級(jí)分層與成年人相同，但有老年人的分型標(biāo)準(zhǔn)?；诶夏耆藛渭兪湛s期高血壓的特征，通常將老年高血壓病分為兩類：①單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，脈壓差增大，占1／2～2／3，一般始發(fā)于老年期。②混合性高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，占1／3～1／2，多由老年前期高血壓延續(xù)而來(lái)。這種分型對(duì)藥物的選擇頗有幫助。(三)分類方面有差異46[治療特點(diǎn)](一)需要積極治療近十年來(lái)，幾組老年(多在80歲以下)高血壓大型臨床試驗(yàn)表明，降壓藥物對(duì)單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益，能使致死性與非致死性心血管意外明顯降低。與成年高血壓相比，老年患者發(fā)生心血管意外的危險(xiǎn)性增大，但降壓治療受益也更明顯。[治療特點(diǎn)](一)需要積極治療47(二)降壓目標(biāo)不完全相同高血壓病的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管病致殘致死的危險(xiǎn)性。要達(dá)到這一目標(biāo)，不僅要積極降壓，而且要全面糾正心血管危險(xiǎn)因素。心血管病危險(xiǎn)性與血壓水平呈連續(xù)性相關(guān)，在正常血壓范圍內(nèi)也無(wú)最低閾，即高血壓患者的血壓降得越低，其危險(xiǎn)性越低。根據(jù)年齡、靶器官損害等因素，成年人的降壓目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)降至理想、正常血壓水平，而老年人則要求降至正常高值(140/90mmHg)。(二)降壓目標(biāo)不完全相同48(三)非藥物治療更有效1、2級(jí)低中危者先用非藥物治療，其中部分患者血壓能降至正常。超重、飲酒、高鈉飲食是高血壓的三大危險(xiǎn)因素。超重與血壓水平呈正相關(guān)，但未見(jiàn)有年齡上差異。飲酒量越大血壓越高，老年人比成年人更加突出。老年人對(duì)鈉很敏感，鈉攝入量與血壓呈正相關(guān)，鈉攝人量每增加100mmol，血壓相應(yīng)升高4/2mmHg，而且鈉的升壓作用是隨增齡而增強(qiáng)。這說(shuō)明飲酒和高鈉飲食對(duì)老年人的危害強(qiáng)度比成年人要大，若采取積極干預(yù)措施(戒酒、低鈉)后，其療效也比成年人更明顯。老年人低鈉飲食的療效相當(dāng)于利尿劑的一半，而且能減少降壓藥的用量，從而降低藥物的不良反應(yīng)。有研究表明，單純的限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥方案能使老年高血壓降低6／5mmHg。(三)非藥物治療更有效49(四)藥物治療的特殊性1．不宜使用的藥物老年人易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)避免使用強(qiáng)利尿劑、α受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，以防止重要器官供血不足。也不宜應(yīng)用利血平、可樂(lè)寧(可樂(lè)定)、甲基多巴等中樞性降壓藥，以免引起健忘、多夢(mèng)、抑郁等癥狀。(四)藥物治療的特殊性502．藥物的選擇從總體上看，老年人使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于成年人，而β受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差。藥物選擇要考慮三方面因素：①老年人病理改變?nèi)缪獕核胶皖愋汀⑽ｋU(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病等；②老年人的特殊生理改變?nèi)珞w位性低血壓、心輸出量、血容量、腎功能和智力改變等；③藥物特性單純收縮期高血壓首選利尿劑(降收縮壓優(yōu)于降舒張壓)、鈣通道阻滯劑；混合性高血壓的老年人首選ACEI。β受體阻滯劑、α受體阻滯劑能明顯降低夜間血壓，適合于老年人晨間高血壓。2．藥物的選擇從總體上看，老年人使用利尿51伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血肌酐<265umol／L)者首選ACEI。伴冠心病、心肌梗死的老年人首選β受體阻滯劑、ACEI、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，而不能用短效硝苯地平。伴左心室肥大者可選用ACEI、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。伴心衰者首選ACEI、利尿劑、卡維地洛(carvedilo1)。伴腎衰者可用卡維地洛、鈣通道阻滯劑。伴哮喘、慢性阻塞性肺病、間歇性跛行的老年人首選鈣通道阻滯劑，而不能用β受體阻滯劑。在藥物劑型選擇方面，老年人應(yīng)以長(zhǎng)效制劑(谷峰比值>50％)為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動(dòng)、保護(hù)靶器官。伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血523．小量開(kāi)始、緩慢增量老年人因肝腎功能減退、自身調(diào)節(jié)功能低下、對(duì)藥物敏感性改變，在使用降壓藥時(shí)，應(yīng)從小劑量或半量開(kāi)始，逐漸增加到有效劑量，使血壓緩慢下降，達(dá)到目標(biāo)水平。老年人血壓降得過(guò)快過(guò)低，容易導(dǎo)致重要器官供血不足。3．小量開(kāi)始、緩慢增量534．順序療法優(yōu)先降壓藥物的使用方法有階梯療法和順序療法兩種。當(dāng)使用的第一種藥物無(wú)效時(shí)，階梯療法在此基礎(chǔ)上加第二種，再無(wú)效加第三種；類推；而順序療法則是更換另一種，再無(wú)效又換一種。老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率很高。老年人應(yīng)優(yōu)先采用順序療法，可以減少用藥種類和藥物不良反應(yīng)。當(dāng)多種藥物無(wú)效時(shí)，再用階梯療法，即聯(lián)合用藥。