重癥肌無(wú)力診治新進(jìn)展課件

重癥肌無(wú)力診斷和治療簡(jiǎn)述定義

重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR），主要由AchR的抗體介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴(lài)性，補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。定義

三個(gè)層面病變部位--------骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭發(fā)病機(jī)制--------自身免疫臨床表現(xiàn)--------波動(dòng)性全身肌肉無(wú)力，疲勞后加重，休息后改善（隨波逐流）流行病學(xué)人群發(fā)病率8~20/10萬(wàn)患病率約50/10萬(wàn)20~40歲常見(jiàn),<40歲女性患病率為男性2~倍，中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見(jiàn)家族性病例少見(jiàn)神經(jīng)肌肉接頭的突觸示意圖神經(jīng)肌肉接頭的突觸示意圖突觸示意膽堿乙?；缸饔蒙窠?jīng)末梢沖動(dòng)Ac+chAch突觸前膜突觸間隙突觸后膜肌肉收縮Ach活動(dòng)乙酰膽堿受體抗體Ach膽堿酯酶作用Ach-R有診斷意義的臨床表現(xiàn)

交替性眼瞼下垂新斯的明試驗(yàn)疲勞試驗(yàn)晨輕暮重

1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥綜合征、肌炎等。2、血中可測(cè)到多種自身抗體，如AchRab、ANA、抗心肌抗體和抗突觸前膜抗體等。3、有T細(xì)胞和NK細(xì)胞表型的變化。證明與免疫障礙有關(guān)的條件MG的診斷步驟1、波動(dòng)性肌無(wú)力易疲勞2、疲勞試驗(yàn)（＋）和新斯的明試驗(yàn)（＋）3、低頻、高頻重復(fù)電刺激4、診斷重癥肌無(wú)力ＭＧ病人首診需開(kāi)具的檢查1、新斯的明試驗(yàn)2、ＡＣＨＲ抗體3、甲狀腺功能4、重復(fù)電刺激5、胸腺ＣＴ平掃鑒別診斷

復(fù)視神經(jīng)性——?jiǎng)友?、滑?chē)、外展神經(jīng)-肌肉接頭——眼外肌的疲勞性、癥狀的波動(dòng)性鑒別診斷

呼吸困難的鑒別1、神經(jīng)性周?chē)訥BS中樞性腦病脊髓病2、神經(jīng)肌肉接頭處肌無(wú)力危象:抗膽堿酯酶藥量不夠膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥量過(guò)量，N樣呼吸去極化中樞抑制；M樣心跳驟停，血壓下降反抝性危象:抗膽堿酯酶藥量不敏感鑒別診斷

四肢肌無(wú)力鑒別1、神經(jīng)性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元－腦、脊髓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元－GBS2、肌肉性：多發(fā)性肌炎、周?chē)月楸孕叵賳?wèn)題

1、70％的MG胸腺增生，小兒、女性多。2、10％的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，應(yīng)進(jìn)行胸腺的CT或MRI檢查。胸腺問(wèn)題

應(yīng)該首選胸腺切除的理由

1、胸腺內(nèi)有肌樣細(xì)胞可啟動(dòng)自身免疫2、胸腺內(nèi)有AchR致敏的T細(xì)胞3、胸腺內(nèi)有分泌AchR抗體的B細(xì)胞4、大量的病例證實(shí)愈早切除的愈早根治

胸腺術(shù)后問(wèn)題

術(shù)后延遲除氣管插管，輔助呼吸及氣管切開(kāi)：MG病人術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)性較大，有人統(tǒng)計(jì)，經(jīng)胸骨胸腺切除后約有50%病人術(shù)后需延長(zhǎng)呼吸支持。有危象高發(fā)因素者可用延長(zhǎng)拔管時(shí)間代替預(yù)防性氣管切開(kāi)。術(shù)后呼吸困難均在早期發(fā)生，延遲24～48小時(shí)拔除氣管插管可使大部分病人避免氣管切開(kāi)。胸腺術(shù)后問(wèn)題

危象的判斷MG術(shù)后最易出現(xiàn)的肌無(wú)力危象，膽堿能危象和反拗性危象，三種危象都可以表現(xiàn)為呼吸困難，口唇和四肢發(fā)紺，煩躁不安等，肌無(wú)力危象和膽堿能危象均可引起肌無(wú)力和通氣不足。反拗性危象是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂情況下，抗膽堿酯酶突然失去效力出現(xiàn)，因此要預(yù)防感染和電解質(zhì)紊亂，消除誘因。治療

激素1、激素的應(yīng)用：沖擊療法、大劑量療法、小劑量療法2、激素的一過(guò)性加重：從用藥1－17天開(kāi)始，持續(xù)1－20天。機(jī)制（1）從EMG發(fā)現(xiàn)N-M-J急性抑制；(2)促發(fā)膽堿能危象；（3）使AchR-ab增高

治療3、激素的應(yīng)用技巧：（1）重癥用小劑量法（2）輕癥用大劑量法（3）有呼吸機(jī)困難才能沖擊4、激素的應(yīng)用誤區(qū)：（1）激素恐懼－談虎色變。（2）激素的濫用－劑量、方法、用量、應(yīng)用對(duì)象的錯(cuò)誤。5、應(yīng)十分熟悉激素的各種副作用的處理。

治療2、膽堿酯酶抑制劑（1）改善癥狀的最有效方法（2）單獨(dú)長(zhǎng)期應(yīng)用易致受體的萎縮（3）手術(shù)后超敏狀態(tài)，宜減量應(yīng)用。（4）療效獨(dú)到的“干涸療法”。3、中藥治療4、難治型MG的綜合治療法正在探索之中治療5、血漿置換療法-移植于腎功能衰竭的治療危象患者有呼吸困難時(shí)間約5-8小時(shí)后，癥狀明顯改善副作用：心力衰竭、心律失常低血壓休克治療6、大劑量免疫球蛋白沖擊療法對(duì)象：所有重癥肌無(wú)力患者方法：400毫克/公斤時(shí)間：5天療效：癥狀在一周后明顯改善免疫球蛋白治療原理（1）抑制細(xì)胞因子和補(bǔ)體（2）中和自身抗體（3）阻斷致敏T細(xì)胞對(duì)自身抗原的識(shí)別通過(guò)封閉Fc受體和Ig受體阻斷巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞的活化

副作用發(fā)熱皮膚網(wǎng)狀青斑等輸液反應(yīng)

治療劑量400mg