肝臟移植的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

肝臟移植的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肝臟移植的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肝臟移植的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考肝臟移植的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)日期：20xx年X月肝臟移植的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肝移植自1963年由美國的Starzl首次用于臨床以來，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，麻醉、監(jiān)測系統(tǒng)的進(jìn)步和強(qiáng)效免疫抑制劑的開發(fā)，目前已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床，并證實(shí)對(duì)終末期肝病患者有比較好的療效。我國肝臟移植起步較晚，并且由于國情的因素，發(fā)展較為緩慢。自上世紀(jì)90年代后期，肝臟移植在我國掀起了高潮，開展單位日益增多，并且取得了良好的成績。但由于肝移植手術(shù)操作復(fù)雜，影響治療效果的因素繁多，因此對(duì)其進(jìn)行一定的質(zhì)量控制有助于提高治療效果。鑒于此，通過自己積累的經(jīng)驗(yàn)和借鑒國內(nèi)外的一些成功經(jīng)驗(yàn)，制定了肝臟移植質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。供體標(biāo)準(zhǔn)移植供體器官的來源主要是腦死亡尸體供者和無心跳尸體供者，近年來，由于供體器官來源短缺，供肝來源擴(kuò)大到活體供肝。活體供體的選擇必須滿足的條件有：1)、捐獻(xiàn)者決定必須是在經(jīng)過一段時(shí)間間隔后的兩次完全知情同意的基礎(chǔ)上作出的；2)、供者必須是受體的直系或次直系親屬；3)、供者必須無慢性疾病存在；4)、供受者的ABO血型必須相容，但對(duì)于2歲以下尚無預(yù)存的和可檢測出的ABO血型抗體的受者則不是必須的。在完全滿足以上條件的情況下，供體必須同按計(jì)劃作全面的體檢，體檢內(nèi)容包括：1)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)和家庭等病史，精神學(xué)評(píng)價(jià)；2)、嚴(yán)格的全身體格檢查；3)、實(shí)驗(yàn)室檢查：血型，淋巴毒交叉配合試驗(yàn)，血液生化檢查(包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、脂酶、C反應(yīng)蛋白等)，凝血功能檢查，動(dòng)脈血?dú)夥治觯谞钕俟δ茉囼?yàn)，血脂分析，肝炎病毒全套，單純皰疹冱，巨細(xì)胞病毒，E-B病毒，HIV，生育期婦女作妊娠試驗(yàn)；4)、胸片，心電圖及運(yùn)動(dòng)心電圖，肺功能測定，身體體積描記圖；5)、腹腔動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈造影；6)、子女患有Alagille綜合征的供者作內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(ERCP)。上述檢查如有明顯不適合手術(shù)條件者應(yīng)排除其作為供者。此外，有如下情況者也不能作為供者：1)、心血管病危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、肥胖、使用避孕藥、有靜脈血栓形成及肺栓塞病史、低抗凝血因子III、低C蛋白等。對(duì)于吸煙及使用避孕藥者必須于術(shù)前3個(gè)月停止；2)、精神不穩(wěn)定因素：對(duì)供肝手術(shù)恐懼和疑慮、家族關(guān)系不穩(wěn)定、可預(yù)知的術(shù)后經(jīng)濟(jì)問題及專業(yè)問題。尸體供體的選擇由于各個(gè)個(gè)體的情況不同，選擇供體的條件可能變化較大。對(duì)尸體供體的選擇，應(yīng)該滿足以下條件：1)、免疫學(xué)選擇：由于肝臟為一免疫特惠器官，對(duì)免疫學(xué)方面的要求相對(duì)較低。選擇的供體與受體間只要求ABO血型相同或相容。2)、非免疫學(xué)選擇(1)、體質(zhì)健康、腦死亡、血循環(huán)穩(wěn)定；(2)、腦死亡前重癥監(jiān)護(hù)10天內(nèi)；(3)、肝熱缺血不超過15min，無長時(shí)間的心停搏、無長時(shí)間的復(fù)蘇及休克；(4)、無急、慢性難控制的細(xì)菌、結(jié)核、病毒和真菌感染；(5)、無HIV及AIDS病毒感染；(6)、無肝臟及全身惡性腫瘤；(7)、無中毒、嚴(yán)重腹外傷；(8)、無近期肝、膽手術(shù)；(9)、無肝炎、酒精中毒、吸毒、營養(yǎng)不良和肝硬化；(10)、腦腫瘤無全身轉(zhuǎn)移；(11)、皮膚癌無全身播散；(12)、無嚴(yán)重肝代謝性疾?。?13)、無肝炎病毒感染；(14)、肝腎功能正常。受體標(biāo)準(zhǔn)受體的選擇是進(jìn)行器官移植的第一步，與移植效果及患者術(shù)后的長期存活密切相關(guān)。1、肝移植受體成人主要為以下疾病患者：(1)、肝炎后肝硬化(2)、膽汁淤滯性肝硬化(3)、酒精性肝硬化(4)、硬化性膽管炎(5)、慢性侵襲性肝炎(6)、急性或亞急性肝功能衰竭(多系病毒、藥物或蛇毒所致)(7)、肝豆?fàn)詈俗冃?8)、Budd-Chiari綜合征(9)、多囊肝、肝囊腫(10)、Caroli病(肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張)(11)、肝彌漫性棘球蚴病(12)、原發(fā)性肝癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無血管侵犯者(13)、再次肝移植2、在兒童，肝移植的主要對(duì)象為先天性膽道閉鎖以及先天性代謝性疾病的患者：(1)、先天性膽道閉鎖(2)、肝豆?fàn)詈俗冃?3)、酪氨酸血癥(4)、半乳糖血癥(5)、糖原貯積綜合癥I型和Ⅳ型(6)、神經(jīng)髓鞘磷脂蓄積癥(Niemann-Pick病)(7)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥(8)、高脂蛋白血癥II型(9)、新生兒先天性非溶血性黃疸(10)、苯丙酮酸尿(11)、海藍(lán)組織細(xì)胞綜合征(12)、嚴(yán)重復(fù)合免疫缺陷(13)、尿素循環(huán)酶缺乏癥(14)、血友病甲、乙(15)、新生兒暴發(fā)性肝炎(1６)、家族性膽汁淤滯3、受體的入院檢查肝移植前，受者需做詳細(xì)的病史詢問和體格檢查。體檢除認(rèn)真檢查肝病體征外，還應(yīng)注意有無黃疸、腹水及門靜脈高壓的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、DIC全套、二氧化碳結(jié)合力、腎功能；血電解質(zhì)；肝功能全套、血糖、血氨、甲胎蛋白；HBsAg、HbeAg；血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；常規(guī)血清總補(bǔ)體測定、IgA、IgG、IgM以及HLA配型；尿常規(guī)、尿三膽、尿酮、尿糖、尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；糞常規(guī)，糞、痰、咽拭子的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。此外還應(yīng)作心電圖、胸片、腹部B超、彩色超聲波檢查、CT、MRI，必要時(shí)作選擇性動(dòng)脈造影等特殊檢查。肝移植的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝移植是一個(gè)協(xié)作性很強(qiáng)的工作，要求移植單位有比較高的綜合醫(yī)療水平，各科室間的密切配合。肝移植技術(shù)水平的高低，直接影響到移植的質(zhì)量。就其技術(shù)而言，主要包括供肝的切取技術(shù)、病肝切除技術(shù)和供肝植入技術(shù)。供肝切取技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)就我國而言，供體目前的主要來源為非腦死亡的新鮮尸體，為了縮短時(shí)間減輕熱缺血造成的移植物的損害，手術(shù)操作要求快速、熟練，同時(shí)又不損傷其他的臟器。因此，對(duì)術(shù)者和臟器切取技術(shù)就有一定的要求。(1)、術(shù)者要求行肝臟切取的術(shù)者必須具備比較扎實(shí)的腹部外科的手術(shù)基礎(chǔ)，熟悉腹部的解剖結(jié)構(gòu)，至少有過5-7次協(xié)助他人切取肝臟的經(jīng)歷，職稱至少為高年資住院醫(yī)或中級(jí)以上的移植外科醫(yī)生。(2)、技術(shù)要求切取的原則是：一個(gè)良好的供肝就保證肝動(dòng)脈、門靜脈、膽總管的解剖清晰及有長度合適的肝上、下下腔靜脈，并保留其肝周韌帶有一定長度。通常肝上下腔靜脈在近右心房處切斷，肝上下腔靜脈在腎靜脈以下切斷，門靜脈主干連同腸系膜上靜脈切斷，肝動(dòng)脈宜切取到腹腔動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。為防止術(shù)中血管重建時(shí)需搭橋，通常切取髂血管以備用。供肝的修整第一肝門處不做過多分離。供肝切取技術(shù)采用國際上已規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的多臟器聯(lián)合原位重力快速灌注切取技術(shù)?？焖俑共看蟆笆弊智锌冢ㄖ鼻锌谧詣ν幌轮翋u骨聯(lián)合，橫切口在臍水平達(dá)左、右兩側(cè)腋前線）入腹，充分顯露腹部各臟器。供肝的切取要求熱缺血時(shí)間＜10min、無損傷、無污染、灌注良好，蒼白均勻無花斑。供肝修整的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(1)、術(shù)者要求要求手術(shù)者具有很扎實(shí)的肝膽外科手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成肝葉切除等手術(shù)，并曾作為第一助手有8~10次修肝經(jīng)歷。職稱上至少應(yīng)是高年資住院醫(yī)或中級(jí)以上的移植外科醫(yī)生。(2)、技術(shù)要求供肝切取后，應(yīng)在低溫下作必要的修整，方便植肝時(shí)的操作和對(duì)各管道的辨認(rèn)。修整供肝要求各管道分離良好無損傷，多余組織不能殘留過多，細(xì)致結(jié)扎以防植肝后出血。病肝切除的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)病肝切除為肝移植中最困難的一步，尤其對(duì)于有過腹部手術(shù)史的受體。且不同的受體腹腔中的情況不同、變化較大，從而更增加了切肝的難度。因此對(duì)術(shù)者和技術(shù)就有更高的要求。(1)、術(shù)者要求要求手術(shù)者具有很扎實(shí)的肝膽外科手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成肝葉切除等手術(shù)，并曾作為第一助手有10~20次肝移植的切肝經(jīng)歷。職稱上至少應(yīng)是副高或以上的、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科專家。(2)、技術(shù)要求對(duì)于不同術(shù)式的選擇，切肝的要求有所不同。經(jīng)典式肝移植不需要分離第三肝門，只要求游離肝后下腔靜脈后將完肝完整切除。而背馱式肝移植由于要保留下腔靜脈，分離第三肝門，手術(shù)難度相對(duì)較大。要求確切止血，細(xì)致分離。肝臟切取時(shí)應(yīng)清楚腹腔臟器的解剖，充分顯露第一肝門、第二肝門處的血管及其他管道并且無損傷。背馱式肝移植時(shí)要求第三肝門處的肝短靜脈無撕裂，并結(jié)扎確切。對(duì)肝癌肝移植，要求有較高的無瘤技術(shù)。供肝植入標(biāo)準(zhǔn)供肝的植入主要包括肝動(dòng)脈重建、門靜脈重建、下腔靜脈流出道重建和得道重建。其對(duì)術(shù)者和手術(shù)技術(shù)的要求為：(1)、術(shù)者要求術(shù)者必須具有豐富的血管外科技術(shù)，能嚴(yán)格地遵守血管吻合的原則，以保證重建血管的通暢。術(shù)者必須經(jīng)過嚴(yán)格的血管吻合訓(xùn)練，對(duì)小血管吻合的通暢率應(yīng)在95%以上。(2)、手術(shù)技術(shù)要求要求有很高的顯微外科技術(shù)和血管吻合技術(shù)。血管吻合要求無狹窄、無吻合口漏、無栓塞和血栓形成；膽管重建要求無狹窄、無膽漏；植肝擺放適度，無流出道受阻等情況。在植肝時(shí)，若無法保證無肝期的時(shí)間在一小時(shí)以內(nèi)，則建議行靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流(VVB)。移植單位需要轉(zhuǎn)流泵等設(shè)備，并且需要透析部門的支持與配合。術(shù)后監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)肝移植術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大，病情變化快免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后易并發(fā)感染。因此，受者術(shù)后宜在ICU病房監(jiān)護(hù)一周左右。1、移植ICU的儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)由于肝移植病人的特殊，對(duì)移植ICU病房有的要求。有超凈化的層流設(shè)備、完備的監(jiān)測系統(tǒng)、呼吸機(jī)、床旁拍片機(jī)、彩色多普勒、MARS人工肝、生化分析儀、血糖監(jiān)測儀等設(shè)備，以便對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測和治療。2、移植ICU的護(hù)理工作、人員要求移植ICU的工作人員由有較高工作素養(yǎng)的人員組成。護(hù)理人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的ICU護(hù)理培訓(xùn)，通曉對(duì)重癥的護(hù)理及搶救，并且能夠掌握移植的一般知識(shí)，熟悉移植術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化。術(shù)后護(hù)理應(yīng)該做到：(1)動(dòng)態(tài)觀察病情1)、觀察生命體征采用心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30-60分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓１次。以后若生命體征穩(wěn)定，可適當(dāng)延長測量間隔時(shí)間。2)、觀察傷口滲血情況以及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血。3)、觀察神志與復(fù)蘇情況及時(shí)記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、四肢感覺與活動(dòng)情況，以防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4)、觀察體溫變化定時(shí)測量體溫，必要時(shí)采取保暖措施。發(fā)熱在抗感染的基礎(chǔ)上主要以物理降溫為主。5)、觀察有無急性排斥反應(yīng)注意患者的精神癥狀、體溫、食欲、睡眠及膽汁排出的量與顏色，結(jié)合血生化指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性排斥的發(fā)生。6)、觀察大便通過大便的顏色和性狀，并結(jié)合臨床癥狀和體征，可在一定程度上反應(yīng)肝臟的功能情況。7)、觀察各引流管的效能妥善固定各引流管，保持引流管通暢，注意各引流液的量和性質(zhì)，警惕有無新鮮血，并作詳細(xì)記錄。(2)預(yù)防感染并發(fā)癥的發(fā)生注意消毒隔離將患者置于單人消毒房間，室溫保持200C左右，并定時(shí)消毒房間。1)、加強(qiáng)口腔護(hù)理用復(fù)方硼砂溶液或5%碳酸氫鈉漱口，及時(shí)清理口腔異物，每周做1-2次咽拭培養(yǎng)。2)、注意預(yù)防膽道感染在進(jìn)行膽道引流管沖洗、造影及更換導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格消毒，絕對(duì)保持無菌。3)、保持傷口干燥，不受污染及時(shí)更換敷料，保持傷口干燥，換藥時(shí)注意無菌操作。4)、保持皮膚的完整做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止皮膚破損，避免發(fā)生褥瘡。(3)注意臥位由于術(shù)后移植肝還未固定，為避免肝移位、下垂等有可能造成的吻合血管彎曲、受壓而影響血液循環(huán)，必須注意術(shù)后體位。麻醉未醒時(shí)患者取平臥位；待神志完全清醒，血壓平穩(wěn)后，可取輕度斜臥位，將床頭抬高30度；術(shù)后一周坐起不超過45度；術(shù)后10天可下床活動(dòng)。(4)保持呼吸道通暢若患者清醒，鼓勵(lì)其將痰液咳出，咳嗽時(shí)要注意保護(hù)腹部切口；若患者完全不清醒，要隨時(shí)注意吸痰；對(duì)于氣管切開的病人，應(yīng)按氣管切開術(shù)后的常規(guī)護(hù)理。3、移植ICU的值班人員要求移植ICU的值班人員主要由麻醉醫(yī)生、ICU醫(yī)生和移植外科主治醫(yī)生以上的人員組成，監(jiān)測和處理術(shù)后病情的變化。各科醫(yī)生分工協(xié)作，及時(shí)正確地處理術(shù)后發(fā)生的各種情況。五、肝移植設(shè)施、技術(shù)及管理制度要求（一）、機(jī)構(gòu)設(shè)置需求三級(jí)醫(yī)院或具備三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平的?？漆t(yī)院；具備開展肝移植診療項(xiàng)目的設(shè)備條件、技術(shù)人員和工作基礎(chǔ)；法律或主管部門要求的其他條件。（二）設(shè)施要求有獨(dú)立病區(qū)，專用病床10張以上，病房和病床設(shè)置符合要求專供移植病人使用的層流病房（500個(gè)/立方米細(xì)菌含量以下）；病房分普通區(qū)、隔離區(qū)和緩沖區(qū)，配備中心吸氧、中心吸引和閉路電視監(jiān)視系統(tǒng)和空氣凈化消毒設(shè)備等，具備國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），病床5張以上，設(shè)備齊全，如空氣凈化設(shè)備、多功能監(jiān)測儀、呼吸機(jī)、床邊B超等設(shè)備，并配備生物轉(zhuǎn)流泵、血液回收器、血液、生化監(jiān)測儀器等；手術(shù)室40平方米以上，布局合理，符合層流潔凈無菌要求；臨床移植實(shí)驗(yàn)室：開展生化、血液、免疫、病原體和病理檢查；開展快速組織配型(HLA)、淋巴毒性試驗(yàn)(CDC)、群體反應(yīng)抗體(PRA)測定、排斥反應(yīng)的診斷和監(jiān)測、多種免疫抑制劑(CSA、FK506)濃度測定等。血液透析室：血液透析機(jī)10臺(tái)以上，具備完成急診透析、常規(guī)透析、床邊透析、血漿置換、單純超濾等技術(shù)能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室：開展動(dòng)物肝移植的實(shí)驗(yàn)室及其必備設(shè)備。（三）、設(shè)備要求診斷監(jiān)測設(shè)備要求：必備設(shè)備：計(jì)算機(jī)輔助X線斷層掃描（CT），快速冰凍切片設(shè)備，體外靜脈轉(zhuǎn)流泵，彩色多普勒超聲診斷設(shè)備，重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng),移動(dòng)式X射線成像系統(tǒng)；胃腸纖維內(nèi)窺鏡,肺功能測定儀應(yīng)有設(shè)備：數(shù)字化減影血管造影（DSA），酶譜檢測儀，激素檢測儀，細(xì)胞免疫功能檢測儀。手術(shù)設(shè)備要求：必備設(shè)備：肝移植手術(shù)專用器械（包括經(jīng)典式肝移植器械和背馱式肝移植器械）、心電監(jiān)護(hù)除顫儀等移植必備手術(shù)設(shè)備，有冷光源等良好的照明設(shè)備、體外循環(huán)機(jī)、血液透析濾過儀。（四）、技術(shù)人員要求所有技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)的在編或正式聘用人員。診斷人員要求：1名以上肝移植實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生，具有中級(jí)