血站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書

申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期：血站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（公章）填表日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填寫說(shuō)明1．本申請(qǐng)書用于血站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)；2．本申請(qǐng)書可從“XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)”網(wǎng)站上下載使用；XX::///3．填寫本申請(qǐng)書前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；4．本申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單位”處須加蓋單位公章，無(wú)公章應(yīng)附情況說(shuō)明；申請(qǐng)材料逐頁(yè)蓋章；5．填寫本申請(qǐng)書須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫；6．本申請(qǐng)書一式一份，下載時(shí)雙面打印。申報(bào)單位機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址法定代表人主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電話郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)原血站執(zhí)業(yè)許可證號(hào)血站類別：特殊血站□臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)□其他類型血庫(kù)一般血站□血液中心□中心血站□中心血庫(kù)采供血范圍：采供血主要項(xiàng)目：其他業(yè)務(wù)項(xiàng)目：一般血站非獨(dú)立的分支機(jī)構(gòu)名稱地址電話固定采血點(diǎn)名稱地址電話流動(dòng)采血車車輛所屬單位廠牌型號(hào)車輛類型車輛號(hào)牌儲(chǔ)血點(diǎn)名稱地址電話注：本頁(yè)如不夠填寫，可另附附頁(yè)。保證書申請(qǐng)單位保證:《血站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書》中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）：申請(qǐng)單位（公章）年月日年月日申請(qǐng)需提供資料清單請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的□內(nèi)打“√”：1.血站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書；2.原《血站執(zhí)業(yè)許可證》及副本原件3.《采供血機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理規(guī)范》自評(píng)報(bào)告；4.《采供血機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》自評(píng)報(bào)告；5.血液質(zhì)量檢測(cè)自評(píng)報(bào)告；以上材料（申請(qǐng)書除外）每頁(yè)均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。州（市）級(jí)衛(wèi)生健康行政部門意見：（公章）年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)血站執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：批準(zhǔn)日期：年月日有效期：年月日至年月