三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)楊輝

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）

----------護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院楊輝

一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)三護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四患者安全

主要內(nèi)容五評(píng)審方式六今后工作注意的問題二一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)12第三章患者安全34第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章醫(yī)院管理7第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)共7章73節(jié)378條用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款適用于所有的三級(jí)醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項(xiàng)目需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631344第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率＜60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點(diǎn)判定原則判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)秀檔A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn)意義標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)條條款款性性質(zhì)質(zhì)（（對(duì)對(duì)應(yīng)應(yīng)PDCA）評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進(jìn)措施落實(shí)PDCA例如如：：護(hù)理理單單元元有有專?？瓶谱o(hù)護(hù)理理常常規(guī)規(guī)，，具具有有專專業(yè)業(yè)性性、、適適用用性性。?！荆谩?．各各護(hù)護(hù)理理單單元元有有能能體體現(xiàn)現(xiàn)專專業(yè)業(yè)性性和和適適用用性性的的專?？瓶谱o(hù)護(hù)理理常常規(guī)規(guī)。。【Ｂ】符合合““C””，并并在實(shí)施施?？瓶谱o(hù)護(hù)理理常常規(guī)規(guī)過過程程中中，，定定期期補(bǔ)補(bǔ)充充、、修修改改與與完完善善。?！荆痢糠虾稀啊癇””，并并1．專?？瓶谱o(hù)護(hù)理理落落實(shí)實(shí)好好。。2．對(duì)對(duì)開開展展的的新新項(xiàng)項(xiàng)目目、、新新技技術(shù)術(shù)有有相相應(yīng)應(yīng)的的專?？瓶谱o(hù)護(hù)理理常常規(guī)規(guī)補(bǔ)補(bǔ)充充和和完完善善。。如：：開開展展PICC、專?？瓶谱o(hù)護(hù)士士、、成成果果開開發(fā)發(fā)等等第一一章章至至第第六六章章評(píng)審審結(jié)結(jié)果果評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等護(hù)理項(xiàng)目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果

核心條款

醫(yī)院等級(jí)C級(jí)

B級(jí)A級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理指標(biāo)≥100%2款≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%二第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)醫(yī)院院評(píng)評(píng)審審主主要要是是針針對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)的的整整體體能能力力與與績績效效，，而而不不是是重重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)個(gè)個(gè)人人的的能能力力與與貢貢獻(xiàn)獻(xiàn)。。其標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)包包含含質(zhì)質(zhì)量量的的結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)面面、、過過程程面面和和結(jié)結(jié)果果面面，，整整個(gè)個(gè)評(píng)評(píng)審審程程序序是是一一個(gè)個(gè)動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)的的和和循循證證的的過過程程。。結(jié)構(gòu)構(gòu)面面主要要包包括括設(shè)設(shè)備備容容量量、、人人員員配配置置和和相相關(guān)關(guān)政政策策。。過程程面面是指指在在服服務(wù)務(wù)過過程程中中是是否否以以病病人人為為中中心心、、服服務(wù)務(wù)流流程程的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)以以及及執(zhí)執(zhí)行行的的落落實(shí)實(shí)程程度度，，并并且且是是否否有有檢檢討討和和改改善善的的流流程程。。結(jié)果果面面重點(diǎn)點(diǎn)是是從從相相對(duì)對(duì)服服務(wù)務(wù)量量的的增增長長趨趨勢(shì)勢(shì)去去探探討討這這家家醫(yī)醫(yī)院院的的服服務(wù)務(wù)水水平平和和技技術(shù)術(shù)水水平平。。在評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)中中注注重重過過程程和和結(jié)結(jié)果果。。第二二周周期期醫(yī)醫(yī)院院評(píng)評(píng)審審的的重重點(diǎn)點(diǎn)內(nèi)內(nèi)容容2、醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容1、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)4、全面檢驗(yàn)評(píng)審前一個(gè)周期

的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容

6、醫(yī)院要進(jìn)行自查5、評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)Text1、強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)公公立立醫(yī)醫(yī)院院的的公公益益性性標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中中要要求求：：按照照衛(wèi)衛(wèi)生生部部下下發(fā)發(fā)的的規(guī)規(guī)章章規(guī)規(guī)范范要要求求開開展展住住院院醫(yī)醫(yī)師師規(guī)規(guī)范范化化培訓(xùn)訓(xùn)工作作，，做做好好制制度度、、師師資資與與經(jīng)經(jīng)費(fèi)費(fèi)的的落落實(shí)實(shí)工工作作，，做做好好培培訓(xùn)訓(xùn)基基地地建建設(shè)設(shè)。。推進(jìn)進(jìn)規(guī)范范診診療療、、臨臨床床路路徑徑管管理理和和單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量控控制制是推推動(dòng)動(dòng)醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)的的重重點(diǎn)點(diǎn)項(xiàng)項(xiàng)目目。。按按照照《國家家基基本本藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指南南》和《國家家基基本本藥藥物物處處方方集集》及醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)藥藥品品使使用用管管理理有有關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定，，規(guī)規(guī)范范醫(yī)醫(yī)師師處處方方行行為為，，確確保保基基本本藥藥物物的的優(yōu)優(yōu)先先合合理理使使用用。。控制公立立醫(yī)院特特需服務(wù)務(wù)規(guī)模，，貫徹醫(yī)醫(yī)改方案案上下聯(lián)聯(lián)動(dòng)承擔(dān)擔(dān)公立醫(yī)醫(yī)院與基基層醫(yī)療療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作作等政府指指令性任任務(wù)。三級(jí)醫(yī)院院要承擔(dān)擔(dān)政府分分配的培養(yǎng)人才才的指令性性任務(wù),指導(dǎo)和培培訓(xùn)下級(jí)級(jí)醫(yī)院衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員提提高診療療水平，，推廣適適宜衛(wèi)生生技術(shù)。。制定相相關(guān)的制制度、培培訓(xùn)方案案，并有有具體措措施予以以保障。。在國家醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)制度、、新型農(nóng)農(nóng)村合作作醫(yī)療等等制度框框架內(nèi)，，醫(yī)院應(yīng)應(yīng)建立與與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診診制度相關(guān)的服服務(wù)流程程。2、醫(yī)院的的安全、、質(zhì)量、、服務(wù)、、管理、、績效等等方面是是評(píng)審的的核心內(nèi)內(nèi)容在標(biāo)準(zhǔn)中中特別增增加患者10項(xiàng)安全目目標(biāo)的內(nèi)內(nèi)容：執(zhí)行查對(duì)對(duì)制度；；執(zhí)行在特特殊情況況下醫(yī)務(wù)務(wù)人員之之間有效效溝通的的程序，，正確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑；執(zhí)行手術(shù)術(shù)安全核核查，防防止手術(shù)術(shù)患者、、手術(shù)部部位及術(shù)術(shù)式發(fā)生生錯(cuò)誤；；執(zhí)行手術(shù)術(shù)衛(wèi)生規(guī)規(guī)范，落落實(shí)醫(yī)院院感染控控制的基基本要求求；特殊藥物物的管理理，提高高用藥安安全；臨床“危危急值””報(bào)告制制度；防范與減減少患者者跌倒、、墜床等等意外事事件發(fā)生生；防范與減減少患者者壓瘡發(fā)發(fā)生；報(bào)告醫(yī)療療安全（（不良））事件；；患者參與與醫(yī)療安安全。3、醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)是重點(diǎn)點(diǎn)章節(jié)包括：護(hù)理管理理、醫(yī)療療質(zhì)量管管理；醫(yī)療技術(shù)術(shù)管理、、放射治治療、住住院診療療、其他他特殊診診療管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)；；手術(shù)治療療管理、、麻醉管管理、疼疼痛治療療、輸血血、血液液凈化管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)；重癥醫(yī)學(xué)學(xué)管理與與持續(xù)改改進(jìn)；感染性疾疾病管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)；；中醫(yī)管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)；；康復(fù)治療療、醫(yī)用用氧艙管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)；藥物、檢檢驗(yàn)、病病理、影影像、介介入診療療、臨床床營養(yǎng)管管理、病病歷（案案）與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)等諸多多內(nèi)容。。4、評(píng)審前一一個(gè)周期期的日常常工作是是重點(diǎn)考考核內(nèi)容容考查2005年衛(wèi)生部部開展的的醫(yī)院管管理年活活動(dòng)以來來出臺(tái)的的許多規(guī)規(guī)章規(guī)范范的落實(shí)實(shí)情況，，日常的的醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理的情況況與現(xiàn)狀狀。為避免第第一周期期弄虛作作假修改改病歷的的突擊行行為對(duì)疾疾病的診診治質(zhì)量量以病案案中的全全部數(shù)據(jù)據(jù)為依據(jù)據(jù)，對(duì)評(píng)評(píng)審前一一個(gè)周的的全部病病案首頁頁記錄按按照國際際疾病編編碼進(jìn)行行數(shù)據(jù)分分析，發(fā)發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣劣。特別是住住院患者者重點(diǎn)疾疾病、重重點(diǎn)病種種與重點(diǎn)點(diǎn)手術(shù)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全監(jiān)測(cè)指指標(biāo)。如威脅人人民生命命健康的的常見多多發(fā)疾病?。杭毙孕孕募」９Ｋ?、心心力衰竭竭、社區(qū)區(qū)獲得性性肺炎、、腦梗死死等是質(zhì)質(zhì)量評(píng)審審的核心心內(nèi)容。。這是推推進(jìn)醫(yī)院院以信息息化管理理為重點(diǎn)點(diǎn)的評(píng)審審。5、評(píng)審特別別增加醫(yī)醫(yī)院社會(huì)會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)務(wù)質(zhì)量好好壞重要要的評(píng)價(jià)價(jià)主體是是患者。。關(guān)注患患者就醫(yī)醫(yī)體驗(yàn)與與滿意程程度是體體現(xiàn)以病病人為中中心的重重要內(nèi)容容。醫(yī)院按照照患者的的需求優(yōu)化服務(wù)務(wù)流程，方便患患者就醫(yī)醫(yī)；按照社會(huì)會(huì)對(duì)其要要求滿足足程度的的感受，，設(shè)計(jì)與與確定醫(yī)醫(yī)院社會(huì)滿意意度測(cè)評(píng)評(píng)指標(biāo)體體系，實(shí)施社社會(huì)評(píng)價(jià)價(jià)活動(dòng)；；建立社會(huì)會(huì)評(píng)價(jià)的的質(zhì)量控控制體系系與數(shù)據(jù)據(jù)庫，以確保保社會(huì)評(píng)評(píng)價(jià)結(jié)果果的客觀觀公正。。通過定期收集集院內(nèi)、、外對(duì)醫(yī)醫(yī)院服務(wù)務(wù)的意見見和建議議，并以此此為動(dòng)力力，改進(jìn)進(jìn)工作，，持續(xù)提提高醫(yī)院院服務(wù)質(zhì)質(zhì)量等。。6、醫(yī)院要要進(jìn)行自自查醫(yī)院要對(duì)照評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的內(nèi)容容與要求求進(jìn)行自自查并應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照評(píng)審辦辦法的要要求，在在規(guī)定的的期限內(nèi)內(nèi)，向相相應(yīng)的評(píng)評(píng)審組織織提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)評(píng)審申申請(qǐng)書》，并報(bào)其其主管衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門備備案。醫(yī)醫(yī)院申請(qǐng)請(qǐng)?jiān)u審，，應(yīng)當(dāng)如如實(shí)向評(píng)評(píng)審組織織提交有關(guān)關(guān)材料和和反映真真實(shí)的情情況，并對(duì)其申申請(qǐng)材料料實(shí)質(zhì)內(nèi)內(nèi)容的真真實(shí)性負(fù)負(fù)責(zé)。評(píng)審機(jī)構(gòu)構(gòu)對(duì)醫(yī)院運(yùn)運(yùn)行效率率和單病病種診療療水平的的有關(guān)數(shù)據(jù)信息息進(jìn)行綜綜合分析析后，按照照評(píng)審管管理辦法法的要求求，經(jīng)過過崗前培培訓(xùn)的評(píng)審員通通過現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)查閱文文獻(xiàn)、病病案、核核對(duì)數(shù)據(jù)據(jù)、詢問問、考核核技術(shù)操操作，以以及病例例追蹤方方法，通過了解解一個(gè)病病人的服服務(wù)全過過程，將將所涉及及的各專專業(yè)和科科室貫穿穿在一起起進(jìn)行整整體評(píng)價(jià)價(jià)，并作作出科學(xué)學(xué)、客觀觀、全面面的書面評(píng)價(jià)價(jià)。三護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12345確立護(hù)理理管理組組織體系系護(hù)理人力力資源管管理臨床護(hù)理理質(zhì)量管管理與改改進(jìn)護(hù)理安全全管理特殊護(hù)理理單元質(zhì)質(zhì)量管理理與監(jiān)測(cè)測(cè)3條13款4條10款5條12款12條12款6條6款30條53款2條核心條款一、護(hù)理理管理組組織體系系二人力資源管理三、臨床床護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理理與改進(jìn)進(jìn)四、護(hù)理理安全管管理五特殊護(hù)理單元管理與質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)（一）護(hù)護(hù)理管理理組織體體系三級(jí)、垂直管理分級(jí)管理檔案

護(hù)理常規(guī)、專科、制度組織體系分層級(jí)管理制度5.1.1.2 醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃，年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！綜】有護(hù)理工作中長期規(guī)劃，年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并有措施保證落實(shí)護(hù)理工作中長期計(jì)劃，有效執(zhí)行度計(jì)劃并有總結(jié)。符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理計(jì)劃劃與醫(yī)院院計(jì)劃必必須一致致；調(diào)查組要要檢查護(hù)護(hù)理人員員對(duì)計(jì)劃劃的知曉曉率；護(hù)理計(jì)劃劃要落實(shí)實(shí)到位，，達(dá)到計(jì)計(jì)劃完成成率，并并定期總總結(jié)、反反饋。5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】1、按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2、依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！綛】符合“C”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理人員員準(zhǔn)入管管理：制定重癥癥醫(yī)學(xué)科科、急診診、血液液凈化、、PICC、傷口造造口、手手術(shù)室等等專科護(hù)護(hù)士的準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度。5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！綜】1、實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2、護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3、有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！綛】符合“C”，并護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行?？墒悄芏ㄆ谧圆?、分析、整改。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！続】符合“B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。崗位設(shè)設(shè)置：：崗位設(shè)設(shè)置要要科學(xué)學(xué)，來來到醫(yī)醫(yī)院要要問有有多少少護(hù)理理崗位位，臨臨床崗崗位等等。護(hù)護(hù)士不不是一一個(gè)星星期排排班，，而是是兩三三個(gè)月月排班班，護(hù)護(hù)士報(bào)報(bào)名全全院的的崗位位。評(píng)評(píng)審專專家看看崗位位管理理是不不是節(jié)節(jié)約護(hù)護(hù)士，，要看看是不不是崗崗位公公開？？是不不是同同工同同酬？？一定要要看到到醫(yī)院院是不不是從從身份份管理理轉(zhuǎn)變變到崗崗位管管理要要求護(hù)護(hù)士明明確護(hù)護(hù)士崗崗位職職責(zé)，，主管管護(hù)師師的崗崗位職職責(zé)。。有好好的醫(yī)醫(yī)院可可以測(cè)測(cè)算出出所有有崗位位的人人數(shù)要要求。。把需需要的的所有有崗位位及每每個(gè)崗崗位的的薪酬酬都公公布。。能級(jí)管管理：：檢查醫(yī)醫(yī)院有有沒有有護(hù)士士分層層使用用護(hù)士士，無無論怎怎樣調(diào)調(diào)配，，都知知道哪哪些護(hù)護(hù)士可可以負(fù)負(fù)責(zé)最最重的的的病病人，，沒有有對(duì)護(hù)護(hù)士能能力的的衡量量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，就就不能能對(duì)護(hù)護(hù)士合合理使使用。。------陳小紅紅主任任5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！綜】1、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2、護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！具_(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。【A】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。培訓(xùn)并并不僅僅是看看醫(yī)院院提供供的數(shù)數(shù)據(jù)，，即使使提供供的數(shù)數(shù)據(jù)是是100%,也不能能說明明合格格率是是100%。檢查查組要要與培培訓(xùn)登登記的的資料料進(jìn)行行審核核，來來進(jìn)行行分析析評(píng)分分。檢檢查組組要深深入訪訪談培培訓(xùn)人人員。。（二））護(hù)理理人力力資源源管理理2、合理配置、護(hù)士能級(jí)與護(hù)理級(jí)別相適應(yīng)、人力庫1、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核3、根據(jù)病人特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別、床位使用率合理配置護(hù)士

4、績效考核制度

福利待遇職業(yè)護(hù)制度5、在職繼續(xù)教育?？谱o(hù)理培訓(xùn)Text5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。【C】1、有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2、護(hù)理人員每年離職率≦10％?！綛】符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！続】符合“B”，并護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。護(hù)理人員每年離職率≦5％是否實(shí)實(shí)現(xiàn)同同工同同酬；；是否否向危危重癥癥科室室傾斜斜；是是否有有績效效考核核方案案；是是否給給護(hù)理理人員員上保保險(xiǎn)。。調(diào)調(diào)查組組要實(shí)實(shí)地調(diào)調(diào)查護(hù)護(hù)理人人員離離職率率；護(hù)護(hù)理人人員對(duì)對(duì)薪酬酬的滿滿意度度。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！綜】1、按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2、護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3、每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≦8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。【B】符合“C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≦8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。【A】符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)、合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。人力資資源配配置檢檢查舉舉例:二級(jí)醫(yī)醫(yī)院常常見病病，多多發(fā)病病。三三級(jí)疑疑難病病，只只是政政府賦賦予的的任務(wù)務(wù)不同同，但但在服服務(wù)，，管理理，安安全上上完全全一致致。很很多院院長疏疏忽護(hù)護(hù)理管管理，，以及及護(hù)理理的浪浪費(fèi)現(xiàn)現(xiàn)象。。作為為評(píng)審審員一一定要要嚴(yán)格格，1：0.3就是不不合格格。依據(jù)護(hù)護(hù)士分分級(jí)和和能力力，分分工不不同，，需要要護(hù)理理部有有垂直直管理理的職職能。。醫(yī)院院只要要有機(jī)機(jī)動(dòng)護(hù)護(hù)士隊(duì)隊(duì)，就就能認(rèn)認(rèn)可這這條是是合格格的，，但是是不能能只有有名字字，一一調(diào)查查沒有有這樣樣的護(hù)護(hù)士。。評(píng)審審員要要看有有沒有有達(dá)到到1：0.4，有沒沒有沒沒注冊(cè)冊(cè)的護(hù)護(hù)士----陳小紅紅主任任護(hù)士的的負(fù)荷荷問題題，不不能忙忙閑不不均。。要看看病房房護(hù)理理人員員與實(shí)實(shí)際床床位的的比例例，要要看醫(yī)醫(yī)院有有什么么方法法保持持動(dòng)態(tài)態(tài)的1：0.4。有個(gè)科科護(hù)士士有產(chǎn)產(chǎn)假，，病假假，是是不是是給這這個(gè)科科增加加了護(hù)護(hù)士，，如果果沒有有這些些舉措措？在檢查查中，，很多多不是是護(hù)士士絕對(duì)對(duì)數(shù)量量的減減少，，而是是管理理組的的問題題。比比如一一個(gè)病病區(qū)50張床，，20個(gè)護(hù)士士，39個(gè)患者者，1個(gè)一級(jí)級(jí)護(hù)理理，9個(gè)護(hù)士士上班班，這這樣負(fù)負(fù)荷過過輕。。比如如一個(gè)個(gè)病區(qū)區(qū)36張床，，10個(gè)一級(jí)級(jí)護(hù)理理，只只有5個(gè)護(hù)士士上班班，每每個(gè)護(hù)護(hù)士負(fù)負(fù)荷過過重，，護(hù)理理部就就用機(jī)機(jī)動(dòng)隊(duì)隊(duì)補(bǔ)充充----陳小紅紅主任任設(shè)置機(jī)機(jī)動(dòng)人人員：：舉例：ICU33個(gè)護(hù)士，，11張床，達(dá)達(dá)到衛(wèi)生生部要求求，但是是僅僅有有6個(gè)病人。?？戳巳齻€(gè)月病病人收治治，最多多8個(gè)，最少少3個(gè)。33個(gè)護(hù)士沒沒有變過過，那么么33個(gè)護(hù)士怎怎么分配配，這就就是評(píng)審審要問的的問題-----陳小紅主主任（三）臨臨床護(hù)理理管理與與持續(xù)改改進(jìn)2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、整體護(hù)理

9、心理與健康指導(dǎo)10、臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制11、護(hù)理文書書寫12、護(hù)理會(huì)診查房討論1、落實(shí)分級(jí)護(hù)理4、危重病人護(hù)理常規(guī)5、圍術(shù)術(shù)期護(hù)護(hù)理常常規(guī)6、規(guī)范范給藥藥治療療7、輸血血治療療服務(wù)務(wù)8、保障障常用用儀器器、設(shè)備和和搶救救物品品使用用5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位?！綜】有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率》80%，護(hù)理人員之率100%【B】符合“C”，并根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?？荚u(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得、并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率》50%。符合“B”，并優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%?；颊吲c醫(yī)護(hù)人員滿意度高。核心條條款15.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)?！綜】根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理假話，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.可是對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋,并提整改建議?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。核心條條款2優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理服服務(wù)落落實(shí)：：優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理是是三級(jí)級(jí)甲等等醫(yī)院院的重重要標(biāo)標(biāo)志，，每個(gè)個(gè)評(píng)審審專家家無論論查醫(yī)醫(yī)療，，查醫(yī)醫(yī)院的的服務(wù)務(wù)都應(yīng)應(yīng)該涉涉及優(yōu)優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理內(nèi)內(nèi)容。。優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理服服務(wù)要要求落落實(shí)到到位。。什么么叫落落實(shí)到到位，，去檢檢查看看什么么，這這所醫(yī)醫(yī)院院院長匯匯報(bào)時(shí)時(shí)說優(yōu)優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理開開展好好，護(hù)護(hù)士給給病人人洗頭頭洗腳腳，院院長理理念很很重要要，優(yōu)優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理不不是洗洗頭洗洗腳，，而是是職業(yè)業(yè)回歸歸，職職業(yè)體體現(xiàn)，，護(hù)理理呼喚喚專業(yè)業(yè)化。。-----陳小紅紅主任任在醫(yī)院院看到到護(hù)士士取藥藥，送送會(huì)診診單，，作為為評(píng)審審員看看到護(hù)護(hù)理工工作落落實(shí)不不到位位，可可以直直接打打個(gè)D。好多多院長長說沒沒有那那么多多錢雇雇傭護(hù)護(hù)士，，可是是為什什么不不用更更少的的錢來來雇傭傭熟練練工人人來做做不需需要護(hù)護(hù)士做做的工工作。。-----陳小紅紅主任任優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理服服務(wù)的的目標(biāo)標(biāo)和內(nèi)內(nèi)涵：：1、改革革護(hù)理理模式式，2、以患患者為為中心心調(diào)配配護(hù)士士3、全院院有關(guān)關(guān)部門門的支支持。?？吹降接凶o(hù)護(hù)士領(lǐng)領(lǐng)取物物品，，一定定要打打D。4、確保?；颊哒甙踩?，不不知打打針主主輸液液，要要觀察察病情情，體體現(xiàn)護(hù)護(hù)士的的技術(shù)術(shù)價(jià)值值。5、建立立優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)理理可持持續(xù)長長效機(jī)機(jī)制，，績效效考核核與評(píng)評(píng)優(yōu)薪薪酬掛掛鉤。。6、建立立責(zé)任任制整整體護(hù)護(hù)理規(guī)規(guī)范化化7、達(dá)到到病人人，家家屬，，醫(yī)生生，護(hù)護(hù)士，，醫(yī)院院，政政府的的滿意意，這這是我我們的的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)三級(jí)甲甲等醫(yī)醫(yī)院的的優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)理理服務(wù)務(wù)覆蓋蓋率為為100%。調(diào)查組組要檢檢查護(hù)護(hù)理人人員與與患者者的滿滿意度度。病情觀觀察的的重要要性：：護(hù)士不不僅要要打針針輸液液，要要觀察察病情情，不不能啥啥都家家屬干干。要要通過過訪談?wù)勅ゲ椴檎宜麄冐?fù)負(fù)責(zé)的的病人人。很很多案案例實(shí)實(shí)施基基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理過過程中中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病情情變化化。所有評(píng)評(píng)審員員都熟熟知三三級(jí)護(hù)護(hù)理評(píng)評(píng)審要要求。。世界界最好好的梅梅奧醫(yī)醫(yī)院說說：我我們?yōu)闉椴∪巳颂峁┕┑姆?wù)是是病情情需要要的。。作為為評(píng)審審專家家要拿拿準(zhǔn)這這個(gè)問問題。。很多多兇險(xiǎn)險(xiǎn)的病病例，，如果果沒有有護(hù)士士及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，是是不可可能搶搶救成成功的的。檢檢查時(shí)時(shí)問護(hù)護(hù)士什什么病病人需需要觀觀察什什么。。詢問問護(hù)士士交班班內(nèi)容容是什什么-----陳小紅紅主任任臺(tái)灣醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審做做法和和借鑒鑒營養(yǎng)指指導(dǎo)及及飲食食管理理，在入入院評(píng)評(píng)估中中做出出飲食食計(jì)劃劃和營營養(yǎng)指指導(dǎo)，，在一一個(gè)月月內(nèi)平平均營營養(yǎng)知知道能能做多多少件件，進(jìn)進(jìn)一步步對(duì)糖糖尿病病、高高血壓壓、心心血管管疾病病病人人的營營養(yǎng)指指導(dǎo)。。還有有對(duì)居居家病病人營營養(yǎng)餐餐飲的的指導(dǎo)導(dǎo)，因因?yàn)樵谠谂_(tái)灣灣有很很多的的病人人在家家中做做康復(fù)復(fù)，尤尤其是是針對(duì)對(duì)糖尿尿病的的控制制，有有沒有有落實(shí)實(shí)這些些指導(dǎo)導(dǎo)很重重要。。居家照護(hù)是延續(xù)醫(yī)療的的照護(hù)，因此此有必要有一一個(gè)居家照護(hù)護(hù)的提供，包包括居家醫(yī)療療、居家護(hù)理理、安寧居家家照護(hù)、居家家呼吸治療等等方面。這些些評(píng)鑒都是基基礎(chǔ)的，這些些評(píng)價(jià)不管是是三甲還是二二甲都必須具具備，但是最最為一個(gè)三甲甲醫(yī)院還有一一個(gè)任務(wù)指標(biāo)標(biāo)，（四）護(hù)理安安全管理1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織織2、主動(dòng)報(bào)告護(hù)護(hù)理不良事件件6、意外情況應(yīng)應(yīng)急預(yù)案3、不良事件分分析改進(jìn)4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防防范措施5、護(hù)理技術(shù)意意外事件件應(yīng)急預(yù)案5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施?！綜】1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。【B】符合“C”，并1.有護(hù)理人安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。【A】符合“B”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。實(shí)行非懲罰性性護(hù)理安全（（不良）事件件報(bào)告制度，，有護(hù)理人員員主動(dòng)報(bào)告的的激勵(lì)機(jī)制。。我們需要看到到醫(yī)院通過一一種什么樣的的機(jī)制將很少少人知道的不不良事件主動(dòng)動(dòng)地公布于眾眾，公布于醫(yī)醫(yī)院的管理平平臺(tái)上，避免免醫(yī)院整體設(shè)設(shè)計(jì)上潛在的的危險(xiǎn)。護(hù)理理事故報(bào)告對(duì)對(duì)于很多多負(fù)性事件即即使沒有發(fā)生生護(hù)理事故，，也要及時(shí)主主動(dòng)上報(bào)。要健全上報(bào)機(jī)機(jī)制，鼓勵(lì)員員工主動(dòng)上報(bào)報(bào)，以避免其其他成員再次次出現(xiàn)類似事事故。要要對(duì)對(duì)員工上報(bào)的的錯(cuò)誤進(jìn)行深深度分析，專家無論在哪哪個(gè)組都要看看所有不良事事件的報(bào)告，，要看到它的的改進(jìn)措施是是什么，要碰碰到一個(gè)醫(yī)生生，一個(gè)護(hù)士士就問你們醫(yī)醫(yī)院是怎樣鼓鼓勵(lì)報(bào)告不良良事件的，報(bào)報(bào)告流程是什什么。------李巖處長5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綜】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、數(shù)學(xué)、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)理人員配置化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位?！続】符合“B”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。比如說進(jìn)行一一次演練，在在看到一家醫(yī)醫(yī)院，她整個(gè)個(gè)應(yīng)急演練方方案整個(gè)設(shè)計(jì)計(jì)，從領(lǐng)導(dǎo)到到各種演練都都設(shè)計(jì)的非常常好，但是我我們也看到她她進(jìn)行了一次次非常大規(guī)模模的演練，卻卻沒有如何發(fā)發(fā)現(xiàn)演練的問問題。演練的目的就就是要發(fā)現(xiàn)演演練中存在的的問題，以便便在真實(shí)事件件發(fā)生時(shí)更好好應(yīng)對(duì)。這樣樣的總結(jié)就對(duì)對(duì)未來持續(xù)意意義的改進(jìn)就就有限了。例如醫(yī)院后勤勤系統(tǒng)的應(yīng)急急演練，傳統(tǒng)統(tǒng)看演練記錄錄，如斷電，傳統(tǒng)提高供供電程度，打打求援電話。。新的評(píng)審看到到斷電后對(duì)醫(yī)醫(yī)療的影響，，而是斷電后后能提供醫(yī)療療方面的保障障，以此為依依據(jù)決定是否否停掉手術(shù)，，也就是與臨臨床相結(jié)合。。有效率有效果果的應(yīng)對(duì)應(yīng)急急事件，是所所有三甲醫(yī)院院非常重的任任務(wù)。各個(gè)醫(yī)院的應(yīng)應(yīng)急方案一定定跟醫(yī)院的地地理環(huán)境、社社會(huì)環(huán)境、文文化背景密切切相關(guān)。每個(gè)醫(yī)院面對(duì)對(duì)的潛在危害害是不同的，，所以你的應(yīng)應(yīng)急方案一定定能對(duì)這些風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估估和排序。如何編制應(yīng)急急預(yù)案？一定定是根據(jù)災(zāi)害害脆弱性分析析的結(jié)果，是是在分析了前前面管理的弱弱性之后，編編出各項(xiàng)預(yù)案案。同時(shí)這種應(yīng)急急預(yù)案一定要要能落實(shí)到人人頭上，就是是說每個(gè)員工工在其工作崗崗位上，他的的應(yīng)急管理、、應(yīng)急處置和和對(duì)突發(fā)事件件的反應(yīng)。不是要員工對(duì)對(duì)醫(yī)院的大體體應(yīng)對(duì)方案對(duì)對(duì)答如流，而而是要員工知知道你所在的的這個(gè)崗位上上一旦發(fā)生了了相應(yīng)的突發(fā)發(fā)事件，你怎怎么樣來處置置這些突發(fā)事事件。所以說說應(yīng)急預(yù)案的的程序一定要要員工可操作作，可知曉。。如電梯（五）特殊護(hù)護(hù)理單元質(zhì)量量管理與檢測(cè)測(cè)1新生兒病室2手術(shù)室3消毒供應(yīng)室5.5.3.4.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。【C】1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)，洗手正確率達(dá)100%。2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3.有傳染病患兒隔離制度。4.護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！綛】符合“C”，并1.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員吸收符合規(guī)范要求。2.新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測(cè)。3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)示清晰。4.有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。5.有專門負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測(cè)記錄，定期分析和改進(jìn)?！続】符合“B”，并對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的手手衛(wèi)生規(guī)范，，現(xiàn)場(chǎng)檢查洗洗手，洗手合合格率100%。醫(yī)院配備的硬硬件條件達(dá)標(biāo)標(biāo)，手衛(wèi)生設(shè)設(shè)施等。定期進(jìn)行工作作人員的手衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)?？剖覒?yīng)有專門門的醫(yī)院感染染管理人員。。如洗手---6、7步四患者安全患者安全身份識(shí)別腕帶藥物管理至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式ＩＣＵ、ＣＣＣＵ、新生兒科、手術(shù)室使用混淆、特殊的的藥品貯存與識(shí)別要要求患者安全不良事件報(bào)告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報(bào)告防范、處理流流程五評(píng)審方式評(píng)審方式變化化1、個(gè)案追蹤2、系統(tǒng)追蹤3、深度訪談?shì)斞磻?yīng)：檢查護(hù)士抽血血、取血（可可以查血庫））、輸血過程程；輸血執(zhí)行行單是否有雙雙人簽字；護(hù)護(hù)理記錄單是是否有輸血記記錄；是否有有輸血不良反反應(yīng)記錄、廢廢棄血袋保存存時(shí)間、保存存地點(diǎn)等。1、個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤過程程門診為例門診（1）到門診咨詢?cè)兣_(tái)。詢問導(dǎo)診人員員掛號(hào)流程和和門診病人就就診流程，選選擇2個(gè)追蹤的病人人。與志愿者者交談，詢問問志愿者在醫(yī)醫(yī)院工作多長長時(shí)間，經(jīng)過過哪些培訓(xùn)，，要求提供志志愿者管理相相關(guān)文件和培培訓(xùn)記錄。（2）到門診分診診臺(tái)。問病人信息和和去向，提問問護(hù)士：①護(hù)護(hù)士能查閱患患者信息嗎；；②護(hù)士是否否對(duì)病人評(píng)估估，評(píng)估哪些些項(xiàng)目，有記記錄嗎；③有有疼痛評(píng)估嗎嗎，如何評(píng)估估；④門診護(hù)護(hù)士采集病史史嗎；⑤如何何判斷哪些病病人處于緊急急狀態(tài)，需立立即就醫(yī)，是是否有書面的的標(biāo)準(zhǔn)；⑥在在門診，對(duì)弱弱勢(shì)人群有哪哪些關(guān)照，做做哪些宣教；；⑦在門診區(qū)區(qū)域，護(hù)士給給病人用藥嗎嗎；⑧測(cè)血糖糖或做尿液檢檢查嗎。（3）跟隨患者門門診就診。查看該患者的的門診記錄、、化驗(yàn)單、檢檢查單和處方方。詢問醫(yī)生生：①查看病病人信息有否否設(shè)置權(quán)限；；②該醫(yī)生的的職位，崗位位責(zé)；③如何何知道病人既既往用藥情況況；④是否對(duì)對(duì)病人進(jìn)行隨隨訪指導(dǎo)，有有記錄嗎；⑤⑤在哪取藥、、在哪采血。。（4）跟隨患者到到采血室。查看護(hù)士核對(duì)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、、選擇抽血管管、采血和送送檢過程。提提問護(hù)士：如如何確定這個(gè)個(gè)病人做的檢檢驗(yàn)項(xiàng)目是正正確的，采血血室護(hù)士能否否查看該患者者病歷信息，，如何保證不不交叉感染，，發(fā)生針刺傷傷后怎么辦。。（5）跟隨患者到到門診藥房，，查看取藥過過程。提問藥藥劑師：①如何確定藥藥品配伍禁忌忌，核查方法法，誰負(fù)責(zé)配配伍禁忌核查查，查看信息息系統(tǒng)上關(guān)于于配伍禁忌的的信息；②該該患者發(fā)的藥藥品是否在本本醫(yī)院的藥品品目錄上；③③如何知道病病人在重復(fù)用用藥等。CCU個(gè)案案追追蹤蹤過過程程（1）到到CCU護(hù)理理站站。。與與護(hù)護(hù)士士長長交交流流，，詢?cè)儐枂柨瓶剖沂一颈厩榍闆r況。。如如：：多多少少張張病病床床，，收收治治什什么么樣樣的的病病人人，，多多少少醫(yī)醫(yī)生生，，多多少少護(hù)護(hù)理理人人員員，，收收治治標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（（要要求求看看文文件件）），，病病人人在在什什么么情情況況下下可可以以轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出CCU，誰誰將將病病人人收收治治到到CCU，病病人人到到CCU后是是由由誰誰來來負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)診診治治，，CCU醫(yī)生生的的資資質(zhì)質(zhì)。。然然后后，，選選擇擇1名新新入入院院患患者者。。（2）到到患患者者床床旁旁。。先先與與患患者者交交談?wù)?，，簡簡單單詢?cè)儐枂柣蓟颊哒咝招彰?、、為為何何住住院院，，住住院院時(shí)時(shí)就就診診情情況況，，診診斷斷；；了了解解住住院院時(shí)時(shí)護(hù)護(hù)士士為為患患者者做做了了那那些些什什么么，，介介紹紹了了什什么么；；患患者者對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)院院、、醫(yī)醫(yī)生生、、護(hù)護(hù)士士和和護(hù)護(hù)工工滿滿意意與與否否等等。。然后后，①查查看看患患者者病病歷歷。。包包括括：：醫(yī)醫(yī)療療和和護(hù)護(hù)理理評(píng)評(píng)估估記記錄錄（（記記錄錄的的時(shí)時(shí)間間））、、體體格格檢檢查查內(nèi)容容（（要要求求提提供供護(hù)護(hù)士士體體格格檢檢查查相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定））、、查查看看危危重重病病人人護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單；；②查查看看護(hù)護(hù)理理評(píng)評(píng)估估單單、、功功能能評(píng)評(píng)估估和和營營養(yǎng)養(yǎng)評(píng)評(píng)估估單單（（要要求求提提供供疼疼痛痛評(píng)評(píng)估估相相關(guān)關(guān)文文件件）），，問問：：什什么么情情況況下下營營養(yǎng)養(yǎng)師師來來看看病病人人；；營營養(yǎng)養(yǎng)評(píng)評(píng)估估與與營營養(yǎng)養(yǎng)師師是是如如何何配配合合的的；；什什么么時(shí)時(shí)候候制制定定出出院院計(jì)計(jì)劃劃，，病病人人入入院院護(hù)護(hù)理理評(píng)評(píng)估估時(shí)時(shí)，，是是否否有有出出院院計(jì)計(jì)劃劃；；③先先提提問問護(hù)護(hù)士士，，患患者者入入院院后后醫(yī)醫(yī)生生開開立立哪哪些些醫(yī)醫(yī)囑囑，，而而后后查查看看住住院院第第一一次次長長期期醫(yī)醫(yī)囑囑和和臨臨床床醫(yī)醫(yī)囑囑的的執(zhí)執(zhí)行行情情況況。。問問：：護(hù)護(hù)士士在在執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)囑囑時(shí)時(shí)，，有有哪哪些些責(zé)責(zé)任任，，有有哪哪些些預(yù)預(yù)防防差差錯(cuò)錯(cuò)的的具具體體措措施施；；④查查看看呼呼吸吸機(jī)機(jī)使使用用情情況況（（要要求求提提供供使使用用呼呼吸吸機(jī)機(jī)相相關(guān)關(guān)文文件件））；；⑤查查看看輸輸液液與與微微量量泵泵使使用用情情況況；；問問：：是是否否有有高高濃濃度度電電解解質(zhì)質(zhì)，，誰誰負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)稀稀釋釋藥藥液液；；⑥提提問問護(hù)護(hù)士士，，哪哪些些化化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果返回回，，化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果有有哪哪些些異異常常，，醫(yī)醫(yī)生生有有無無修修改改醫(yī)醫(yī)囑囑，，而而后后詢?cè)儐枂栕o(hù)護(hù)士士，，如如果果化化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果異異常常有有危危及及生生命命風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，，如如何何處處理理，，怎怎樣樣知知道道該該危危急急值值已已經(jīng)經(jīng)通通知知醫(yī)醫(yī)生生，，而而后后，，查查看看科科室室臨臨床床危危機(jī)機(jī)值值記記錄錄；；⑦查查看看護(hù)護(hù)工工（（護(hù)護(hù)理理員員））工工作作，，問問護(hù)護(hù)工工職職責(zé)責(zé)，，經(jīng)經(jīng)過過哪哪些些培培訓(xùn)訓(xùn)，，需需提提供供記記錄錄；；⑧查查看看患患者者住住院院時(shí)時(shí)的的知知情情同同意意書書，，提提問問護(hù)護(hù)士士：：患患者者權(quán)權(quán)益益有有哪哪些些具具體體內(nèi)內(nèi)容容、、住住院院須須知知內(nèi)內(nèi)容容。。（3）CCU治療室。。①查看藥藥柜是否否上鎖，，查看氯氯化鉀存存放的位位置。詢?cè)儐栕o(hù)士士，在哪哪配制藥藥液，是是藥師還還是護(hù)士士配液，，如何核對(duì)對(duì)，是否否曾經(jīng)出出現(xiàn)過給給藥錯(cuò)誤誤，如何何上報(bào)和和管理，，提供相相關(guān)文件件和記錄錄；問CCU是否有藥藥師，藥藥師是否否常規(guī)審審查醫(yī)師師醫(yī)囑的的準(zhǔn)確情情況；②查看冰冰箱，拿拿出一個(gè)個(gè)藥品，，查看藥藥品的有有效期。?？幢湎錅囟缺O(jiān)監(jiān)控表，，問其含含義是什什么；③打開搶搶救車，，搶救車車內(nèi)的藥藥品多長長時(shí)間檢檢查一次次，使用用后由誰誰補(bǔ)充，，是護(hù)士士還是藥藥師，是是否檢查查藥的效效期，如如何保證證搶救車車完好狀狀態(tài)；④檢查除除顫器狀狀態(tài)。請(qǐng)請(qǐng)護(hù)士親親自操作作檢查除除顫器的的過程，，每次檢檢查后，，機(jī)器生生成的記記錄單保保存在哪哪里，多多久檢查查一次除除顫器。。4）CCU庫房。入入門后，，他首先先檢查庫庫房的噴噴水頭是是否被遮遮擋；詢?cè)儐杻x器器誰來維維修，如如果出現(xiàn)現(xiàn)故障怎怎樣處理理，要求求提供維維修保養(yǎng)養(yǎng)記錄。。訪談人員員：患者和家家屬護(hù)士評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)：患者身份份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理理供應(yīng)室評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)：感染控制制，內(nèi)部部工作流流程，發(fā)發(fā)送與接接收區(qū)域域，通道道，召回回，應(yīng)急急管理訪談人員員：護(hù)士評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)：藥品管理，，冰箱，，化療，，感染控控制訪談人員員：護(hù)士，清清潔工評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)：廢棄物分分類與處處理，針針扎處理理，清潔潔工具管管理訪談人員員：護(hù)士，醫(yī)醫(yī)師護(hù)士長評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)：感染控制制，氧氣氣等危險(xiǎn)險(xiǎn)品管理理，護(hù)理理病歷，，醫(yī)囑處處理，危危急值，，搶救車車等ICU訪談人員員：護(hù)士長，，護(hù)士，，相關(guān)科科室護(hù)理理人員訪談人員員：護(hù)理人員員，醫(yī)師師，患者者家屬評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)：患者評(píng)估估，門禁禁，監(jiān)護(hù)護(hù)儀等設(shè)設(shè)備管理理，應(yīng)急急處置門診或急急診入院院評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)：急救流程程，多發(fā)發(fā)群體外外傷處置置應(yīng)急流流程，患患者評(píng)估估，人員員急救資資質(zhì)等訪談人員員：患者和家家屬護(hù)士，醫(yī)醫(yī)師手術(shù)室評(píng)審要點(diǎn)點(diǎn)：身份識(shí)別別，手術(shù)術(shù)部位確確認(rèn)，術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備，麻醉醉護(hù)理，，抗生素素使用，，感控，，術(shù)中管管理，術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)護(hù)訪談人員員：護(hù)士，醫(yī)醫(yī)師，手手術(shù)醫(yī)師師，麻醉醉師，患患者家屬屬評(píng)審者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及及走廊護(hù)理評(píng)審審組追蹤蹤地圖急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU75醫(yī)生開具具申請(qǐng)病人準(zhǔn)備備標(biāo)本運(yùn)送送標(biāo)本采集集1、正確確選擇檢檢驗(yàn)項(xiàng)目目2、檢驗(yàn)申申請(qǐng)單填填寫規(guī)范范針對(duì)檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目告告知病人標(biāo)標(biāo)本留取取前的準(zhǔn)備工作作：如空腹持持續(xù)時(shí)間間、精神狀態(tài)態(tài)、運(yùn)動(dòng)動(dòng)、生理性波動(dòng)動(dòng)、藥物物等因素對(duì)檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目的的影響。。1、身份核核對(duì)2、護(hù)士采采血過程程中操作作錯(cuò)誤可可引起溶溶血、凝凝血3、可根據(jù)據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目選擇擇相應(yīng)的的試管標(biāo)本運(yùn)送送環(huán)節(jié)由由服務(wù)中心人員員完成1、出現(xiàn)延延時(shí)送檢檢、隨意意搖晃標(biāo)本、、丟棄標(biāo)標(biāo)本等現(xiàn)現(xiàn)象2、在標(biāo)本本送檢過過程中應(yīng)應(yīng)采取戴口罩罩、手套套等隔離離措施，使用用“生物物危害””字樣的密封提提籃，防防止標(biāo)本本泄露引起的的生物危危害。系統(tǒng)追蹤蹤法案例例（分析前質(zhì)質(zhì)量控制制）跌倒：醫(yī)院硬件件配備；；護(hù)理人員員宣教；；高危跌倒倒患者的的評(píng)估繼續(xù)教育育：參加人員員少的原原因分析析