食管癌病人的護理exu優(yōu)選ppt資料

食管癌病人(bìngrén)的護理exu第一頁，共68頁。食管癌Esophagealcarcinoma

第二頁，共68頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)識記：食管癌的病因、分型、轉(zhuǎn)移途徑理解：食管癌病人的臨床表現(xiàn)及處理原則運用：指導(dǎo)食管癌病人進行術(shù)前準備(zhǔnbèi)分析不同食管癌病人術(shù)后病情，并制定有針對性的護理措施第三頁，共68頁。食管癌是人類(rénlèi)較常見的惡性腫瘤之一，每年大約有30萬人死于食管癌。我國食管癌發(fā)病率男性約為萬,女性約為萬，占各部位癌死亡的第二位。我國發(fā)病率以河南省林縣最高。第四頁，共68頁。食管解剖(jiěpōu)概要第五頁，共68頁。頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口胸段：胸上段胸廓入口至氣管(qìguǎn)分叉平面胸中段氣管(qìguǎn)分叉平面至賁門口全長上1/2胸下段氣管(qìguǎn)分叉平面至賁門口全長下1/2胸中段>胸下段>胸上段第六頁，共68頁。食管解剖(jiěpōu)特點無漿膜(jiānɡm(xù)ó)層食管血供：節(jié)段性三處生理性狹窄第七頁，共68頁。食管(shíguǎn)三個生理性狹窄食管(shíguǎn)入口處主動脈弓平面膈肌裂口處第八頁，共68頁。病因(bìngyīn)病因未明，有多方面因素。1、化學(xué)物質(zhì)：如長期進食含亞硝胺量較高的食物；2、生物因素：如某些(mǒuxiē)真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺及其前體形成；3、缺乏某些(mǒuxiē)微量元素和維生素：如維生素A、B2、C，鋁、鐵、鋅、氟、硒等。第九頁，共68頁。4、遺傳易感因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象(xiànxiàng)，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽性家族史為60％。5、飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲、長期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進食過快6、其它因素：食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流等與食管癌發(fā)生有關(guān)。第十頁，共68頁。一、組織學(xué)類型(lèixíng)

細胞類型1．鱗狀細胞癌：95％2．腺癌：1～7％(國外報道達30％)3．未分化(fēnhuà)癌：常見4．癌肉瘤：少見第十一頁，共68頁。病理(bìnglǐ)早期原位癌，中晚期按病理(bìnglǐ)形態(tài)分四種正常第十二頁，共68頁。正常(zhèngcháng)食道粘膜第十三頁，共68頁。1．髓質(zhì)型：最常見（60％），向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，坡狀隆起，易累及(lěijí)鄰近器官，常浸潤食管全周。對放療敏感性差，切除率低，預(yù)后不良。

第十四頁，共68頁。2．蕈傘型：15％，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi)蘑菇(mógu)樣突起，其邊緣與正常粘膜分界較清，表面形成潰瘍，外侵少，切除率高，預(yù)后較好。第十五頁，共68頁。3．潰瘍型：10％表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周圍組織，梗阻(gěngzǔ)癥狀輕。預(yù)后不佳。

第十六頁，共68頁。4．縮窄型：10％，有明顯的纖維組織增生，形成環(huán)形(huánxínɡ)狹窄，長度3-5cm，上段食管易出現(xiàn)擴張，梗阻癥狀重，預(yù)后差。第十七頁，共68頁。第十八頁，共68頁。（二）轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑1．直接浸潤：隨病情進展，浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、肺主動脈、喉返神經(jīng)等。2．淋巴(línbā)道轉(zhuǎn)移：食管的淋巴(línbā)轉(zhuǎn)移主要的縱行方向轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移主要是食管旁淋巴(línbā)轉(zhuǎn)移。3．血行轉(zhuǎn)移：為晚期表現(xiàn)，常見于肝、肺、骨。第十九頁，共68頁。身心(shēnxīn)狀況早期(zǎoqī)三感一痛進展(jìnzhǎn)期晚期侵犯及轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)進行性吞咽困難典型癥狀第二十頁，共68頁。不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通過停滯感3.食管(shíguǎn)內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛第二十一頁，共68頁。進行性吞咽困難縮窄型一最重；髓質(zhì)型和蕈傘型→重；潰瘍(kuìyáng)型→輕第二十二頁，共68頁。浸犯及轉(zhuǎn)移癥狀(zhèngzhuàng)喉返神經(jīng)→聲嘶；頸交感神經(jīng)節(jié)→Homer綜合癥；氣管及支氣管→氣管食管瘺；膈神經(jīng)受累→膈肌麻痹→呼吸困難及膈肌反常運動肝轉(zhuǎn)移→黃疸、腹水鎖骨上神經(jīng)轉(zhuǎn)移→鎖骨上腫塊第二十三頁，共68頁。診斷(zhěnduàn)檢查X線鋇餐(bèicān)檢查食管(shíguǎn)鏡檢查食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查CT與MRI第二十四頁，共68頁。輔助(fǔzhù)檢查1.X線檢查：早期表現(xiàn)為：①食管粘摸皺襞(zhòubì)增粗，中斷、紊亂。②小的充盈缺損。③食管壁僵硬，蠕動差。④小龕影。第二十五頁，共68頁。食管(shíguǎn)癌（蕈傘型）食管(shíguǎn)中上段主動脈水平管腔內(nèi)有不規(guī)則的菜花狀充盈缺損，粘膜破壞。并有不規(guī)則潰瘍。第二十六頁，共68頁。食管癌（縮窄型）。食管中段見長約3cm的管腔狹窄，狹窄為向心性(xīnxìng)，與正常食管分界突然，以上食管明顯擴張。第二十七頁，共68頁。食管(shíguǎn)癌（潰瘍型）食管(shíguǎn)前壁見一腔內(nèi)扁平龕影，邊緣不規(guī)則，周圍有不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀透亮帶，正常粘膜在龕影鄰近處中斷。第二十八頁，共68頁。食管癌（髓質(zhì)型）食管下段左側(cè)(zuǒcè)壁見長約12cm巨大充盈缺損，邊緣毛糙，管腔狹窄，同時食管向右推移。第二十九頁，共68頁。第三十頁，共68頁。第三十一頁，共68頁。脫落細胞學(xué)檢查：普查(pǔchá)篩選帶網(wǎng)氣囊食管細胞采集器作食管拉網(wǎng)檢查脫落細胞，早期病變陽性率90％－95％。第三十二頁，共68頁。其他CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等可用于判斷食管癌的浸潤層次，向外擴展程度以及有無縱隔(zònggé)、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。第三十三頁，共68頁。治療以手術(shù)(shǒushù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療不治療，自然發(fā)展不超過10個月治療五年生存率不超過30%

第三十四頁，共68頁。治療(zhìliáo)要點（一）手術(shù)(shǒushù)治療1、根治性手術(shù)(shǒushù)2、非根治性手術(shù)(shǒushù)（二）放射療法（三）化學(xué)藥物治療第三十五頁，共68頁。手術(shù)(shǒushù)治療首選方法1.適應(yīng)癥：①病人全身情況良好，心、肺主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術(shù)者②無遠處轉(zhuǎn)移③局部病變(bìngbiàn)可以切除者。2.手術(shù)禁忌證：①全身情況差，已呈惡病質(zhì)②病變(bìngbiàn)侵犯范圍大，有明顯外侵及穿孔傾向③已有遠處轉(zhuǎn)移第三十六頁，共68頁。手術(shù)徑路(jìnɡlù)：常用左胸切口中段食管癌切除可用右胸切口、也可用胸腹聯(lián)合切口或頸胸腹三切口。手術(shù)范圍：切除長度應(yīng)在距腫瘤上下以上切除廣度應(yīng)包括腫瘤周圍的纖維組織和所有淋巴結(jié)第三十七頁，共68頁。第三十八頁，共68頁。第三十九頁，共68頁。A．頸段食管(shíguǎn)活動性出血：術(shù)后3h內(nèi)100ml/h，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人煩躁不安、血壓下降、脈搏(màibó)增快、尿少；㈠組織灌注量的改變與手術(shù)失血有關(guān)第二十二頁，共68頁。頸交感神經(jīng)節(jié)→Homer綜合癥；X線鋇餐(bèicān)檢查術(shù)后早期：淡血性或淡黃色液，量較多；3．未分化(fēnhuà)癌：常見第三十九頁，共68頁。Esophagealcarcinoma以手術(shù)(shǒushù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療一般于術(shù)后第十二天進半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化(消化食品)的食物為主。放射和手術(shù)綜合治療可增加手術(shù)切除率，也可提高遠期生存率第四十八頁，共68頁。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、血白細胞計數(shù)升高，休克甚至膿毒血癥。2、生物因素：如某些(mǒuxiē)真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺及其前體形成；第四十頁，共68頁。第四十一頁，共68頁。第四十二頁，共68頁。第四十三頁，共68頁。放射治療放射和手術(shù)綜合治療可增加手術(shù)切除率，也可提高遠期生存率單純放射治療：多用于頸段、胸上段食管癌或有手術(shù)禁忌而病變(bìngbiàn)不長者第四十四頁，共68頁。㈠組織灌注量的改變與手術(shù)失血有關(guān)㈡清理呼吸道無效與手術(shù)麻醉有關(guān)㈢營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與進食減少和癌腫消耗(xiāohào)有關(guān)㈣體液不足與進食困難、攝入不足有關(guān)㈤焦慮對疾病的進展、術(shù)后能否正常進食表示擔(dān)憂㈥有感染的危險與食物返流、手術(shù)污染有關(guān)㈦口腔粘膜受損與食物返流、術(shù)后一段時間內(nèi)不能進食有關(guān)㈧潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂，肺內(nèi)感染，吻合口瘺護理(hùlǐ)診斷第四十五頁，共68頁。㈠心理支持㈡改善營養(yǎng)狀況㈢口腔(kǒuqiāng)護理㈣胃腸道準備(zhǔnbèi)㈤呼吸道準備(zhǔnbèi)術(shù)前護理第四十六頁，共68頁。胃腸道準備(zhǔnbèi)（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗生素溶液。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食。（3）對進食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以(yǔyǐ)生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃。胃管可在術(shù)中放第四十七頁，共68頁。（4）結(jié)腸代食管手術(shù)(shǒushù)病人術(shù)前3－5日口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2日進食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸后禁飲禁食。第四十八頁，共68頁。呼吸道準備：戒煙2周以上(yǐshàng)，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治療第四十九頁，共68頁。嚴密觀察(guānchá)生命體征胸腔閉式引流(yǐnliú)的護理結(jié)腸代食管(shíguǎn)術(shù)后護理胃腸減壓護理飲食護理術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理術(shù)后護理呼吸道護理胃腸造瘺術(shù)后的護理第五十頁，共68頁。1.觀察生命(shēngmìng)體征1．監(jiān)測并記錄生命(shēngmìng)體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1－2小時1次。第五十一頁，共68頁。2．呼吸道護理(hùlǐ)密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。氣管插管拔除前，隨時吸痰，保持氣道通暢(tōngchàng)。術(shù)后第1日每1-2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護理。第五十二頁，共68頁。3．維持胸腔閉式引流通暢，

觀察引流液量、性狀(xìngzhuàng)并記錄活動性出血：術(shù)后3h內(nèi)100ml/h，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人煩躁不安、血壓下降、脈搏(màibó)增快、尿少；食管吻合口瘺：引流液中有食物殘渣；乳糜胸：引流量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁。第五十三頁，共68頁。拔管：術(shù)后2-3日，引流液顏色由暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24h＜50ml，可。拔管后：觀察(guānchá)傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時報告醫(yī)生，X線胸片證實后行胸腔穿刺排液。第五十四頁，共68頁。第五十五頁，共68頁。4．飲食(yǐnshí)護理①術(shù)后禁食期間不可下咽(xiàyān)唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；②術(shù)后3-4日吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食；③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充水分和營養(yǎng)；第五十六頁，共68頁。④術(shù)后3－4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管；⑤第五天可進無渣流質(zhì)飲食。以水為主，每次50毫升，每2小時一次。第六天進流質(zhì)飲食，以米汁為主，每3小時一次，每次100毫升。第七天以雞蛋湯，稀飯為主，每次200毫升。每4小時一次。一般于術(shù)后第十二天進半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化(消化食品)的食物為主。食管癌病人手術(shù)后飲食應(yīng)循序漸進(xúnxùjiànjìn)、少量多餐，促進消化功能的恢復(fù)。第五十七頁，共68頁。5．胃腸減壓(jiǎnyā)的護理（1）保持胃管通暢，妥善固定，防止脫出。（2）嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。正常：術(shù)后6－12h內(nèi)少量血性液或咖啡色液，以后顏色將逐漸變淺。吻合口出血：引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)(chūxiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。（3）胃管不通暢時，少量生理鹽水沖洗并及時回抽。胃管脫出后應(yīng)嚴密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。第五十八頁，共68頁。6．胃腸造瘺術(shù)后的護理(hùlǐ)觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出。及時更換滲濕的敷料、瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布。胃造瘺管均應(yīng)妥善固定(gùdìng)，防止脫出、阻塞。第五十九頁，共68頁。7．結(jié)腸(jiécháng)代食管術(shù)后護理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察腹部體征。從減壓管內(nèi)吸出大量血性(xuèxìng)液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人，有糞便氣味，指導(dǎo)注意口腔衛(wèi)生。第六十頁，共68頁。8．并發(fā)癥的護理(hùlǐ)（1）吻合口瘺：嚴重的并發(fā)癥原因：①食管的解剖特點，如無漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；③吻合口張力(zhānglì)太大；④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、血白細胞計數(shù)升高，休克甚至膿毒血癥。第六十一頁，共68頁。多發(fā)生在術(shù)后5－10日。①禁食；②胸腔閉式引流；③加強抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持；④嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極(jījí)抗休克治療；⑤需再次手術(shù)者，完善術(shù)