溫醫(yī)大生殖醫(yī)學課件11子宮內膜異位癥新進展

1EndometriosisQvwangleiM.D&Ph.DDepartmentofGynecology2ndAffiliatedhospitalofWenzhouMedicalUniversity2Definition

Endometriosisistheconditioninwhichendometrialtissueispresentinlocationsratherthanuterinelining.

3PATHOGENESISDirectimplantation:Sampson:“RetrogradeMenstruation”DeterminantofuterineeutopicendometriumThetransplantationtheoryCoelomicMetaplasiaGeneticFactorsImmuneFactorsStemcell4PATHOLOGY

PeritonealendometriosisOvarianendometriosisDeepinfiltratingendometriosis(DIE)OtherendometriosisPeritonalendometriosis

紅色病變（早期病變）棕色病變（典型病變）白色病變（陳舊性病變）OvarianendometriosisⅠ型:囊腫直徑多<2cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術不易剝離。Ⅱ型又分為A、B、C3種。ⅡA：卵巢表面小的內異癥種植病灶合并生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫，手術易剝離；ⅡB：卵巢囊腫壁有輕度浸潤，層次較清楚，手術較易剝離；ⅡC：囊腫有明顯浸潤或多房，體積較大，手術不易剝離。Deepinfiltratingendometriosis(DIE)

指病灶浸潤深度≥5mm，包括位于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結腸壁的內異癥病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管。Otherendometriosis

Scar

(episiotomyandcesareansectionincisions）LungBrainKidney9Microscopicfindingendometrialepitheliumglandandgland-likestructures

stromahemorrhageThemoreadvancedthelesionclinically,thepoorerthehistologicdetail10

SymptomsInfertilityPelvicpainAbnormalUterineBleedingLesioninvolves:UrinarytractHematuria:Bowelbloodystool

tenesmusLungchestpain

coughingblood11signnodulesintheposteriorvaginalfornixretroverteduterustenderadnexalmassmassinhealedwounds(episiotomyandcesareansectionincisions)

manypatientshavenoabnormalfindingsonphysicalexamination.Diagnosis臨床癥狀和體征

影像學檢查：彩超檢查：典型巧克力囊腫：無回聲區(qū)內有密集光點；經(jīng)陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔的深部病變的診斷和評估有一定意義。

腹腔鏡檢查CA125膀胱鏡、腸鏡classificationASRM分期：即r-AFS分期根據(jù)腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的范圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進行評分；共分為4期：Ⅰ期（微小病變）：1～5分；Ⅱ期（輕度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：>40分。評分主要缺陷是對患者的妊娠結局、疼痛癥狀、復發(fā)無很好的預測性。內異癥生育指數(shù)

（endometriosisfertilityindex，EFI）主要用來預測內異癥合并不孕患者腹腔鏡手術分期后的自然妊娠情況，評分越高，妊娠概率越高?？剂咳鞣矫妫翰∈?，病灶、功能預測妊娠結局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合并子宮腺肌病指單側輸卵管、輸卵管傘端、卵巢3個部位各自進行評分，兩側均取單側評分最低者，兩者相加即為LF評分，以此納入最后的統(tǒng)計。根據(jù)3個部位的情況，將評分分成0～4分4分：功能正常，3分：輕度功能障礙2分：中度功能障礙，1分：重度功能障礙，0分：無功能或缺失。最低功能評分

（leastfunction,LF）輕度功能障礙：輸卵管漿膜層輕微受損；中度功能障礙：輸卵管漿膜層或肌層中度受損，活動度中度受限；重度功能障礙：輸卵管纖維化或輕中度峽部結節(jié)性輸卵管炎，活動度重度受限；無功能：輸卵管完全阻塞，廣泛纖維化或峽部結節(jié)性輸卵管炎。LF-輸卵管評分輕度功能障礙：傘端輕微損傷伴有輕微的瘢痕；中度功能障礙：傘端中度損傷伴有中度的瘢痕，傘端正常結構中度缺失伴輕度傘內纖維化；重度功能障礙：傘端重度損傷伴有重度的瘢痕，傘端正常結構大量缺失伴中度傘內纖維化；無功能：傘端重度損傷伴有廣泛的瘢痕，傘端正常結構完全缺失伴輸卵管完全性梗阻或積水。LF-輸卵管傘端評分輕度功能障礙：卵巢體積正?；虼笾抡?，卵巢漿膜層極小或輕度受損；中度功能障礙：卵巢體積減小在1/3～2/3之間，卵巢表面中度受損；重度功能障礙：卵巢體積減小2/3或更多，卵巢表面重度受損；無功能：卵巢缺失或完全被粘連所包裹LF—卵巢評分治療總則減滅和消除病灶減輕和控制疼痛改善和促進生育減少和避免復發(fā)。治療方案治療措施應個體化。對盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對待年齡生育要求；

癥狀的嚴重性；

既往治療史；

病變范圍；

患者的意愿。23TreatmentExpectantmanagementMedicaltherapySurgicaltherapyMedicalTherapy目的抑制卵巢功能，阻止內異癥的發(fā)展，減少內異癥病灶的活性，減少粘連的形成。選擇原則應用于基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”。尚無標準化方案。各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經(jīng)濟能力?？晒┻x擇的藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素雄激素衍生物促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）NSAID

吲哚美辛，布洛芬用法：根據(jù)需要應用，間隔不少于6h。作用機制：抑制前列腺素的合成抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。27HormonalTherapyPseudopregnancytherapyOCPs(Continuous)ProgestinsPseudomenopausetherapyGestrinoneGnRH-aGnRH-a+Add-BackTherapydecidualchangesintheendometrialglands口服避孕藥：用法：連續(xù)或周期用藥，持續(xù)6個月及以上，可較長時間用藥。作用機制：抑制排卵。副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。高效孕激素MPA10-30mg/day,DP150mgSemi-Monthly用法：連用6個月。作用機制：合成的高效孕激素可引起子宮內膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內膜萎縮，同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常。30HormonalTherapyPseudopregnancytherapyOCPs(Continuous)ProgestinsPseudomenopausetherapyGestrinoneGnRH-aGnRH-a+Add-BackTherapy孕三烯酮用法：2.5mg，2～3次/周，共6個月。作用機制：雄激素衍生物，是合成的19-去甲睪酮衍生物抗孕激素,減少ER、PR水平抑制LH、FSH、降低血中雌激素水平降低性激素結合球蛋白水平,增加游離睪酮水平。副作用：雄激素樣作用如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。此外，還可能影響脂蛋白代謝，可能有肝功能損害及體質量增加等。GnRH-a用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內注射，每28天1次，共用3～6個月或更長時間。作用機制：下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態(tài)。在外周與GnRH-a受體結合抑制在位和異位內膜細胞的活性。副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應用則有骨質丟失的可能。GnRH-a+反向添加方案理論基礎：“雌激素窗口劑量理論”學說將體內雌激素的水平維持在不刺激異位內膜生長而又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質丟失的范圍[雌二醇水平在146～183pmol/L（即40～50pg/ml）之間]，則既不影響治療效果，又可減輕副作用。反向添加（add-back）方案雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或結合雌激素0.3～0.45mg/d，或每日釋放25~50μg的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠1.25g/d經(jīng)皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羥孕酮2～4mg/d。單用孕激素方案：每日醋酸炔諾酮1.25～2.5mg。連續(xù)應用替勃龍，推薦1.25～2.5mg/d。反向添加的注意事項何時開始反向添加尚無定論。應用反向添加可以延長GnRH-a使用時間.治療劑量應個體化，有條件者應監(jiān)測雌激素水平。聯(lián)合調節(jié)3個月內的GnRH-a短期應用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、黑升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。有前景的藥物芳香酶抑制劑促性腺激素釋放激素拮抗劑選擇性PR調節(jié)劑（selectiveprogesteronereceptormodulator，SPRM）手術治療1234目的：切除病灶，恢復解剖保守性手術：病灶切除術適合于年輕，需要保留生育功能者。以腹腔鏡作為首選。子宮及雙側附件切除術適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復發(fā)后經(jīng)保守性手術或藥物治療無效者。子宮切除術主要適合無生育要求、癥狀重或者復發(fā)后經(jīng)保守性手術，年齡較輕，希望保留卵巢內分泌功能神經(jīng)阻斷手術：LUNA、PSN目前不再是治療內異癥相關疼痛的主要術式手術前準備充分的術前準備、評估充分的理解、認知和知情同意手術的風險、手術損傷（泌尿系統(tǒng)、腸道）充分的腸道準備

（DIE）充分的影像學檢查，必要時行腸鏡檢查、膀胱鏡和CTU必要時泌尿外科及普通外科的協(xié)助。手術實施的要點充分暴露手術視野。分離粘連，恢復解剖。腹膜型內異癥：盡量切除或破壞病灶，燒灼、汽化或切除。卵巢子宮內膜異位囊腫：分離粘連，吸盡囊內液，洗凈后剝除囊壁。創(chuàng)面以低功率的電凝或縫合止血。DIE：盡量切除病灶合并不孕者可同時進行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術。手術完成后反復沖洗盆腹腔。手術創(chuàng)面用防粘連制劑預防粘連。幾種不同情況的治療痛經(jīng)不孕DIE內異癥復發(fā)或未控絕經(jīng)后內異癥青少年內異癥盆腔外內異癥子宮肌腺癥內異癥患者的激素補充問題內異癥相關疼痛的診治一線用藥首選不孕的治療治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素：ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期，手術能增加術后妊娠率；尚無循證醫(yī)學證據(jù)表明，手術對Ⅲ～Ⅳ期內異癥患者術后生育的影響。術前全面評估考慮手術對卵巢儲備功能的影響。對于復發(fā)性囊腫，不建議反復手術；首選囊腫穿刺術及輔助生殖技術治療。如果疼痛癥狀嚴重、囊腫逐漸增大、穿刺無效或無法穿刺或者輔助生殖技術治療反復失敗者，應行手術治療，但手術不能明顯改善術后妊娠率。DIE手術對妊娠率無明顯影響，對疼痛癥狀不明顯的DIE合并不孕患者，首選體外受精-胚胎移植（IVF-ET），手術作為IVF-ET失敗的二線治療方法。術中可同時進行輸卵管通液術，了解輸卵管的通暢情況；也可同時行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。子宮腺肌病是影響術后妊娠的獨立因素。彌漫性子宮腺肌病，應首選藥物治療，以縮小子宮體積后自然妊娠或行輔助生殖技術治療藥物治療無效者，子宮楔形切除術。局限性的子宮腺肌瘤，可行手術切除。術后復發(fā)率高，手術后妊娠有子宮破裂的風險。IVF-ET前應使用GnRH-a預處理3～6個月（妊娠率可提高4倍）。用藥時間長短依據(jù)患者內異癥的嚴重程度、卵巢儲備功能進行調整。DIE的治療DIE的治療手術指征疼痛癥狀，藥物治療無效；合并卵巢子宮內膜異位囊腫和（或）不孕；侵犯腸道、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術為主，保留子宮和雙側附件。對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復發(fā)的患者，可以采取子宮切除或子宮及雙側附件切除術。

手術要點對可疑腸道DIE，術前行乙狀結腸鏡或直腸鏡檢查排除腸道腫瘤對提示盆腔粘連的患者，應進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影（IVP）。充分暴露手術視野手術應盡量切凈病灶。病灶侵犯腸壁者行腸壁病灶削切術有腸壁浸潤無狹窄者，手術以病灶減滅為宜，盡量保證腸壁完整性和功能。病灶大，酌情行腸段切除加吻合術。

特殊類型的DIE輸尿管DIE：較為少見，指與內異癥相關的輸尿管擴張或腎積水。臨床特點：發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異；癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。診斷：根據(jù)內異癥病史及影像學檢查（首選超聲），并除外其他原因造成的輸尿管梗阻IVP、CT、泌尿系統(tǒng)CT重建（CTU）、MRI、泌尿系統(tǒng)MRI造影（MRU）等，可以提供更加清晰的影像學圖像，梗阻部位更加明確。術前腎血流圖可以分別評價兩側腎功能。治療：輸尿管內異癥的治療以手術切除為主，術前、術后可輔助藥物治療。手術以切除病灶、恢復解剖、盡量保留和改善腎功能為主要目的，盡量切除盆腔其他部位內異癥病灶以減少復發(fā)。保守性手術后藥物治療可以有效減少復發(fā)。膀胱DIE較少見。多位于膀胱后壁和頂部。典型的臨床癥狀為膀胱刺激癥狀，血尿罕見，可合并疼痛。診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查。除外膀胱腫瘤確定病灶與輸尿管開口的關系。病灶切除術是首選治療方法。關鍵是盡量切凈病灶。術中需特別注意病灶與輸尿管開口的關系。術后尿管通暢是保證膀胱創(chuàng)口愈合的關鍵。主張用較粗的尿管，保持持續(xù)開放，術后留置10～14d。如果合并其他盆腔內異癥，術后建議藥物治療。內異癥復發(fā)和未控指內異癥經(jīng)手術和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)子宮內膜異位囊腫治療原則：基本遵循初治的原則，但應個體化。子宮內膜異位囊腫：年輕需要保留生育功能者，手術或超聲引導下穿刺術，術后藥物治療或輔助生殖技術治療。年齡較大或者影像學檢查提示囊內有實性部分或有明顯血流者，以手術為宜。痛經(jīng)的治療：手術后復發(fā)，先藥物治療，仍無效，應考慮手術。如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側附件切除術。合并不孕的治療未合并子宮內膜異位囊腫者，予GnRH-a3～6個月后進行IVF-ET。如合并子宮內膜異位囊腫，首選超聲引導下穿刺術，予GnRH-a3～6個月后進行IVF-ET。反復手術可能進一步降低卵巢儲備功能，有卵巢功能早衰的風險。復發(fā)者IVF-ET的妊娠率是再次手術后妊娠率的2倍（分別為40%、20%）。內異癥惡變?yōu)?%主要惡變部位：內異癥相關的卵巢惡性腫瘤（EAOC），其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會陰切口內異癥惡變較少。內異癥增加卵巢上皮性癌，如卵巢子宮內膜樣癌和透明細胞癌的風險，但不增加卵巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風險。診斷標準癌組織與內異癥組織并存于同一病變中兩者有組織學的相關性，有類似于子宮內膜間質的組織圍繞于特征性的內膜腺體，或有陳舊性出血；排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內異癥病灶而不是從其他部位浸潤轉移而來。有內異癥向惡性移行的形態(tài)學證據(jù)，或良性內異癥組織與惡性腫瘤組織相連接。Sampson1925Scott1953不典型內異癥：屬于組織病理學診斷，可能是癌前病變。指異位內膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但未突破基底膜。診斷標準：異位內膜腺上皮細胞核深染或淡染、蒼白，伴有中至重度異型性；核/質比例增大；細胞密集、復層或簇狀突。有以下情況應警惕內異癥惡變絕經(jīng)后內異癥患者，疼痛節(jié)律改變；直徑>10cm影像學檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內部實性或乳頭狀結構，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低血清CA125水平過高>200kU/L（除外感染或子宮腺肌?。?。治療遵循卵巢癌的治療原則由于EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，預后較非EAOC要好。預防：重視內異癥的早期診斷和治療是防止惡變的最好策略。絕經(jīng)后內異癥少見多無癥狀，多以盆腔包塊就診常有內異癥病史或痛經(jīng)病史。子宮及雙側附件切除術治療。青少年內異癥一種進展性疾病。警惕合并生殖器官梗阻性畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征。痛經(jīng)或周期性腹痛，可伴有胃腸道或膀胱癥狀，可出現(xiàn)卵巢子宮內膜異位囊腫，DIE少見。治療：治療目標：控制疼痛，保留生育功能，延緩復發(fā)。疼痛：藥物治療為主，治療的流程同生育年齡內異癥患者；卵巢子宮內膜異位囊腫：腹腔鏡＋藥物治療梗阻性生殖道畸形：及時解除梗阻。青春期藥物治療單一孕激素和GnRH雖然有效，但可引起骨質丟失。對年齡≤16歲的青少年內異癥患者，選用連續(xù)或周期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案，>16歲的患者可考慮使用GnRH-a。內異癥患者的激素補充問題內異癥患者絕經(jīng)后或子宮及雙側附件切除術后個體化補充雌激素。有殘存的內異癥病灶：雌激素＋孕激素。無殘存病灶，雌激素補充治療。使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即“高到不出現(xiàn)癥狀，高于不引起骨質丟失，低到內異癥不復發(fā)”（40-50Pg／ml）盆腔外內異癥瘢痕內異癥（腹壁切口及會陰切口瘢痕）臨床表現(xiàn)：瘢痕處痛性結節(jié)，與月經(jīng)伴發(fā)的周期性包塊增大及疼痛加重。會陰部瘢痕內異癥往往伴有肛門墜痛、排便時肛周不適或性交痛等。診斷：手術等病史：剖宮產(chǎn)，會陰側切或撕裂病史；瘢痕部位結節(jié)、疼痛癥狀與月經(jīng)周期相關；輔助診斷方法包括超聲、MRI、CT檢查等，確診需要組織病理學結果。治療手術是最主要的治療方法。病情嚴重者術前可以短暫用藥完全切除病灶：應徹底切凈病灶包括病灶周圍陳舊的瘢痕。正確的組織修補：對齊解剖層次，對于組織結構缺損明顯者予以修補（腹壁補片、肛門括約肌修補）。正確的術后處理：預防感染，傷口管理。會陰部瘢痕內異癥術后還需要飲食管理和排便管理。其他少見的盆腹腔外內異癥內異癥可侵犯胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神經(jīng)、外耳、頭皮等身體的各個部位。肺內異癥可表現(xiàn)為經(jīng)期咯血；胸膜內異癥經(jīng)期可出現(xiàn)氣胸；腹股溝內異癥表現(xiàn)為發(fā)生在圓韌帶腹膜外部分不能還納的腹股溝包塊，易誤診為腹股溝疝或圓韌帶囊腫。發(fā)生部位的超聲、CT或MRI檢查等影像學檢查對診斷和評估有一定意義。治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)可采取手術治療或藥物治療。（GnRH-a3～6個月觀察療效），有生育要求者則建議妊娠。停藥后有復發(fā)的可能。建議長期隨診。子宮腺肌病子宮肌層內存在子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變，也可形成子宮腺肌瘤（adenomyoma）。囊性子宮腺肌病病灶內部可以出現(xiàn)直徑>5mm含咖啡色液體的囊腔。較少見，可以發(fā)生于年輕婦女，患者常有明顯的痛經(jīng)，有時需要與殘角子宮積血鑒別。病因病因不清，一般認為妊娠、刮宮術、