河南省病歷的書寫基本規(guī)范實施細則(試行)(2011注解版第6章)課件

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

（2011注解版第6章）河南省職工醫(yī)院楊景勛第六章

知情同意書HenanProvinceZhigongHospital第一節(jié)

手術同意書第一百三十六條

手術同意書指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。第一百三十七條

記錄內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的意外與并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。應另頁書寫。注：與《舊版》對比，本條強調了患方必須明確表示是否同意的意見尤其注意，《新版》對醫(yī)師簽名的表述為“經治醫(yī)師和術者簽名”，這與《舊版》的“醫(yī)師簽名”是顯著區(qū)別的，意味著手術同意書的醫(yī)方簽字主體是兩個而不是一個同時，無權在本醫(yī)療機構獨立合法行醫(yī)者即使管床也不是經治醫(yī)師。告知者必須是經治醫(yī)師HenanProvinceZhigongHospital第二節(jié)

麻醉同意書第一百三十八條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百三十九條

記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷，擬行手術方式，擬行麻醉方式患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期第一百四十一條

記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷輸血指征擬輸血液成份輸血前有關檢查結果輸血風險及可能產生的不良后果患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期注：要求同麻醉同意書。醫(yī)師是指經治醫(yī)師強調每次輸血前都需簽署輸血同意書HenanProvinceZhigongHospital第四節(jié)

特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百四十五條

記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。問題：該條款與“第六條，??所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張”有沖突，既然所有文書使用A4紙張，貼在長期醫(yī)囑單背面不如直接放在病歷中。

答復：為了減少醫(yī)療糾紛，國內多數醫(yī)院的病危（重）通知書均為上下聯格式，撕開后醫(yī)院、患者各持一聯；由于撕開的通知書較小，保存在病歷中查找困難也容易丟失，所以統(tǒng)一粘貼在某一固定部位。另外，通知書上下聯打印或印刷在A4紙上，與本文第六條無沖突。如果醫(yī)院內部要求通知書為三聯或四聯，增加醫(yī)院及醫(yī)務部門為保存對象，屬醫(yī)院內部政策，應由醫(yī)院自行解決。