心衰的護(hù)理課件

心力衰竭的護(hù)理中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院血液內(nèi)科施春香課程安排1、心臟的結(jié)構(gòu)與功能2、心衰的定義3、急性心衰的病因、臨床表現(xiàn)、診斷4、急性心衰搶救措施、護(hù)理、預(yù)防5、慢性心衰的心功能分級(jí)、治療、護(hù)理心臟的位置、形狀、大小心臟在胸腔中部偏左，在右右兩肺之間，形狀象桃子，大小與本人拳頭差不多。

輸送血液的泵——心臟心臟強(qiáng)有力地收縮，將血液泵出心臟。可見,心臟是血液運(yùn)輸?shù)膭?dòng)力器官。心臟的組成:左心房、左心室、右心房、右心室心臟的組成1.同側(cè)的心房和心室相通，不同側(cè)的心房和心室不相通2.四個(gè)腔分別連通的血管左心室——主動(dòng)脈左心房——肺靜脈，右心室——肺動(dòng)脈右心房——上、下腔靜脈3.心室的壁比心房的壁厚，左心室的壁比右心室的壁厚。4.心房與心室之間有房室瓣，心室與動(dòng)脈之間有動(dòng)脈瓣。（防止血液倒流）血液流向圖左心室(此時(shí)為動(dòng)脈血)→主動(dòng)脈→各級(jí)動(dòng)脈→毛細(xì)血管(物質(zhì)交換)→(物質(zhì)交換后變成靜脈血)→各級(jí)靜脈→上下腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺部毛細(xì)血管(物質(zhì)交換)→(物質(zhì)交換后變成動(dòng)脈血)→肺靜脈→左心房→最后回到左心室,開始新一輪循環(huán)

這個(gè)分為肺循環(huán)和體循環(huán)！?。⌒牧λソ叨x：各種心臟病心臟舒縮功能障礙負(fù)荷過重靜脈系統(tǒng)淤血?jiǎng)用}系統(tǒng)缺血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)心力衰竭的分類急性心衰慢性心衰低排血量型按心排量全心衰右心衰

左心衰按癥狀體征高排血量型按過程按功能障礙收縮性舒張性急性心力衰竭的具體定義定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。心力衰竭癥狀和體征的快速出現(xiàn)或變化，需要緊急治療的心力衰竭?？梢允切掳l(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化。急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對(duì)的，急性心力衰竭患者常常發(fā)展為慢性心力衰竭，慢性心力衰竭患者常常出現(xiàn)急性失代償。我們平常所講急性心力衰竭主要是急性左心衰竭急性左心衰的常見病因1．慢性心衰急性加重

2．急性心肌壞死和(或)損傷：

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征:如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞累、情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增加：量和速度水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等發(fā)病機(jī)制在病因及誘因的共同作用下，導(dǎo)致心肌損害和心肌負(fù)荷過度，左室在短期內(nèi)排血量急劇減少，心臟壓力或容量負(fù)荷顯著增加，-左室舒張末壓和左房平均壓急劇升高，液體從毛細(xì)血管滲入到肺間隙肺泡肺細(xì)支氣管而發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)癥狀和體征：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，呼吸頻率常達(dá)30－40分鐘，端坐呼吸，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓，頻繁咳嗽，?？确奂t色泡沫樣痰。觸診:心尖搏動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)交替脈。叩診:可出現(xiàn)心界擴(kuò)大。聽診:雙肺布滿濕啰音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律血壓可升高，但伴有心源性休克時(shí)血壓降低實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高。胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶。血液動(dòng)力學(xué)檢測PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫。超聲心動(dòng)圖：一般采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變。心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，如BNP＜100pg/ml心衰可能性很?。蝗鏐NP>400pg/ml心衰可能性很大，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高。急性左心衰竭的診斷流程15治療原則降低左房壓和左室充盈壓增加左心室排血量減少循環(huán)血量減少肺泡內(nèi)液體滲入保證氣體交換目的在于改善心功能，減輕肺淤血病例分析患者：孫凱峰男47歲診斷為急性B淋巴細(xì)胞白血病。行化療后骨髓抑制期并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，急性左心衰。胸部CT示左側(cè)少量胸腔積液和少量心包積液。9月20日5：30患者出現(xiàn)胸悶氣促、端坐呼吸、大汗淋漓，BP150/80mmHg,R44次/分，HR145次/分，spO288%,T39.1℃,雙下肺可聞及濕啰音，左下肺可聞及哮鳴音。予高流量吸氧、物理降溫、西地蘭強(qiáng)心、速尿利尿、硝酸甘油擴(kuò)血管后，HR降至120次/分，spO2升至96%，R44次/分,BP110/60mmHg,癥狀明顯改善。

措施吸氧鎮(zhèn)靜利尿擴(kuò)張血管強(qiáng)心并去除誘因

采取端坐位或半坐位:兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)荷，也可用止血帶輪軋四肢

(1次/15min)，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人。吸氧以高流量吸氧

(6-8L/min)，導(dǎo)管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力，改善通氣/血流比值，同時(shí)給予20%～30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。鎮(zhèn)靜（1）靜脈注射嗎啡

3～5mg，以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷。（注意：呼吸抑制、血壓過低）肺水腫伴有顱內(nèi)出血意識(shí)障礙慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量。(2)地西泮的應(yīng)用:對(duì)于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮注射液每次5～10mg

肌內(nèi)或靜脈注射。利尿呋塞米40～100mg靜脈注射(2min

內(nèi)推注)迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難，必要時(shí)可重復(fù)使用，但注意電解質(zhì)和血壓。5、血管擴(kuò)張劑（1）

硝普鈉:

小動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，降低左右室充盈壓及前后負(fù)荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小劑量開始3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg.直至癥狀緩解或收縮壓低于100mmHg時(shí)，然后用有效劑量維持至病情穩(wěn)定，停藥時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥可引發(fā)反跳。超過72h有氰中毒，6h

更換1次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象。

(2)

酚妥拉明:

受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈.(3）硝酸甘油:擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（抗缺血）。用法:50～100mg入250ml葡萄糖鹽水，初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min,直到臨床有效，小劑量使靜脈擴(kuò)張，大劑量使小動(dòng)脈擴(kuò)張，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。6、正性肌力藥物

(1)強(qiáng)心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物。(西地蘭)(2)磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)氨力農(nóng)，此藥僅用于重癥心力衰竭時(shí)短期應(yīng)用(3)兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺:

是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭.7、糖皮質(zhì)激素降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，對(duì)于急性肺水腫有效，應(yīng)在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg或使用氫化可的松100～200mg靜脈注射8、其他:氨茶堿應(yīng)用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難

9、治療原發(fā)病消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常，左房室瓣狹窄者行緊急左房室瓣球囊成形術(shù)或左房室瓣分離術(shù)2010年中國首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦國家I類新藥———重組人腦利鈉肽(rhBNP,新活素）新的利尿劑——rh-BNP

BNP后負(fù)荷利尿醛固酮PCWP

利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素BNP作用機(jī)制利鈉、利尿、擴(kuò)張血管拮抗交感神經(jīng)、抗利鈉激素和RAAS等神經(jīng)內(nèi)分泌因素的過度激活延緩心臟重塑維護(hù)心功能搶救配合與護(hù)理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。氧療：6-8升/分、加20—30%酒精迅速開放2條靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物,觀察療效與不良反應(yīng)。病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取Ｍ瑫r(shí)注意觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度等。心理護(hù)理：急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有極度的恐懼和焦慮心理,恐懼和焦慮又可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,使呼吸困難加重。這時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂,使病人產(chǎn)生信任和安全感。避免在病人面前討論病情,同時(shí)做好病人的安撫工作,提供情感支持。飲食：進(jìn)易消化食物，，可少量多餐，用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。

出入量管理：對(duì)無明顯低血容量因素者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，緩解癥狀。3-5天后，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理：心衰患者常被迫采取端坐臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)骶尾部皮膚的護(hù)理，上氣墊床，預(yù)防褥瘡?？蔀榛颊叨〞r(shí)按摩、翻身，護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。保持大便通暢：腹內(nèi)壓增加→心臟負(fù)擔(dān)加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過高，反射性引起心律失?！＜吧豢刂旗o脈補(bǔ)液速度：20~30滴/分；預(yù)防1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。

2.迅速糾正心律失常：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。4.治療貧血并消除出血原因。5.避免輸液過多、過快。6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。7.其他避免過度勞累、情緒激動(dòng)。

8.過度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。慢性心力衰竭的分級(jí)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)I級(jí):體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起心衰癥狀；II級(jí):體力活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;III級(jí):體力活動(dòng)明顯受限，輕于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.慢性心衰的治療1、病因治療（1）基本病因治療（2）消除誘因（關(guān)鍵）2、一般治療：（基礎(chǔ)）注意休息，充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態(tài)大便通暢等3、減輕心臟負(fù)荷（1）休息（2）控制鈉鹽的攝入4、增加心排血量5、藥物治療：利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑護(hù)理措施心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。1.休息與活動(dòng)心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。2.飲食低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素飲食：限鹽﹤5g/日；少食多餐、避免過飽；飲食清淡、易消化、有營養(yǎng)；多食蔬菜、水果；戒煙、酒。3.避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染，保持大便通暢。4.病情觀察：呼吸困難、發(fā)紺、水腫情況，控制輸液量及速度，記錄24小時(shí)出入量、體重。5.吸氧：2-4L/min

6.用藥的護(hù)理

（1）洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)以及中毒后的處理

藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd

（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd