兒童哮喘診斷與鑒別診斷課件

兒童哮喘的診斷和鑒別診斷

支氣管哮喘的定義

由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患；這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性；接觸多種刺激因素時氣道發(fā)生阻塞和氣流受限；出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等；常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

哮喘漏診哮喘是引起喘息癥狀的最常見疾病，典型的、年長兒的支氣管哮喘診斷并不困難；不典型哮喘常被誤診或漏診，尤其是以咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變異性哮喘（CVA）往往被誤診為支氣管炎、復(fù)發(fā)性上呼吸道感染。

哮喘誤診

并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息癥狀的其它疾病也常被誤診為哮喘。年齡越小，致喘因素越復(fù)雜，在診斷兒童哮喘前應(yīng)充分排除其它能引起喘息的疾病。診斷和鑒別診斷的重要性兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷顯得十分重要；對于已診斷為哮喘的病人，還應(yīng)進行分期和病情嚴重度分級。

一、兒童哮喘的診斷兒童哮喘

反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)；發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；支氣管舒張劑有顯著療效；除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。

咳嗽變異性哮喘診斷標準

持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解；有個人或家庭過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

成人哮喘診斷標準

*支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性*支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]*最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%以上符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

運動性哮喘

亦稱運動誘發(fā)性哮喘；是指達到一定的運動量后引起支氣管痙攣而產(chǎn)生的哮喘；因此其發(fā)作都是急性的、短暫的；大多數(shù)能自行緩解；常常兼發(fā)于某些哮喘患者。運動性哮喘發(fā)病均在運動后；有明顯的自限性，發(fā)作后只需經(jīng)過一定時間的安靜休息即可逐漸自然恢復(fù)正常；無外源性或內(nèi)源性過敏性因素參與，特異性過敏原皮試陰性；一般血清IgE水平不高。運動誘發(fā)試驗有助于診斷（常用的運動方式有跑步、自行車功率試驗和平板車運動試驗）。

伴有胃食管返流的哮喘

某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控制不佳；胃食管返流經(jīng)食管24小時pH值測定或食道測壓等方法明確診斷；這類哮喘患兒經(jīng)加用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療，常能使哮喘得以良好控制。

藥物性哮喘

藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類型；其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地緩解，再次用藥時可以再發(fā)哮喘?？赡芤鹣l(fā)作的藥物很多，常見者為阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥、β-受體阻滯劑（如普萘洛爾）等。

合并OSAS的哮喘

某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），OSAS經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）進行睡眠呼吸監(jiān)測可明確診斷。合并OSAS的哮喘患兒應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療后，并進行哮喘規(guī)范化治療，常能使夜喘等癥狀得以良好控制。

分期

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分為 急性發(fā)作期（exacerbation） 慢性持續(xù)期（persistent） 臨床緩解期(remission)

分期急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時間和程度不盡相同。慢性持續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶），因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對其病情進行評價。臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能（FEV1或PEF）≥80%預(yù)計值，維持4周以上。

GINA2002版提出了“治療期間哮喘病情嚴重程度評估”這一概念，即當患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴重程度和目前的治療級別進行綜合判斷。哮喘病情嚴重程度評估

表1規(guī)范化治療前哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標級別日間癥狀夜間癥狀PEF或FEV1占預(yù)計值（%）PEF變異率第1級輕度間歇<1次/周發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月

≥80%<20%第2級輕度持續(xù)≥1次/周，但<1次/天發(fā)作時可能影響活動>2次/月

≥80%20%∽30%第3級中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動>1次/周

60%∽80%>30%第4級重度持續(xù)持續(xù)有癥狀，體力活動受限頻繁

≤60%>30%

表3哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準

臨床特點輕度中度重度危重度氣促走路時稍事活動時休息時

體位可平臥喜坐位前弓位

講話能力能成句成短句說單字難以說話精神意識可能有焦慮、煩躁時有焦慮、煩躁焦慮、煩躁嗜睡，意識模糊出汗無輕微大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或暫停輔助呼吸肌活動及三凹征一般沒有通常有通常有胸腹反常運動哮鳴音散在，常在呼氣末出現(xiàn)響亮、彌漫響亮、彌漫減弱乃至消失

表3哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準臨床特點輕度中度重度危重度脈率（次/min）（>8歲）<100100∽120>120減慢或不規(guī)則吸入速效β2激動劑后，PEF占正常預(yù)計值或本人最佳值百分比（%）>80%60∽80<60%或β2激動劑作用持續(xù)時間<2h

PaO2（吸空氣，kPa）正常>8.0<8.0可能有呼吸衰竭

PaCO2（kPa）<6.0<6.0>6.0

SaO2（吸空氣,%）>9591-95≤90

pH

降低

以喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷

咽部疾??；喉部疾病；支氣管狹窄或軟化；氣道異物；縱隔疾??；肺結(jié)核；毛細支氣管炎；心源性哮喘；其它尚需鑒別的疾病

。

2、喉部疾病

易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先天性氣道畸形兩大類。

炎癥：急性喉炎；白喉；喉氣管支氣管炎；

先天性氣道畸形：先天性喉喘鳴；喉蹼；喉乳頭狀瘤。急性喉炎可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀；但其咳嗽為犬吠樣；同時伴有聲嘶；易致喉梗阻。白喉可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀；但其咳嗽為哮吼樣，同時伴有聲嘶；易致喉梗阻；見咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，強行剝離可引起出血。

喉氣管支氣管炎

表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀；胸片X線示肺紋理增多、紊亂等；必要時可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查確診

。

先天性喉喘鳴

即喉軟骨軟化病；因喉部發(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難；出生時或生后數(shù)天生起持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難；喘鳴一般在6個月到2歲消失。

喉蹼

可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等癥狀；需行喉鏡協(xié)助診斷。

喉乳頭狀瘤

人乳頭狀瘤病毒（HPV）所致；診斷應(yīng)根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史和HPV感染的相關(guān)實驗室檢查等。

3、支氣管狹窄或軟化

多為先天性，常見生后即出現(xiàn)癥狀，持續(xù)存在，每于感冒后加重，喘鳴音為雙相性，

CT、纖支鏡或氣道造影有助診斷。

4、氣道異物

好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期；有吸入異物史；嗆咳可有可無，并可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時加重或減輕；但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主；哮喘則表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。

（下頁續(xù)）4、氣道異物異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音；哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。異物患兒既往無喘息反復(fù)發(fā)作病史；提倡呼氣相胸部攝片檢查，可有縱隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。

5、縱隔疾病

惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大現(xiàn)象）等；可出現(xiàn)喘息癥狀，可聞及雙相哮鳴音；胸片、胸部CT有助于臨床診斷。

6、肺結(jié)核

腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞；出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困難；常伴有疲乏、低熱、盜汗，體重減輕；結(jié)核菌素試驗常陽性，血沉常升高；胸片顯示肺門結(jié)節(jié)性致密陰影，周圍可見浸潤；部分病人痰檢可檢到結(jié)核菌。

7、毛細支氣管炎

以喘息和呼吸困難為特征；肺部體征、胸片變化與哮喘相似；但多見于1歲內(nèi)嬰兒，好發(fā)于<6個月嬰兒；冬春季發(fā)病較多，起病較緩，支氣管擴張劑無顯著療效，多為首次喘息發(fā)作。若患兒有IgE升高、ECP升高、個人和（或）一級親屬具有過敏性疾病史，也可能是哮喘的首次發(fā)作

8、心源性哮喘

兒童心源性哮喘相對少見；常見于先天性心臟病、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥患兒；本病發(fā)作季節(jié)性不強，勞動后誘發(fā)；平喘藥效果差；心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常和心臟增大等。

9、其它尚需鑒別的疾病

囊性纖維性變；肺嗜酸細胞浸潤癥；氣管環(huán)狀血管壓迫；氣管食管瘺；原發(fā)性纖毛運動障礙綜合癥；原合性免疫缺陷；變態(tài)性支氣管肺曲菌??；肉芽腫性肺部疾病?？人宰儺愋韵蔫b別診斷

咳嗽變異性哮喘（CVA）患兒咳嗽是其主要癥狀，喘息不存在或未聞及。應(yīng)與下列疾病進行鑒別。1、支氣管炎

兒童咳嗽的主要原因；以學(xué)齡期前、后的兒童為主；咳嗽一般在10天左右停止；多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)細菌感染；與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無明顯哮鳴音，抗感染治療有效。

2、鼻炎、鼻竇炎

小兒慢性咳嗽常見原因之一；診斷依靠局部專科檢查、副鼻竇X片或CT片檢查。3、鼻后滴漏綜合癥(PNDS)

診斷主要取決于患者所描述的癥狀和感覺；其診斷最好綜合多項指標，包括癥狀、體征和X線征象以及最后針對性治療的效果。

4、胃食道反流（GRE）

多數(shù)嬰兒進食后發(fā)生反流，食管粘膜有炎癥改變，反流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息；胃食管返流經(jīng)食管24小時pH值測定或食道測壓等方法明確診斷；使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑等藥物常能控制癥狀。5、支氣管擴張

典型病例主要癥狀是慢性咳嗽、大量咳痰、經(jīng)常發(fā)熱、反復(fù)咯血；嬰兒臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為反復(fù)性呼吸道感染；以往診斷支氣管擴張的金標準為支氣管造影；當前診斷支氣管擴張的理想方法為高分辨CT，其敏感性為60%-100%，特異性為92%-100%。6、嗜酸粒細胞支氣管炎（EB）