協(xié)和課件糖尿病

1、于 康中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營養(yǎng)中心糖尿病的營養(yǎng)治療基于“證據(jù)”的推薦量標(biāo)準(zhǔn)New Approaches in medical nutrition therapy for diabetesevidence-based nutrition recommendations & principles. 10/11/20221Dr.Kang Yu,PUMCH于 康中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病的營養(yǎng)治療Outlines 歷史演變 體重及能量控制 供給量標(biāo)準(zhǔn)以證據(jù)為基礎(chǔ) 膳食設(shè)計(jì)食品交換份 糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng) 總結(jié)10/11/20222Dr.Kang Yu,PUMCHOu

2、tlines 歷史演變10/10/20222Dr.Ka糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS) 控制血糖是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵； 營養(yǎng)在治療中的重要作用： 降低危險(xiǎn)度 控制餐后血糖 強(qiáng)化治療的潛在危險(xiǎn)性： 增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性； 體重增加10/11/20223Dr.Kang Yu,PUMCH糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)英國前瞻性糖尿病研究(U能量、膳食寶塔及膳食指南糖尿病營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)10/11/20224Dr.Kang Yu,PUMCH能量、膳食寶塔及膳食指南糖尿病營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)10/10能量單位及產(chǎn)熱營養(yǎng)素 能量單位：卡(cal)：傳統(tǒng)單位；焦耳(J)：國

3、際單位 1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡4.18千焦耳(KJ)產(chǎn)熱營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)：1g產(chǎn)熱4Kcal （占總熱量的10%）脂肪：1g產(chǎn)熱9Kcal （占總熱量的30%）碳水化合物: 1g產(chǎn)熱4Kcal （占總熱量的60%）10/11/20225Dr.Kang Yu,PUMCH能量單位及產(chǎn)熱營養(yǎng)素 能量單位：卡(cal)：傳統(tǒng)單位；焦耳目前的問題 營養(yǎng)素推薦量標(biāo)準(zhǔn)是否基于足夠的證據(jù)(evidence)，還是僅限于理論推導(dǎo)、臨床實(shí)踐或?qū)＜业脑\療經(jīng)驗(yàn)，是人們長期關(guān)注而并未實(shí)際解決的問題。 10/11/20226Dr.Kang Yu,PUMCH目前的問題 營養(yǎng)素推薦量標(biāo)準(zhǔn)是否基于足

4、夠的證據(jù)(ev為什么要強(qiáng)調(diào)證據(jù)？Evidence-based Medicine，EBM(循證醫(yī)學(xué)/證據(jù)醫(yī)學(xué)) 改善臨床預(yù)后 (clinical outcome) 改善生活質(zhì)量 (quality of life) 改善功效比值 (cost-effect ratio)10/11/20227Dr.Kang Yu,PUMCH為什么要強(qiáng)調(diào)證據(jù)？Evidence-based Medici糖尿病營養(yǎng)治療歷史回顧10/11/20228Dr.Kang Yu,PUMCH糖尿病營養(yǎng)治療歷史回顧10/10/20228Dr.Kang1915-1921：“完全饑餓療法”1921-1950：“單純主食控制法”1950-19

5、90：糖類(60%)，脂肪(30%)，但飽和脂肪攝入過高，脂肪酸適宜比例未明確。1994-今：建立良好生活方式(life style) 1915-1921：“完全饑餓療法”營養(yǎng)治療的基本構(gòu)成 能量控制體重改變 (切入點(diǎn)) 血糖控制糖類緩釋系統(tǒng) 脂肪控制脂肪類型及總量的控制10/11/202210Dr.Kang Yu,PUMCH營養(yǎng)治療的基本構(gòu)成 能量控制體重改變 (切入點(diǎn))10/10控制體重營養(yǎng)治療的切入點(diǎn)10/11/202211Dr.Kang Yu,PUMCH控制體重10/10/202211Dr.Kang Yu,PU理想體重 (ideal body weight, IBW)Broca公式：

6、身高(cm)-100 Broca改良公式：身高(cm)-105平田公式：身高(cm)-1000.9 Broca公式不適于中國人 Broca改良公式/平田公式目前均被認(rèn)可 但平田公式似適用于50歲以上者10/11/202212Dr.Kang Yu,PUMCH理想體重 (ideal body weight, IBW)在理想體重的基礎(chǔ)上， 1999年ADA提出：合理體重 (reasonable weight, RW )在臨床實(shí)踐中，對中至重度肥胖病人，使其體重達(dá)到并維持“理想狀態(tài)”往往難以實(shí)現(xiàn)。ADA于1999年提出“合理體重”的概念。合理體重(reasonable weight, RW )系指糖尿

7、病人及其主管醫(yī)師或營養(yǎng)師認(rèn)可在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)并長期維持的體重水平。該水平對有效控制血糖、血壓和血脂有確定意義。與傳統(tǒng)的IBW相比，RW似更為現(xiàn)實(shí)。在理想體重的基礎(chǔ)上， 1999年ADA提出：合理體重 (r體重指數(shù)(body mass index, BMI)BMI=體重(kg)/身高2 (m2) BMI被認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)已有中國健康人BMI正常參考值標(biāo)準(zhǔn) (與WHO、東亞標(biāo)準(zhǔn)不同) 體重的評定指標(biāo)BMI 10/11/202214Dr.Kang Yu,PUMCH體重指數(shù)(body mass index, BMI)體重的評BMI的評定標(biāo)準(zhǔn) ( WHO標(biāo)準(zhǔn) )等級BMI值肥

8、胖III級40肥胖II級30-40肥胖I級25-29.9正常值18.5BMI25營養(yǎng)不良I級17.0-18.4營養(yǎng)不良II級16.0-16.9營養(yǎng)不良III級27超重24.0-26.9正常值18.5BMI23.5營養(yǎng)不良I級17.0-18.4營養(yǎng)不良II級16.0-16.9營養(yǎng)不良III級 理想體重120%，屬肥胖步驟3 判斷活動(dòng)強(qiáng)度：輕體力活動(dòng)步驟4 根據(jù)體重和活動(dòng)強(qiáng)度 查出每kg理想體重需要的熱量為2025千卡步驟5 計(jì)算總熱量=20kcal/kg理想體重63公斤 =1300千卡/日熱量計(jì)算“5步驟” 舉例說明無并發(fā)癥糖尿病人，身高17基于“證據(jù)”的各類營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)和治療原則10/11

9、/202220Dr.Kang Yu,PUMCH基于“證據(jù)”的各類營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)和治療原則10/10/2蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)近90年來，糖尿病膳食中蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比一直維持在1520尚無足夠證據(jù)確定糖尿病人每日蛋白質(zhì)攝入量較正常人增高或降低。現(xiàn)仍采用健康成人每日膳食供給量(RDA)標(biāo)準(zhǔn)：1.0g/kg/day，能量比為10-15%。腎小球?yàn)V過率(GFR)降低或確診糖尿病腎病，則需限制蛋白質(zhì)入量為0.6g/kg/day。小規(guī)模臨床研究表明， 0.6g/kg/day蛋白質(zhì)入量可延緩GFR的降低。 蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)近90年來，糖尿病膳食中蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比一直維持在基于證據(jù)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)主要的A級證據(jù)：攝取蛋白質(zhì)沒有導(dǎo)

10、致血糖濃度的升高。單獨(dú)攝取碳水化合物和聯(lián)合攝取碳水化合物及蛋白質(zhì)，導(dǎo)致的血糖高峰沒有顯著差異。這也提示蛋白質(zhì)不能延緩糖類的吸收。主要的B級證據(jù)：在腎功能正常情況下，尚無證據(jù)表明糖尿病人蛋白質(zhì)攝入量與正常人有何不同。主要的C級證據(jù)：應(yīng)避免蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比高于20。專家意見：長期高蛋白和低糖膳食的影響尚不明確。 10/11/202222Dr.Kang Yu,PUMCH基于證據(jù)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)主要的A級證據(jù)：攝取蛋白質(zhì)沒有導(dǎo)致血糖濃高CHO飲食(60%)對2型DM的不利影響(1994年，ADA提出糖類產(chǎn)熱比應(yīng)達(dá)到6070% )Glycemic profile：增高血糖，血胰島素，24h尿糖排出Lipid p

11、rofile：降低HDL，增高VLDL，增高TGCoulston, et al. Diabetes Care, 1989, 1210/11/202223Dr.Kang Yu,PUMCH高CHO飲食(60%)對2型DM的不利影響(1994年，替代碳水化合物的營養(yǎng)素 脂肪：單不飽和脂肪酸MUFA 碳水化合物：緩慢吸收的多糖 蛋白質(zhì)10/11/202224Dr.Kang Yu,PUMCH替代碳水化合物的營養(yǎng)素 脂肪：單不飽和脂肪酸MUFA10/1SFA和膽固醇首要問題: SFA和膽固醇是導(dǎo)致血漿LDL膽固醇和總膽固醇增高的主要因素。對37項(xiàng)研究的meta分析表明: SFA 10+膽固醇 300mg:

12、 血漿膽固醇、LDL和TG分別降低10%、12和8%. HDL無變化。SFA 7+膽固醇 200mg: 血漿膽固醇、LDL和TG分別降低13%、16和8%. HDL下降7. 尚無研究對上述兩種膳食干預(yù)方案進(jìn)行比較。Yu-Poth S, et al. Am J Clin Nutr, 1999, 69:632 SFA和膽固醇首要問題: SFA和膽固醇是導(dǎo)致血漿LDL膽固單不飽和脂肪酸 (MUFA)Meta分析(薈萃分析)結(jié)果顯示： 順式-MUFA (cis-MUFA) 可降低胰島素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血紅蛋白Parillo M, et al. Metabolism, 1992, 41:1

13、373-1378 單不飽和脂肪酸 (MUFA)Meta分析(薈萃分析)結(jié)果顯示MUFA替代部分CHO的臨床研究1型糖尿??；2型糖尿??；應(yīng)激性糖尿病 改善血糖 降低胰島素用量 增加HDL 降低TG改善DM的代謝降低大血管并發(fā)癥Garg, et al. NEJM, 1988Peters, et al. Am J Med, 1989Harley, et al. Clin Res, 1989MUFA替代部分CHO的臨床研究1型糖尿病；2型糖尿??；應(yīng)激多不飽和脂肪酸 (PUFA)PUFA對糖尿病患者血糖和血脂的研究很少; PUFA與SFA的比較研究: PUFA組的總膽固醇和LDL均較SFA組顯著降低;

14、PUFA和MUFA的比較研究: PUFA組的總膽固醇、LDL膽固醇、空腹血糖、血胰島素水平均較MUFA組顯著增高. Madigan C, et al. Diabetes Care, 2000, 23: 1472-1477 多不飽和脂肪酸 (PUFA)PUFA對糖尿病患者血糖和血脂的N-3 (-3) 多不飽和脂肪酸Meta分析表明，N-3 PUFA可降低高甘油三酯血癥患者血漿TG水平，但同時(shí)可能導(dǎo)致血漿LDL膽固醇增高。故對糖尿病伴有高甘油三酯血癥的患者，可增加膳食中N-3 PUFA，但需同時(shí)監(jiān)測血漿LDL膽固醇。 Friedberg CE, et al. Diabetes Care, 1998

15、, 21:494-500 N-3 (-3) 多不飽和脂肪酸Meta分析表明，N-3 植物油氫化，即在加熱的情況下，通過一些金離子如銅、鎳等催化劑的作用，將植物油中不飽和鍵打開，加入氫元素，這個(gè)過程加氫化。氫化后的植物油不易氧化酸敗，用其制作的食品保質(zhì)期和貨架期非常長，因此，在食品工業(yè)中得到了廣泛應(yīng)用。 在氫化過程中，脂肪酸分子發(fā)生重新排列，產(chǎn)生與氫化前分子結(jié)構(gòu)非常相似的“反式脂肪酸”。反式不飽和脂肪酸(trans-UFA) 植物油氫化，即在加熱的情況下，通過一些金離子如銅、鎳等催化反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)調(diào)查顯示，目前美國健康人群膳食trans-UFA的產(chǎn)熱比約為2.6，tran

16、s-UFA占總脂肪量的7.4.現(xiàn)已證實(shí)，trans-UFA在升高LDL膽固醇、降低HDL膽固醇的作用與SFA相似.故對糖尿病患者應(yīng)限制trans-UFA攝入量.Ascherio A, et al. N Engl J Med, 1999, 340: 1994-1998 Allison DB, et al. J Am Diet Assoc, 1999, 99: 166-174反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)調(diào)查顯示，目前美國健康人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)一致：增加LDL；增加血小板凝聚增高脂蛋白增加體重增高膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白(CTP) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：精子形態(tài)異常降低HDL反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)對

17、代謝的影響人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)一致：反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)對營養(yǎng)成分對血脂的影響飽和脂肪 膽固醇 單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸魚油單糖、雙糖膳食纖維反式脂肪酸升高LDL膽固醇升高LDL膽固醇降低膽固醇，升高HDL降低膽固醇，降低HDL降低甘油三酯升高甘油三酯，降低HDL降低膽固醇升高LDL膽固醇營養(yǎng)成分對血脂的影響飽和脂肪升高LDL膽固醇不同條件下脂肪供給標(biāo)準(zhǔn)體重和血脂正常者：限制脂肪產(chǎn)能比小于30%。 SFA和PUFA的產(chǎn)能比均應(yīng)少于10%，剩余部分由MUFA提供(約為10-15%)。 每日膽固醇攝入量不超過300mg。TC+LDL-C增高者：限制脂肪產(chǎn)能比小于25%。SFA供能比

18、小于7%，且膽固醇攝入量小于200 mg/day。TG+VLDL-C增高者：適量增加MUFA攝入量，限制SFA供能比小于10%，同時(shí)，減少糖類供能比至50%以下。不同條件下脂肪供給標(biāo)準(zhǔn)體重和血脂正常者：脂肪成分的食物來源 SFA動(dòng)物脂肪、肥肉、棕櫚油、椰子油 膽固醇蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、魚子 MUFA植物油 (如橄欖油等) PUFA植物油 (如豆油等)、硬果、豆類 n-3 PUFA深海魚類、淡水魚類脂肪成分的食物來源 SFA動(dòng)物脂肪、肥肉、棕櫚油、椰子油基于證據(jù)的推薦量標(biāo)準(zhǔn) 主要的A級證據(jù)：采用MUFA替代SFA可降低血漿LDL和總膽固醇。主要的B級證據(jù)：PUFA產(chǎn)熱占總能量的10。采用MUF

19、A部分替代CHO，可降低餐后血糖和血漿甘油三酯，但對空腹血糖和糖化血紅蛋白沒有顯著影響。主要的C級證據(jù)：推薦每week攝取2-3次魚類食物以提供PUFA。專家意見：MUFA和CHO占總能量的60-70。 基于證據(jù)的推薦量標(biāo)準(zhǔn) 主要的A級證據(jù)：采用MUFA替代SFAProtein: 10-20% Fat CHO: 80-90%ADA & EASD 推薦標(biāo)準(zhǔn)SFA 10%PUFA 10%MUFA CHO: 60-70 %MUFA 10-15% CHO 45-60%Protein: 10-20% ADA & EASD 推薦標(biāo)膳食纖維 (Dietary Fiber, DF)定義源于植物的不被小腸中消化

20、酶水解而直接進(jìn)入大腸的非淀粉多糖(NSP)和木質(zhì)素分類 可溶性DF (Soluble DF, SDF)（果膠、樹膠、植物多糖 ）不可溶性DF (insoluble DF, IDF)（纖維素、木質(zhì)素、半纖維素）大多數(shù)DF的生理作用是通過產(chǎn)生的SCFA介導(dǎo)的膳食纖維 (Dietary Fiber, DF)定義關(guān)于DF以往研究中存在的問題： DF對血糖影響的研究尚存在諸多方法學(xué)上的問題，包括：沒有很好控制對照組在體重改變、總能量、總體脂肪含量、不同糖類來源等方面的差異，因此結(jié)果難以具備可比性。 American Diabetes Association. Diabetes Care, 2003, 2

21、6:S51S61 關(guān)于DF以往研究中存在的問題： DF對血糖影響的研究尚存在DF 與 DM有研究表明：攝入足夠量的經(jīng)選擇的可溶性膳食纖維（soluble dietary fibers，SDF）可抑制小腸粘膜對葡萄糖的吸收但無證據(jù)表明：從多種自然膳食中攝取同等量混合型膳食纖維（可溶性+不溶性膳食纖維）具有降低血糖的臨床意義 DF由11g/1000Kcal升至27g/1000Kcal之間均未對血糖和血胰島素產(chǎn)生顯著影響。可溶性DF增至每日50 g可顯著降低餐后血糖。但目前難以實(shí)現(xiàn)。 DF 與 DM有研究表明：攝入足夠量的經(jīng)選擇的可溶性膳食纖維DF推薦量DM的膳食纖維攝入量與普通住院病人似無不同增加

22、膳食纖維的用量要循序漸進(jìn)，對老年患者尢需慎重，對注射胰島素者要隨時(shí)觀察血糖變化，防止低血糖反應(yīng)。 ADA：2035g/day或25g/1000kcal 我國臺(tái)灣?。?0-35g/day注意：大量的DF是否引起糖尿病人胃腸道不耐受及影響其他營養(yǎng)素吸收等問題均有待研究。 DF推薦量DM的膳食纖維攝入量與普通住院病人似無不同礦物質(zhì)和維生素 (Minerals and Vitamins) 對于能充分?jǐn)z取平衡膳食(well-balanced diet)的糖尿病患者無需額外補(bǔ)充礦物質(zhì)和維生素。目前仍無有力的臨床證據(jù)證實(shí)補(bǔ)充適量的抗氧化劑對改善預(yù)后有益。 目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究報(bào)告無一致性結(jié)論，故ADA未

23、將常規(guī)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)列入營養(yǎng)建議。礦物質(zhì)和維生素 (Minerals and Vitamins抗氧化營養(yǎng)素(VitE、VitC、-胡蘿卜素、Zn、Se) 理論上，氧自由基可損傷-細(xì)胞而影響胰島素分泌，導(dǎo)致DM；同時(shí)，高血糖本身即可使內(nèi)皮細(xì)胞在線粒體水平上產(chǎn)生過多超氧化物，促使過氧亞硝基的生成，導(dǎo)致急性內(nèi)皮細(xì)胞功能不良，引起血管合并癥。 而抗氧化營養(yǎng)素能預(yù)防LDL氧化修飾，降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，對減輕DM心血管合并癥可能有益。 但在血糖控制或胰島素分泌的改善上尚無一致性意見?？寡趸癄I養(yǎng)素(VitE、VitC、-胡蘿卜素、Zn、Se維生素E對9541例心血管疾病患者 ( 其中38確診為糖尿病

24、)，每日補(bǔ)充400IU/day，持續(xù)4.5年，但沒有觀察到任何顯著益處。大規(guī)模的、安慰劑對照的臨床研究顯示，大劑量抗氧化劑對糖尿病沒有肯定性益處，卻可導(dǎo)致腹瀉、出血和毒性反應(yīng)等副作用。ADA. Diabetes Care, 2003, 26:S51S61 Yusuf S, et al. N Engl J Med, 2000, 342: 154-160 維生素E對9541例心血管疾病患者 ( 其中38確診為糖尿維生素E目前認(rèn)為維生素E的作用是清除已形成的過氧化產(chǎn)物。而DM合并癥的發(fā)病過程是由于內(nèi)皮細(xì)胞功能的改變，還涉及其他機(jī)制，因此須研究新的抑制細(xì)胞內(nèi)超氧化基產(chǎn)生的抗氧化物，如模擬SOD或觸酶的

25、化合物、L-丙酰-內(nèi)堿、硫辛酸等。維生素E目前認(rèn)為維生素E的作用是清除已形成的過氧化產(chǎn)物。而D鉻(chromium)鉻廣泛存在于自然食物中，對正常進(jìn)食糖尿病人不需常規(guī)補(bǔ)鉻。目前的研究表明，大多數(shù)糖尿病人體內(nèi)并不缺鉻，沒有證據(jù)表明對糖尿病病人補(bǔ)鉻能改善血糖狀況及預(yù)后。 ADA. Diabetes Care, 2000, 23:47-49 分別在美國和芬蘭進(jìn)行的設(shè)計(jì)良好的研究均表明，對正常進(jìn)食的糖尿病人補(bǔ)充鉻沒有益處 。 ADA. Diabetes Care, 2003, 26:S51S61 鉻缺乏診斷明確者（如長期接受傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)者），應(yīng)按DRI標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)鉻。目前的研究表明，大多數(shù)糖尿病患者體內(nèi)并不

26、缺鉻，沒有證據(jù)表明對這些病人補(bǔ)鉻能改善血糖狀況及預(yù)后。 Jeejeebhoy KN, et al. Am J Clin Nutr, 1997, 30:531-538 鉻(chromium)鉻廣泛存在于自然食物中，對正常進(jìn)食糖尿 根據(jù)InterSALT研究結(jié)果：人群平均鈉攝入量每日由170mmol (10g鈉鹽)降至70mmol (4g鈉鹽)，收縮壓均值下降2.2mmHg；若同時(shí)補(bǔ)充鉀，由50mmol(1950mg)增加至70mmol (2730mg)，收縮壓均值下降3.4mmHg 我國北方地區(qū)人均每日鈉鹽攝入量達(dá)12-18克。減少食鹽(鈉鹽)攝入流行病學(xué)研究 根據(jù)InterSALT研究結(jié)果：減

27、少食鹽(鈉鹽)攝入流行減少食鹽(鈉鹽)攝入控制標(biāo)準(zhǔn)健康成人： 每日6克 (WHO標(biāo)準(zhǔn))健康成人： 每日8克 (中國標(biāo)準(zhǔn)) DM病人： 每日5克 (非高血壓) DM伴高血壓： 每日2-3克 DM伴高血壓+腎病：每日2克以下控制措施： 教育 限制鈉鹽及高鈉食物和調(diào)味品 使用代用鹽(如低鈉高鉀鹽)減少食鹽(鈉鹽)攝入控制標(biāo)準(zhǔn)每100克高鹽食物含Na+量及折合成食鹽量 精鹽： 39000 mg Na 100g 食鹽 腌芥菜頭： 7250 mg Na 19g 食鹽 醬蘿卜：6880 mg Na 18g 食鹽 醬油：5800 mg Na 15g 食鹽 榨菜：4250 mg Na 11g 食鹽 黃醬：360

28、0 mg Na 9g 食鹽 腌雪里蕻3300 mg Na 8.5g食鹽 香腸、火腿1000 mg Na 4g 食鹽引自食物成分表，北京：人民衛(wèi)生出版社，1991每100克高鹽食物含Na+量及折合成食鹽量 精鹽： 血糖指數(shù) (Glucose Index, GI)血糖指數(shù) (Glucose Index, GI)血糖指數(shù)(Glucose Index, GI)GI(%)=某食物攝入2h后血糖曲線下面積/等量GS攝入2h后血糖曲線下面積 100等量的CHO攝入體內(nèi)引起的血糖反應(yīng)不盡相同。血糖指數(shù)(Glucose Index, GI)GI(%)=某血糖指數(shù)的國外資料 Jenrins, et al. Dia

29、betes Care, 1988, 11:149 食物 GI(%) 食物 GI(%)白面色 100 土豆泥 100 全谷面包 1002 土豆片 77意大利面茶(煮15min) 45 蘋果 53糙米(Rice brown)81 香蕉 847白米(煮15min)795 果糖(fructose) 312 甜玉米 8024 蔗糖(sucrose) 892 桔汁（純） 67 蜂蜜(honey) 126血糖指數(shù)的國外資料 Jenrins, et al. Dia部分食物的血糖指數(shù)(國內(nèi)資料)95-100%梗米、紅薯、糯米、土豆泥90-94%小米、高粱米、蔗糖85-89%玉米面80-84%燕麥面、蕎麥面、香蕉

30、、甜玉米70-79%莜麥面、土豆片60-69%純桔汁50-59%蘋果部分食物的血糖指數(shù)(國內(nèi)資料)95-100%梗米、紅薯、糯血糖指數(shù)(GI)分級低GI食物： 70% 基準(zhǔn)值：GI=100，葡萄糖，白面包WHO/FAO 建議在食物標(biāo)簽上標(biāo)注CHO總量及GI值血糖指數(shù)(GI)分級低GI食物：55%高GI和低GI食物的主要特性 高GI食物 - 基質(zhì)結(jié)構(gòu)極少 - 淀粉完全糊化 低GI食物 - 基質(zhì)密度高 - 淀粉未糊化 - 果糖或乳糖的含量高 - 脂肪或蛋白質(zhì)的含量高高GI和低GI食物的主要特性 高GI食物傳統(tǒng)觀點(diǎn)： GI是一個(gè)衡量各種食物對血糖可能產(chǎn)生多大影響的指標(biāo)。 但這種觀點(diǎn)是否有足夠的證據(jù)支

31、持？傳統(tǒng)觀點(diǎn)： GI是一個(gè)衡量各種食物對血糖可能產(chǎn)生多大影響的不能夸大“GI”的作用NIH明確提出不贊成在糖尿病病人的膳食教育和管理中使用GI這一概念。 各種不同的碳水化合物食物作為混合食物的一部分時(shí)，則顯示不出其血糖應(yīng)答差異； 之后有人測定混合膳食的GI，但：不能排除蛋白質(zhì)、脂肪的影響。 健康人的數(shù)據(jù)不能反映糖尿病患者的情況。 GI僅反映食物中碳水化合物的質(zhì)量，并不能反映其含量 沒有長期應(yīng)用GI作為膳食指導(dǎo)取得良好效果的證據(jù)。不能夸大“GI”的作用NIH明確提出不贊成在糖尿病病人的膳ADA提出: 關(guān)于GI的B級證據(jù)沒有充分的證據(jù)表明長期食用低GI食物對糖尿病患者有任何益處。 Evidence

32、-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. DIABETES CARE, 2002ADA提出: 關(guān)于GI的B級證據(jù)沒有充分的證據(jù)表明長期食用低血糖負(fù)荷(glycemic load, GL)GL是食物GI值與其糖類含量的乘積。目前認(rèn)為，GL是定量評定某種具體食物或某總體膳食模式升高餐后血糖能力的標(biāo)準(zhǔn)方法。研究顯示，GL是成年人發(fā)生2型DM的危險(xiǎn)因子，是絕經(jīng)后女性發(fā)生缺血性心臟病的危險(xiǎn)因子。NHANES

33、III的研究結(jié)果表明，高GL與血漿低HDL水平呈現(xiàn)正相關(guān)。 Liu S, et al. Am J Clin Nutr, 2000, 71: 1455-1461 血糖負(fù)荷(glycemic load, GL)GL是食物GI對于不能/不愿進(jìn)食的DM患者如何解決營養(yǎng)問題？糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)支持 對于不能/不愿進(jìn)食的DM患者如何解決營養(yǎng)問題？糖尿病如果腸功能允許, 首選腸內(nèi)營養(yǎng)If the gut works, use it.如果腸功能允許, 首選腸內(nèi)營養(yǎng)If the gut wor糖尿病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持適用對象 不能經(jīng)口食而胃腸道功能又允許的糖尿病患者EN配方特點(diǎn) 糖類含量較低，多為復(fù)合糖(如淀粉和糖原

34、) MUFA含量增高，脂肪供能比可增高至50% 脂肪由長鏈 (LCT)和中鏈甘油三酯(MCT)提供 添加可溶性膳食纖維； 蛋白質(zhì)可來自整蛋白、短肽和游離氨基酸 10/11/202262Dr.Kang Yu,PUMCH糖尿病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持適用對象10/10/202262Dr關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)中的MUFAWright提出用MUFA替代部分CHO，觀察到更好的血糖控制效果和代謝狀況的改善。 Wright J. Total parenteral and enteral nutrition in diabetes. Current Opinion. Clin. Nutr. And Metabolic Car

35、e, 2000, 3:5 10/11/202263Dr.Kang Yu,PUMCH關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)中的MUFAWright提出用MUFA替代部分糖尿病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 兩種類型： Fresubin Diabetes (瑞代) 德國Fresenius特點(diǎn)：木薯淀粉，添加可溶性DF Glucerna (益力佳) 美國Abbott特點(diǎn)：高M(jìn)UFA(49%)，降低CHO供能比例(34%)， 添加可溶性DF用于糖尿病和糖耐量低減(IGT)病人的臨床效果相似，均能較好地控制血糖 糖尿病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 兩種類型：Clinical Trail of Fresubin Diabetes北京協(xié)和醫(yī)院，北京同仁醫(yī)院，

36、2001-2002 中國臨床營養(yǎng)雜志，2002,10:75-7810/11/202265Dr.Kang Yu,PUMCHClinical Trail of Fresubin Dia 食譜營養(yǎng)量計(jì)算及食物選擇糖尿病食品交換份10/11/202266Dr.Kang Yu,PUMCH 食譜營養(yǎng)量計(jì)算及食物選擇糖尿病食品交換份10/10/202將熱量轉(zhuǎn)換為具體食物 -采用“食物交換份”設(shè)計(jì)食譜(1) 谷 類每份 25克 (半兩)提供 90 kcal蔬菜類每份 500克提供 90 kcal 水果類每份 200克提供 90 kcal 大豆類每份 25克提供 90 kcal 奶制品每份 160克提供 90 kcal 肉蛋類每份 50克提供 90 kcal 硬果類每份 15克提供 90 kcal 油脂類每份 10克提供 90 kcal 每日應(yīng)攝入這些食物每份均提