高血壓的分級(jí)及藥物選擇培訓(xùn)課件

1、高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓的分級(jí)及藥物選擇序言 高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病等是其主要的并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗了醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國家造成沉重負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件的發(fā)生，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。2高血壓的分級(jí)及藥物選擇序言 2高血壓的分級(jí)及藥物選擇中國高血壓人群流行情況我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每年新增高血壓1000萬，目前全國高血壓患者2億多；每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；高鈉低

2、鉀膳食是我國高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一我國高血壓人群從南到北，高血壓患病率遞增，不同民族之間存在差異我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI= 5 : 1 ，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵我國高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50、40和103高血壓的分級(jí)及藥物選擇中國高血壓人群流行情況3高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓帶來的健康危機(jī)高血壓是最常見的心腦血管疾病高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率 人類第一殺手。據(jù)最新資料表明：我國現(xiàn)有高血壓患者已達(dá)到2.2億，平均每12秒就有一人死于因高血壓導(dǎo)致的心腦血管病，如何防治高血壓已成了一個(gè)生死攸關(guān)的嚴(yán)峻話題。調(diào)查顯示，我國約

3、60%的心血管病死亡與高血壓有關(guān)。4高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓帶來的健康危機(jī)高血壓是最常見的心腦血管疾病高發(fā)病高血壓病的危害 高血壓不積極防治，會(huì)導(dǎo)致致命性的危害： 高血壓危象 高血壓患者突然出現(xiàn)的一種危及生命的現(xiàn)象。 誘因：在血壓較高的基礎(chǔ)上，遇到緊張、勞累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血壓劇烈上升。 臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、一過性視力模糊，甚至昏迷，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸與血液循環(huán)。 后果：如不及時(shí)搶救，危及生命。5高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓病的危害 高血壓不積極防治，會(huì)導(dǎo)致致命性的危害： 高血壓病的危害高血壓中風(fēng)（卒中） 出血性中風(fēng)-常見的有腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 缺血性中風(fēng)-

4、常見的有腦血栓形成、腦栓塞等. 二者均可出現(xiàn)偏癱、失語，甚至昏迷不醒等，危及生命。 腦卒中-高血壓的重要并發(fā)癥 高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率 （我國現(xiàn)有：糖尿病-近1億；高血壓-2.2億； 血脂異常-2億； 肥胖-2.4億；吸煙-3.5億，-危險(xiǎn)因素） 其防治必須從防治高血壓、高血脂開始。6高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓病的危害高血壓中風(fēng)（卒中）6高血壓的分級(jí)及高血壓病的危害 動(dòng)脈粥樣硬化 長期嚴(yán)重高血壓，動(dòng)脈血管的管壁就會(huì)發(fā)生營養(yǎng)性不良變化，變硬增厚，管腔狄窄，脂類物質(zhì)在管壁沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化。 發(fā)生在腦部動(dòng)脈，則會(huì)減少腦血流，出現(xiàn)癡呆或精神異常； 發(fā)生在腎動(dòng)脈，腎排泄功能，腎

5、素的分泌，加重病情。 發(fā)生在冠脈-冠心病。7高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓病的危害 動(dòng)脈粥樣硬化7高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓病的危害冠心病 嚴(yán)重高血壓，一方面心肌負(fù)擔(dān)加重，本身的血液需量；同時(shí)又會(huì)促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成阻塞或強(qiáng)烈收縮，從而減少冠狀動(dòng)脈的血流量，誘發(fā)冠心病，造成心絞痛或心肌梗死。高血壓性心臟病 嚴(yán)重高血壓，全身小動(dòng)脈硬化，增大了血液循環(huán)的阻力。心肌加強(qiáng)工作，左心室逐漸肥厚擴(kuò)大，失代償，引發(fā)高血壓性心臟病，出現(xiàn)心悸、氣急、呼吸閑難等癥狀，最后導(dǎo)致心衰而死亡。8高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓病的危害冠心病8高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓的定義 在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測

6、量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。 患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。2.中國高血壓防治指南20109高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓的定義 在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日血壓水平分級(jí) 級(jí)別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 120 和 80正常高值 120-139 和（或） 80-89高血壓 140 和（或） 901級(jí)高血壓 140-159 和（或） 90-992級(jí)高血壓 160-179 和（或） 100-1093級(jí)高血壓 180 和（或） 11010高血壓的分級(jí)及藥物選擇血壓水平

7、分級(jí) 級(jí)別 收縮壓 血壓水平分級(jí)若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。ISH也可按照收縮壓的水平分為1、2、3級(jí)11高血壓的分級(jí)及藥物選擇血壓水平分級(jí)11高血壓的分級(jí)及藥物選擇根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層其他危險(xiǎn)因素、 血壓（mmHg）靶器官損害和 疾病史 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP 110:無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危:1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危:3個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害 高危 高危 很高危并存臨床疾患 很高危 很高危 很高危1

8、2高血壓的分級(jí)及藥物選擇根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層其他危險(xiǎn)因素、 高血壓男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（餐后2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC5.7mmol/L，或LDL-C 3.3mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L。早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬年齡男性55歲，女性65歲.腹型肥胖（腰圍：男性90cm，女性85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（ 10umol/L）影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素13高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓影響高血壓患者的心血管預(yù)后的

9、重要因素13高血壓的分級(jí)及左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons38mm或Cornell2440mm.ms。超聲心動(dòng)圖LVMI:男125g/m2,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s踝、臂血壓指數(shù)0.9eGFR降低【 60ml/(min.1.73m2)】或血肌酐輕度增高：男性115-133umol/L，女性107-124umol/L。微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比： 30mg/g LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素靶器官損害14高血壓的分級(jí)及藥物選擇左心室肥厚

10、：心電圖：Sokolow-Lyons38mm或C腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA心臟疾患：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、 慢性心力衰竭腎臟疾患：糖尿病腎病、腎功能受損、 血肌酐：男性133umol/L，女性124umol/L，蛋白尿（ 300umol/L/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲血，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素伴臨床疾患15高血壓的分級(jí)及藥物選擇腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA影響高血壓患者的心血管 高血壓的藥物治療高血壓藥物治療新理念： 平穩(wěn)達(dá)標(biāo)聯(lián)

11、合 平穩(wěn)-減少血壓的波動(dòng)（緩、控釋劑） 達(dá)標(biāo)-應(yīng)使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)血壓高血壓防治指南血壓控制目標(biāo)值： 一般高血壓患者：140/90 mmHg； 老年收縮期高血壓患者：150/90 mmHg； 糖尿病或冠心病患者：130/80 mmHg； 慢性腎病患者：130/80 mmHg； 腦卒中后血壓控制：140/90mmHg。 目前，高血壓的防控已經(jīng)進(jìn)入了關(guān)注平緩達(dá)標(biāo)、晨起達(dá)標(biāo)、長期達(dá)標(biāo) 的3G（3Goals）新時(shí)代。16高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓的藥物治療高血壓藥物治療新理念： 平穩(wěn)達(dá) 常用高血壓治療藥物 抗高血壓藥物分類 抗高血壓藥物種類繁多，如何正確選擇、合理應(yīng)用，是我們必須 要掌握的

12、知識(shí)。按作用部位及作用機(jī)制抗高血壓藥物分四類: 1、交感神經(jīng)阻滯藥 可樂定、哌唑嗪、普萘洛爾（-RB )等 2、擴(kuò)血管藥： 直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等 鈣拮抗劑(CCB)：硝苯地平等 鉀通道開放藥：米諾地爾等17高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用高血壓治療藥物 抗高血壓藥物分類17高血壓的分常用高血壓治療藥物3、影響RAAS藥： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI): 卡托普利、伊那普利、貝那普利等 血管緊張素受體阻斷藥(ARB)： 氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等 腎素抑制藥：阿利吉侖4、利尿劑： 氫氯噻嗪（HCT）等18高血壓的分級(jí)及藥物選擇常用高血壓治療藥物3、影響RAAS藥：18高血壓的分級(jí)及藥

13、物常用高血壓治療藥物 臨床最常用的降壓藥物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，受體阻滯劑或其他種類的降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 五類降壓藥均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。19高血壓的分級(jí)及藥物選擇常用高血壓治療藥物 臨床最常用的降壓藥物包括：CCB、A 常用降壓藥物作用機(jī)制鈣通道阻滯劑（CCB) 阻斷Ca2+通道細(xì)胞內(nèi)Ca2+小動(dòng)脈擴(kuò)張外周阻力、血壓。 降壓同時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)心率加快。 降壓特點(diǎn)：不降低甚或改善心、腦、腎重要器官血流量；擴(kuò)冠作用強(qiáng)，對(duì)伴冠

14、心病有益；增加腎小球?yàn)V過率，伴糖尿病、缺血性腎病者佳；親脂性高者（尼莫地平等）改善腦循環(huán)；抑制血小板聚集、降低血黏度改善組織血流；改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌增生改善、逆轉(zhuǎn)心室肥厚、血管壁肥厚；抗動(dòng)脈粥樣硬化減輕動(dòng)脈斑快和厚度；促NO釋放擴(kuò)血管，恢復(fù)舒張功能。20高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制鈣通道阻滯劑（CCB)20高血 常用降壓藥物作用機(jī)制CCB臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)CCB無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖代謝無不良影響。 CCB對(duì)血管有一定的選擇性，二氫吡啶類比地爾硫卓或維拉帕米對(duì)血管平滑肌的選擇性更強(qiáng),擴(kuò)張血管的程度最強(qiáng)。心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯多見于非二氫吡啶類拮抗劑。 二氫吡啶類藥物

15、多用于治療高血壓，非二氫吡啶類藥物主要用于治療心律失常（維拉帕米）；冠心病、心絞痛（地爾硫卓）。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究藥物，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓藥治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。適合大多數(shù)類型高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴 穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。此類藥物可與其他4類降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。慎用于心衰，心動(dòng)過速。常見不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部 水腫、牙齦增生等。 一般不推薦使用短效硝苯地平21高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制CCB臨床

16、應(yīng)用注意事項(xiàng)21高 常用降壓藥物作用機(jī)制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)抑制循環(huán)的RAS 高選擇性抑制ACEAng血壓，且不引起植物神經(jīng) 對(duì)血管的反射性調(diào)節(jié)；抑制組織的RAS 其療效與其同組織的親和力有關(guān)；減少緩激肽水解 進(jìn)而刺激PG、NO合成擴(kuò)血管血壓；器官保護(hù)作用 逆轉(zhuǎn)心肌肥大；避免血管重構(gòu)和動(dòng)脈硬化；舒張腦，腎，冠 脈腎及冠脈流量-抗增殖、抗氧化應(yīng)激等。對(duì)代謝的影響 降低膽固醇、三酰甘油；改善胰島素抵抗，降低糖尿病的各種并發(fā)癥尤其適用于 伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。常見不良反應(yīng) 持續(xù)性干咳，與緩激

17、肽的積累有關(guān)，多見于用藥初期，癥狀輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。22高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC 常用降壓藥物作用機(jī)制Ang受體阻斷藥(ARB)阻斷Ang與AT1受體結(jié)合血管舒張，醛固酮分泌 外周阻力。ARB: 適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、 心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。ACEI或ARB對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女（可使胎兒畸形）、高鉀血癥者禁用。23高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制Ang受體阻斷藥(ARB 常用降壓藥物作用機(jī)制24高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用

18、降壓藥物作用機(jī)制24高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制-受體阻斷劑（-RB） 機(jī)制：選擇性的與腎上腺素受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)受體的激 動(dòng)作用。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上， 其受體分為1受體、2受體、3受體。1受體主要分布于心肌，可激動(dòng)引起心率和心肌收縮力增加；2受體存在于支氣管和血管平滑肌，可激動(dòng)引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等。3受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，可激動(dòng)引起脂肪分解。這些效應(yīng)均可被受體阻滯劑所拮抗。依據(jù)作用特性不同分三類：1.作用于1、2受體，如普萘洛爾（心得安），到2015年止，已較少應(yīng)用。2.主要作用于1受體，如

19、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（康忻）3.作用于1和受體，具有外周擴(kuò)血管作用，常用藥物阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。25高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制25高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制-受體阻斷劑（-RB）阻斷1心收縮力，輸出量；阻斷1腎素分泌，Ang；阻斷突觸前抑制正反饋，NA；作用于CNS，影響外周交感活性；改變壓力感受器敏感性；增加前列環(huán)素合成擴(kuò)血管。 尤其適用于伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感 神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。26高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制26高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用

20、機(jī)制-受體阻斷劑（-RB）優(yōu)點(diǎn)：抗心肌缺血地位無可替代保護(hù)心血管、減輕心臟負(fù)荷、改善心肌重構(gòu)和改善左室功能、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心律失常和預(yù)防猝死缺點(diǎn)：會(huì)掩蓋糖尿病患者低血糖癥狀控制心臟功能，延長房室結(jié)功能的不應(yīng)期末梢循環(huán)障礙，如四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失，以普萘洛爾發(fā)生率最高誘發(fā)或加重支氣管哮喘長期使用，突然停藥后會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，加重病情腎功能障礙者可造成本品蓄積，可使腎功能受損，腎血流減少，濾過率下降，加重腎功能不全27高血壓的分級(jí)及藥物選擇 常用降壓藥物作用機(jī)制27高血壓的分級(jí)及藥物選擇常用降壓藥物作用機(jī)制利尿劑 氫氯噻嗪（HCT） 利尿 血容量血壓； 血管壁Na+Na+-Ca2+交換，細(xì)胞

21、內(nèi)Ca2+對(duì)縮血管物反應(yīng)。利尿劑：尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴 心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。28高血壓的分級(jí)及藥物選擇常用降壓藥物作用機(jī)制利尿劑 氫氯噻嗪（HCT）28高血壓 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用目前臨床常用抗高血壓藥可歸為四大類： 利尿降壓藥(HCT最為常用) 鈣拮抗藥(CCB) 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(RASI) ACEI+ARB 交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥(-RB最為常用) 簡單地說，這四大類藥物之間的任何倆倆聯(lián)用都是可以的。但臨床應(yīng)用時(shí)由于藥物作用機(jī)制的不同，其配對(duì)聯(lián)用的選擇還是有講究的。聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相

22、加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。29高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用目前臨床常用抗高血壓藥可歸為四大類：2 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 如果把以上四大類藥物分成如圖4個(gè)組： 臨床推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案如圖 RAAs抑制藥和噻嗪類利尿劑的合用。 ACEI或ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的 低血鉀反應(yīng)。兩者合用有協(xié)同作用，可顯著提高降壓效果。30高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 如果把以上四大類藥物分成如圖4個(gè) 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用RAAs抑制藥和CCB的合用。 CCB有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，ACEI或ARB既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，故兩藥合用有

23、協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類CCB最常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB抵消。此外，ACEI或ARB可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。31高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用RAAs抑制藥和CCB的合用。31高 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用CCB和-RB的合用。這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用可能是最強(qiáng)的。CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消-RB的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。CCB和噻嗪類利尿劑的合用。FEVER證實(shí)：CCB+噻嗪類利尿劑可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)32高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用CCB和-R

24、B的合用。32高血壓的多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑最為常用。4種藥聯(lián)合治療：主要用于難治性高血壓患者，可在上述三聯(lián)藥物基礎(chǔ)上加用第四種藥物，如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定等。不常規(guī)推薦單必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI+受體阻滯劑；ARB+受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+受體阻滯劑。個(gè)人感覺ACEI跟ARB是一類藥，只不過作用階段不同。所有ACEI或ARB盡量不應(yīng)跟受體阻滯劑合用（心力衰竭病人除外）。33高血壓的分級(jí)及藥物選擇多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種藥物便

25、構(gòu)成 老年性高血壓65歲以上老年高血壓診斷：年齡65歲，血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP140mmHg,DBP90mmg,則定義為老年單純收縮期高壓?？刂颇繕?biāo)：150/90mmHg以下對(duì)于SBP高而DBP不高甚至低的老年單純收縮期高壓患者治療有一定難度，目前如何處理沒有確切證據(jù)。建議：當(dāng)DBP60mmHg,而SBP150mmHg,宜觀察，可不用藥治療；如SBP150-179mmHg,可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；如SBP180mmHg, 則給予小劑量降壓治療。34高血壓的分級(jí)及藥物選擇 老年性高血壓65歲以上老年高血壓3

26、4高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓的分級(jí)及藥物選擇培訓(xùn)課件老年性高血壓注意: 1.需要考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物耐受性、不良反應(yīng)等諸 多因素，慎重地選藥。 2.注意逐步降壓，尤其是對(duì)體質(zhì)較差者?？刹扇∫韵路桨福?方案一：初始治療給予CCB，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用利尿劑、ACEI/ARB。 方案二：初始治療給予利尿劑，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB、ACEI/ARB 方案三：初始治療給予ACEI/ARB,如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB或利尿劑。 經(jīng)上述聯(lián)合用藥血壓仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用3-4種降壓藥。個(gè)人總結(jié)：單純老年性高血壓，優(yōu)先選擇CCB+利尿劑+ACEI，受體阻滯劑最后考慮。36高血壓的分級(jí)及藥物選

27、擇老年性高血壓注意: 1.需要考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物耐高血壓伴冠心病合并不同階段的冠心病，降壓藥物的選擇應(yīng)有所不同，須采用個(gè)體化的治療原則。伴穩(wěn)定性心絞痛受體阻滯劑: 是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，可改善心絞痛癥狀。也更多用于合并不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。糖尿病人應(yīng)用此藥可掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮癥狀，應(yīng)慎用。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛，如有受體阻滯劑的使用禁忌，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其是長效制劑。TIBET研究比較了 受體阻滯劑和CCB，證實(shí)在控制穩(wěn)定型心絞痛上兩者的療效相等。但多項(xiàng)研究（APSIS、TIBBS）證明，受體阻滯劑更占優(yōu)勢。受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB合用可

28、增加抗心絞痛療效，但與維拉帕米、地爾硫卓合用，則有可能增加心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性。37高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓伴冠心病37高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓伴冠心病伴穩(wěn)定性心絞痛血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)被主要用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者，可改善此類患者預(yù)后。大型研究分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)做為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選，來進(jìn)行初始和持續(xù)治療。血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代藥物。38高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓伴冠心病伴穩(wěn)定性心絞痛38高血

29、壓的分級(jí)及藥 高血壓伴冠心病伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死多采用綜合治療包括臥床、休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物，應(yīng)用嗎啡，以及受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）。受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）均應(yīng)在無禁忌癥，且無低血壓或心力衰竭狀況下使用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓或左室舒張功能障礙，應(yīng)加用ACEI或ARB。利尿劑對(duì)于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必須的。 39高血壓的分級(jí)及藥物選擇 高血壓伴冠心病伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗高血壓伴冠心病伴ST段抬高心肌梗死受體阻滯劑和ACEI

30、適用于所有沒有禁忌癥的患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓、心力衰竭、心源性休克）的患者可以立即開始應(yīng)用受體阻滯劑，建議口服給藥。只有在患者伴有嚴(yán)重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無效時(shí)，方考慮應(yīng)用靜脈短效的1受體阻滯劑。急性期以后的患者仍應(yīng)繼續(xù)使用受體阻滯劑作為冠心病的二級(jí)預(yù)防。早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。CCB一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用受體阻滯劑的禁忌癥或伴有嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上性心動(dòng)過速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者。40高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓伴冠心病伴ST段抬高心肌梗死40高血壓的分級(jí)及

31、藥物選擇高血壓伴腦卒中合并腦卒中在腦卒中一級(jí)預(yù)防中，各類降壓藥物治療均可顯著降低腦卒中的發(fā)生，但是不同類的降壓藥物對(duì)于腦卒中二級(jí)預(yù)防存在差異。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯(lián)合利尿劑對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關(guān)注，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復(fù)發(fā)，還可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。無論是腦卒中急性期還是穩(wěn)定期都不宜采用短效CCB來降壓治療，因?yàn)檫@會(huì)增加再出血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。41高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓伴腦卒中合并腦卒中41高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓伴糖尿病 DM糖尿病血壓控制目標(biāo)：一般糖

32、尿病患者降壓目標(biāo)130/80mmHg,老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)140/90mmHg。2009年美國糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損，具有改善糖脂代謝的益處。需要聯(lián)合用藥時(shí)，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。亦可應(yīng)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類CCB。 T1DM患者常規(guī)合用ACEI，T2DM患者常規(guī)合用ARB有腎臟保護(hù)作用。 長效CCB對(duì)糖、脂代謝無不良影響，適合于合并DM的高血壓患者。 注意：利尿劑和受體阻滯劑宜小劑量使用，以避免對(duì)糖、脂代謝的不利影響。糖尿病合并高尿酸血癥的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作患者，慎用受體

33、阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或有前列腺肥大，一般不使用-受體阻滯劑。糖尿病是冠心病的等危癥，對(duì)于同時(shí)合并心血管疾病的患者應(yīng)選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 42高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓伴糖尿病 DM糖尿病血壓控制目標(biāo)：一般糖尿病患者降壓目高血壓合并心力衰竭降壓目標(biāo)：130/80mmHg對(duì)伴心力衰竭或LVEF降低的患者，臨床研究表明，ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及受體阻滯劑均對(duì)患者的長期預(yù)后有益。高血壓伴心力衰竭的患者通常需合用2-3種藥物，在應(yīng)用利尿劑消除體力過多潴留的液體，使患者處于”干重”狀態(tài)后，受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化組合 。（受體阻滯劑+RAAS+利尿劑）注意：RAAS阻滯劑和受體阻滯劑均應(yīng)從小劑量開始，約為通常降壓藥物劑量的1/81/4,且應(yīng)緩慢的增加劑量，直至達(dá)到抗心力衰竭所血壓的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。此種最終應(yīng)用的劑量往往會(huì)顯著高于高血壓治療中的劑量，這在一系列的心力衰竭臨床試驗(yàn)中已得到證明。43高血壓的分級(jí)及藥物選擇高血壓合并心力衰竭降壓目標(biāo)：130/80mmHg43高血壓高血壓伴腎臟疾病合并微量蛋白尿和腎功能不全降壓目標(biāo)：患者能夠