腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用概念 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Enteral Nutrition ,EN)：是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi),從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食,以保證病人攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用2概念 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性增加向肝血流促進(jìn)腸蠕動(dòng)刺激腸激素的分泌腸道對(duì)物質(zhì)的選擇性吸收肝損害發(fā)生率顯著下降有良好的腸屏障保護(hù)作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性增加向肝血流腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)癥：當(dāng)要過(guò)渡為以口喂食時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以用來(lái)訓(xùn)練消化道以便縮短或停止靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)7-10天經(jīng)口攝食量

2、小于每天正常需要量的50%（即使無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良情形出現(xiàn)）當(dāng)出現(xiàn)中度至重度營(yíng)養(yǎng)不良而且由口攝食不足以滿足所有營(yíng)養(yǎng)之需求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)癥：當(dāng)要過(guò)渡為以口喂食時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以用來(lái)訓(xùn)練當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營(yíng)養(yǎng)需求，而且消化道功能正常短腸綜合癥病人在應(yīng)用TPN時(shí)同時(shí)配合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，刺激腸道的適應(yīng)腸道瘺管的流出物與其閉合無(wú)關(guān)聯(lián)時(shí)可以給予腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用5當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營(yíng)養(yǎng)需求，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中適應(yīng)癥：術(shù)后病人經(jīng)口攝食無(wú)法在術(shù)后5-7天開(kāi)始時(shí)放療化療時(shí)，可減低其引發(fā)的腸炎經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功

3、能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥的發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中適應(yīng)癥：術(shù)后病人經(jīng)口攝食無(wú)法在術(shù)后5-7天開(kāi)始時(shí)腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)弱適應(yīng)癥：手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在的腸壞死危險(xiǎn)。 加強(qiáng)化療治療后 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)弱適應(yīng)癥：手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低危重病人腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥： 機(jī)械性腸梗阻腸梗阻或腸蠕動(dòng)差急性腸炎嚴(yán)重胰腺炎休克或腸出血當(dāng)預(yù)后不良，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持也無(wú)效時(shí)，或者這種措施不被患者或其家屬接受時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥： 機(jī)械性腸梗阻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑： 腸內(nèi)

4、營(yíng)養(yǎng)支持可通過(guò)口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門后、經(jīng)空腸途徑，手術(shù)或內(nèi)鏡行胃造口(PEG) 、空腸造口(PEG-J)以及經(jīng)腸外瘺等給藥。不同途徑的適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均不同，因而臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可通過(guò)口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門后1經(jīng)鼻飼管適于短期（30天）： 鼻-胃管 鼻-腸管 生理性 更接近 稍差 制劑 等滲、高滲 等滲 輸注 連續(xù)、bolus 連續(xù), 100cc/hr 可靠性 較差 更好 -胃癱30-70% - 術(shù)后1-2天輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用101經(jīng)鼻飼管適于短期（90%成功率; 主要并發(fā)癥率3%，輕微并發(fā)癥率17%；禁忌癥

5、： - 絕對(duì)禁忌：內(nèi)窺鏡下胃不透光。 （no transillumination） - 相對(duì)禁忌：腹水、 肥胖、 靜脈曲張、 腹部/胃壁疾病。 Gsatrointest Endosc 2002;55:901-8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用112經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺(PEG)：90%成功率; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在3. Radiologic G-J: 99%成功率; 主要并發(fā)癥發(fā)生率0.5-2%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率3-7%。4. 經(jīng)皮胃鏡下胃-空腸造瘺(PEG-J)適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃減壓，30天。 - PEG: 18-28 Fr - J-tube: 9-12Fr腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用12腸內(nèi)

6、營(yíng)養(yǎng)的劑量： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的理想效果或希望達(dá)到的治療終點(diǎn)是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕疾病的嚴(yán)重程度。然而臨床上要達(dá)到此目標(biāo)較困難，所需目標(biāo)劑量的百分比較高，短期內(nèi)常無(wú)法實(shí)現(xiàn)。因此有學(xué)者提出以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完整性作為目標(biāo)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的理想效果或希望達(dá)到的治 1.Lucas研究在經(jīng)歷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的應(yīng)激大鼠，25%的目標(biāo)熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細(xì)菌易位，如損傷增加則需要50%的目標(biāo)熱量才能達(dá)到同樣效果。 2.Ziegler的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達(dá)到60%的目標(biāo)能量后才能有效的維持腸道通透性，阻

7、止腸源性感染發(fā)生。 3.Vilet前瞻性的評(píng)估ICU的重癥患者累計(jì)熱量平衡與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)累計(jì)能量丟失與住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥、感染死亡率及機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)。 以上資料間接證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量依賴效應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用14 1.Lucas研究在經(jīng)歷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的應(yīng)激大鼠，25%的目腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑：平衡型EN制劑整蛋白成分 適用于多數(shù)病人短肽型消化、吸收功能不良者含膳食纖維促進(jìn)腸粘膜增生，結(jié)腸營(yíng)養(yǎng) 增加腸動(dòng)力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用15腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑：平衡型EN制劑整蛋白成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中免疫增強(qiáng)型EN制劑：改善病人的免疫功能，降低感染性并 發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善病人的預(yù)后其他制劑：

8、高代謝狀態(tài)、糖尿病；腎衰竭；惡性腫瘤粉劑、液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用16免疫增強(qiáng)型EN制劑：改善病人的免疫功能，降低感染性并 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和益處空腹時(shí)腸道血流減少；餐后（短肽、單糖、長(zhǎng)鏈脂肪酸、混合營(yíng)養(yǎng)素）腸系膜血流增加（通過(guò)血管擴(kuò)張）達(dá)腸道全層（黏膜、黏膜下、肌層）,脂肪餐碳水化合物餐；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)預(yù)后： -通過(guò)維持結(jié)構(gòu)和功能(腸道屏障和免疫功能) -通過(guò)直接和間接作用(如:激素),腸道血流增加或血管擴(kuò)張。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用17早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和益處空腹時(shí)腸道血流減少；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中假說(shuō)：腸道血流增加有利于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。動(dòng)物實(shí)驗(yàn) (感染性休克、出血性休克、肺損傷

9、、燒傷) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) - 短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、長(zhǎng)鏈脂肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖）增加腸道血流（肝動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜動(dòng)脈、黏膜和肝臟微循環(huán)血流）增加腸道動(dòng)力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用18假說(shuō)：腸道血流增加有利于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。動(dòng)物實(shí)驗(yàn) (腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用培訓(xùn)課件人體研究:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)預(yù)后(early vs late EN，EN vs PN)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好;無(wú)腸缺血、壞死;促進(jìn)胃腸道手術(shù)病人吻合口愈合、降低感染、住院時(shí)間和死亡率 (Lewis SJ BMJ 2001;323:773) 10000例回顧分析:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腸壞死發(fā)生率相似(80病人適 肽類配方（

10、高滲）用于腸功能差者 用輸注泵控制輸入速度：50 ml / h 100 ml / h遞增溶液濃度：12% 24（2 3天后）適當(dāng)應(yīng)用止瀉劑：復(fù)方苯乙哌啶 5mg tid 咯哌丁酸（易蒙停）4mg tid腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用27“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受”的預(yù)防措施選擇制劑：整蛋白配方（等滲）我國(guó)EN開(kāi)展較少的原因慣性作用 TPN歷史已久，方法成熟，容易駕輕就熟理論上對(duì)EN的優(yōu)越性認(rèn)識(shí)不夠 重視程度是關(guān)鍵處理好實(shí)施的初期階段 建立EN途徑逐步熟練 實(shí)施過(guò)程不成熟 不良反應(yīng)較多 應(yīng)該認(rèn)識(shí)到EN是更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用28我國(guó)EN開(kāi)展較少的原因慣性作用 TPN歷史已久，方法成熟，EN

11、的實(shí)施難關(guān)在前二周從理論上認(rèn)識(shí)EN的優(yōu)越性 還要度過(guò)初期的不熟悉階段由醫(yī)師主動(dòng)建立EN途徑 復(fù)雜手術(shù)、再手術(shù)仍然提倡“空腸造口管”的應(yīng)用 胃腸手術(shù)、胰腺炎術(shù)中預(yù)置鼻腸管 非腹部手術(shù)PEG、PEJ的應(yīng)用直接參與EN并發(fā)癥的防治濃度、速度調(diào)節(jié)等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用29EN的實(shí)施難關(guān)在前二周從理論上認(rèn)識(shí)EN的優(yōu)越性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外如何優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果 1、手術(shù)后早期運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 手術(shù)等創(chuàng)傷之后早期經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)可降低應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度，縮短危重病人的高代謝期，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維持腸道及機(jī)體免疫功能，有助于的腸道性和功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用30如何優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果 1、

12、手術(shù)后早期運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng) 2、途經(jīng) 臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇途經(jīng)；通過(guò)胃獲取營(yíng)養(yǎng)的患者，獲取營(yíng)養(yǎng)早，達(dá)到目標(biāo)需要量速度快；通過(guò)小腸喂養(yǎng)的患者，常因獲取小腸途經(jīng)困難而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施；兩者在吸入性肺炎方面無(wú)明顯差別。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用31 2、途經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用31 3、劑量 危重病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的困難還在于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的劑量上，目前尚無(wú)法明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量/療效反應(yīng)情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持理想的效果或希望達(dá)到的治療終點(diǎn)是指能夠維持腸道的完整性、限制腸道的通透性、緩解應(yīng)激反應(yīng)、減輕疾病的嚴(yán)重程度。目前認(rèn)為維持腸道的完整性是應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最有意義的臨床治療效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用32 3、劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科中的應(yīng)用32 4、