病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查課件-2

1、病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查1編輯版ppt病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查1編輯版ppt患者，男，45歲，以“眼黃、尿黃2周”入院。查病原學(xué)檢查：抗-HAV IgG（+），乙肝兩對半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后復(fù)查生化常規(guī)： ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu

2、2.3mol/L，膽堿酯酶2378U/L 總膽固醇1.05mmol/L。PT 23.2s PTA 32.4%提問：1、患者根據(jù)病原學(xué)分型考慮為哪一類型肝炎？ 2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查是否達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 2編輯版ppt患者，男，45歲，以“眼黃、尿黃2周”入院。2編輯版pptHAVAg （+）存在于70.6 % -87.5%的甲肝患者，在發(fā)病前2w可從糞便排出，故糞便HAVAg 或HAV檢測可作為急性感染的證據(jù)抗-HAV IgM 存在于起病后的個(gè)月內(nèi)，早期特異性診斷指標(biāo)抗-HAV IgG 可存在于感染后多年（保護(hù)性抗體） 如近期4倍效價(jià)升高也可提示近期感染 抗-HAV IgM（+）提示感染甲肝一

3、、甲型肝炎3編輯版pptHAVAg （+）存在于70.6 % -87.5%的甲肝患者二、乙型肝炎 與抗陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，3月不轉(zhuǎn)陰易發(fā)展成慢性乙肝或肝硬化。與HBV同時(shí)存在是傳染性標(biāo)志之一?？龟栃员硎绢A(yù)防接種過或過去感染產(chǎn)生了對HBV的保護(hù)性免疫抗陰性 說明對HBV易感染，需要注射疫苗與抗陽性 HBV活動(dòng)性復(fù)制、傳染性強(qiáng)、持續(xù)陽性，肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，易轉(zhuǎn)為慢性或肝硬化?？龟栃?HBV低復(fù)制，傳染性降低。檢測HBVDNA可全面了解病毒復(fù)制情況。與抗陽性 意義同HBsAg 預(yù)后差?？龟栃?：抗IgG，反映的是抗總抗體，是陰性的HBV感染的敏感指標(biāo)，對機(jī)體無保護(hù)作用?？笽gM陽性提示HBV有

4、活動(dòng)性復(fù)制，具有傳染性。抗IgM 轉(zhuǎn)陽提示乙肝復(fù)發(fā)?？笽gG陽性提示過去感染乙肝兩對半 4編輯版ppt二、乙型肝炎4編輯版ppt 乙肝兩對半結(jié)果分析HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb結(jié)果分析-未感染HBV+-+乙肝一五陽（e抗原血清轉(zhuǎn)換過程）+-+乙肝小三陽（急性恢復(fù)趨向康復(fù)或慢性攜帶）-+曾感染或急性感染恢復(fù)期-+曾感染，未產(chǎn)生抗體+-+-+乙肝大三陽（急性或慢性感染，病毒多，感染強(qiáng)）+- + +急性或慢性感染-+急性HBV感染中期-+-急性感染趨向恢復(fù)+-急性感染早期，或HBV攜帶-+-+感染已恢復(fù)，或急性感染恢復(fù)期-+-恢復(fù)期或接種乙肝疫苗后5編輯版ppt 乙肝兩對半結(jié)果

5、分析HBsAgHBsAbHB 是乙肝直接診斷證據(jù)陽性表明有活動(dòng)性復(fù)制HBVDNA定量檢測有助于評估抗病毒治療效果6編輯版ppt 6編輯版ppt三、丙型肝炎診斷依據(jù)：-及抗 和抗 G血清免疫學(xué)標(biāo)記抗 是傳染性標(biāo)志而不是保護(hù)性抗體抗 存在于急性期或慢性HCV感染活動(dòng)性復(fù)制期分子生物學(xué)標(biāo)記陽性 是病毒活動(dòng)性復(fù)制和傳染性的標(biāo)志，轉(zhuǎn)陰提示復(fù)制受抑，預(yù)后較好定量檢測 ，結(jié)合抗變化，可判斷預(yù)后和用于抗病毒療效的評估 抗-HCV（+） 提示感染丙肝7編輯版ppt三、丙型肝炎7編輯版ppt四、丁型肝炎需HBV輔助才能復(fù)制為完整的病毒體血清免疫學(xué)標(biāo)記V-急性感染的證據(jù)（21天后呈陰性）。V與HBsAg同時(shí)陽性，可

6、迅速發(fā)展成慢性或急性重癥肝炎抗V-慢性感染（此時(shí)HDVAg（-） IgM（+）提示現(xiàn)癥感染，早期診斷。 IgG（+）只能在HBsAg陽性的血清中測得，是診斷的可靠指標(biāo)。高滴度提示感染持續(xù)存在，低滴度提示感染靜止或終止 HDV RNA 診斷最直接的證據(jù)8編輯版ppt四、丁型肝炎8編輯版ppt五、戊型肝炎血清免疫學(xué)標(biāo)記抗 抗 以上兩項(xiàng)標(biāo)記物均可作為HEV近期感染的標(biāo)志，但檢測抗-HEV IgG則應(yīng)結(jié)合臨床分子生物學(xué)標(biāo)記：法檢測糞便中 早期診斷感染對抗體檢測結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)判斷患者排毒期限分子流行病學(xué)的研究9編輯版ppt五、戊型肝炎9編輯版ppt病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化

7、指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查10編輯版ppt病原學(xué)檢查血、尿常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查10編輯版ppt一、血清酶測定 1、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）-目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用的指標(biāo)?！緟⒖挤秶?0-40U/L】 2、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）-心肌含量最高，其次為肝臟，在線粒體中存在。 【參考范圍 0-40U/L】 正常血清中ALT與AST的含量很低，肝細(xì)胞受損時(shí)，膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高（酒精性肝病直接攻擊線粒體，可導(dǎo)致AST升高） 在中度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST 在重度肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體中AST釋放

8、，AST升高明顯肝功能檢查11編輯版ppt一、血清酶測定肝功能檢查11編輯版ppt3、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可顯著升高4、堿性磷酸酶（ALP或AKP）：肝炎可升高在自身免疫性肝病、酒精性或藥物性肝損害中，-GTT和AKP可顯著升高（膽管炎、阻塞更明顯）5、膽堿酯酶：由肝細(xì)胞合成，肝臟損傷時(shí)可下降?！緟⒖挤秶簝和统扇四行?、女性（40歲以上）541032000U/L；女性（1639歲）430011500U/L?！?值越低，肝臟損害越重6、乳酸脫氫酶（LDH）：肝病時(shí)可顯著升高。（需鑒別肌?。?2編輯版ppt3、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可顯著升高1二、血清蛋白

9、90以上的血清總蛋白【參考值 60-80g/L】和全部白蛋白【 參考值40-55g/L 】由肝臟合成，兩者是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。 慢性肝炎中度以上，肝硬化、重癥肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白下降，球蛋白升高，白/球（A/G)比例【參考值1.5-2.5 】下降甚至倒置。 白蛋白的半衰期約21天，肝損害前期血清蛋白可在正常范圍，前白蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，比白蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害13編輯版ppt二、血清蛋白13編輯版ppt三、膽紅素膽紅素肝腸循環(huán)14編輯版ppt三、膽紅素膽紅素肝腸循環(huán)14編輯版ppt 膽紅素升高的鑒別總膽紅素【1.7121mol/L】直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）【07.32

10、mol/L】間接膽紅素（非結(jié)合膽紅素）【013.68mol/L】阻塞性黃疸升高升高為主正常或輕度升高溶血性黃疸升高正?；蜉p度升高升高為主肝細(xì)胞性黃疸升高升高升高肝細(xì)胞性黃疸中，直接膽紅素與間接膽紅素均升高。淤膽性肝炎中，可以直接膽紅素升高為主。（與阻黃鑒別看ALT）15編輯版ppt 膽紅素升高的鑒別總膽 重癥肝炎中，肝細(xì)胞大面積壞死，ALT及AST釋放開始呈下降趨勢，膽紅素持續(xù)升高膽酶分離（總膽紅素升高每天17.1mol/L）16編輯版ppt16編輯版ppt病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查17編輯版ppt病原學(xué)檢查血、

11、尿常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查17編輯版ppt凝血酶原時(shí)間（PT）的測定 PT主要由肝臟合成的凝血因子I、的水平?jīng)Q定， 肝臟損害時(shí)PT明顯延長【參考范圍： 1115秒】 急性肝炎PT異常率為10%15%，慢性肝炎為15%51%，肝硬化為71%，重型肝炎為90%凝血功能18編輯版ppt凝血酶原時(shí)間（PT）的測定凝血功能18編輯版ppt 凝血酶原活動(dòng)度（PTA） 肝損害中，PTA下降。 在2000年病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中，PTA是病毒性肝炎患者臨床分期的指標(biāo)之一。 慢性病毒性肝炎患者輕度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%； 重型肝炎PTA17.1mol/L 2、膽堿酯酶下降3、血糖下降4

12、、血漿膽固醇下降5、PT明顯延長，PTA40%。27編輯版ppt肝衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查： 27編輯版ppt病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查28編輯版ppt病原學(xué)檢查血、尿常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查28編輯版ppt血常規(guī)（基本正常） 急性肝炎初期：WBC正?；蚵愿?黃疸期：WBC正?；蚵缘?，偶可見異型淋巴細(xì)胞 重癥肝炎：WBC可升高，Hb下降 肝硬化伴脾亢：WBC、RBC、PLT下降明顯尿常規(guī) 梗阻性黃疸：尿膽紅素為主 溶血性黃疸：尿膽原為主 肝細(xì)胞性黃疸：尿膽原及尿膽紅素均陽性 29編輯版ppt血常規(guī)（基本正常）29編輯版

13、ppt直接膽紅素間接膽紅素尿膽原尿膽紅素梗阻性黃疸+溶血性黃疸+肝細(xì)胞性黃疸+ 黃疸的鑒別診斷30編輯版ppt直接膽紅素間接膽紅素尿膽原尿膽紅素梗阻性黃疸+溶血性黃疸病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查31編輯版ppt病原學(xué)檢查血、尿常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查31編輯版ppt型前膠原（PC ）：反映肝內(nèi)型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致，與血清球蛋白水平明顯相關(guān)型膠原（ -C）：反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖過程，是肝纖早期標(biāo)志之一層粘連蛋白（LN）：為基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，與肝纖維化活動(dòng)程度及

14、門靜脈壓力呈正相關(guān)透明質(zhì)酸酶（HA）:由間質(zhì)細(xì)胞合成，可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損的狀況肝臟纖維化指標(biāo)32編輯版ppt型前膠原（PC ）：反映肝內(nèi)型膠原合成，血清含量與肝病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查33編輯版ppt病原學(xué)檢查血、尿常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查33編輯版pptB超：有助于鑒別阻塞性黃疸，脂肪肝及肝內(nèi)占位。 對肝硬化的診斷尤為重要。 （肝臟形狀、脾大、門靜脈及脾靜脈增寬）CT及MRI：價(jià)值基本同于B超，應(yīng)用增強(qiáng)劑時(shí)鑒別肝占位性質(zhì)。影像學(xué)檢查34編輯版pptB超：有助于鑒別阻塞性黃疸，脂

15、肪肝及肝內(nèi)占位。影像學(xué)檢查34病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查35編輯版ppt病原學(xué)檢查血、尿常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查35編輯版ppt級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)0無炎癥無炎癥1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)壞死灶2輕度碎屑樣壞死變性，點(diǎn)、灶狀壞死3中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見橋形壞死4重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常慢性肝炎炎癥活動(dòng)度（G）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)36編輯版ppt級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)0無炎癥無炎癥1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)壞死期纖維化程度HAI積分0無01匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化12匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小

16、葉結(jié)構(gòu)保留23纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化34肝硬化4慢性肝炎纖維化程度（S）分期標(biāo)準(zhǔn)37編輯版ppt期纖維化程度HAI積分0無01匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化12匯管區(qū)周 在乙肝抗病毒治療的過程中，如果患者HBV-DNA定量升高，ALT升高G2S2，則考慮給予抗病毒治療。38編輯版ppt 在乙肝抗病毒治療的過程中，如果患者HBV-DNA定量升患者，男，45歲，以“眼黃、尿黃2周”入院。查病原學(xué)檢查：抗-HAV IgG（+），乙肝兩對半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后復(fù)查生化常規(guī)： ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L，膽堿酯酶2378U/L 總膽固醇1.05mmol/L。PT 23.2s PTA 32.4%提問：1、患者根據(jù)病原學(xué)分