上消化出血醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、查房目的心肌梗死合并上消化道出血的觀察指標(biāo)及出血量的判斷心肌梗死合并上消化道出血的原因奧曲肽的臨床應(yīng)用及觀察心肌梗死合并上消化道出血的飲食護(hù)理心肌梗死合并上消化道出血文書書寫查房目的心肌梗死合并上消化道出血的觀察指標(biāo)及出血量的判斷 病例介紹 孫崢麗 病例介紹病例介紹患者，女性，68歲，主因“持續(xù)胸憋痛1小時30分”于2014-12-11-17：23入院神志清楚，急性病容，痛苦表情，心率42次/分，17:40患者突發(fā)意識喪失，伴四肢抽搐，雙眼上吊，小便失禁，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，心電監(jiān)護(hù)示：室顫，立即給與心肺復(fù)蘇術(shù)，先后給電除顫200ws3次，分別于17:41、17:43共給予胺碘酮30

2、0mg靜脈注射后以1mg/min持續(xù)泵入抗心律失常，期間患者呼吸減慢，給予尼可剎米，洛貝林興奮呼吸中樞，請麻醉科，必要時行氣管插管；17:48患者意識恢復(fù)，轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓106/60mmHg，復(fù)查心電圖完全右束支傳導(dǎo)阻滯，廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)較入院時ST段進(jìn)一步抬高，18:00開始阿替普酶100mg溶栓治療，20:35，患者突然嘔吐，嘔吐大量胃內(nèi)容物及鮮血，急查嘔吐物潛血示陽性，血壓120/68mmHg,心率68次/分，立即搶救；給予埃索美拉唑80mg溶于10ml鹽水中靜脈注射，之后埃索美拉唑80mg溶于50ml生理鹽水中以5ml/h持續(xù)泵入，患者頻繁惡心，給予甲氧氯普胺注射液10ml靜脈注射，昂

3、丹司瓊注射液8mg溶于50ml葡萄糖液中以5ml/h靜脈泵入，給予地西泮注射液5mg靜脈注射。請消化科會診。病例介紹患者，女性，68歲，主因“持續(xù)胸憋痛1小時30分”于心電圖：竇性心律，V1-6，V3R-5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.5mv,V8-9導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv。心電圖：竇性心律，V1-6，V3R-5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1輔助檢查心臟B超 左室增大 左室壁節(jié)段運(yùn)動異常 左室收縮、舒張功能減低腹超 脂肪肝X線 主動脈弓部線樣鈣化灶輔助檢查心臟B超化驗化驗診斷 冠狀動脈性心臟病 急性廣泛前壁心肌梗死 心功能I級 高血壓病I級（極高危組） 肺部感染 急性上消化道出血診斷心肌梗死與

4、上消化道出血的相關(guān)因素 王郭照上消化出血醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件1、年齡大于或 等于70歲2、既往消化性潰瘍病史3、既往上消化道出血病史4、肌酐大于2mgdl5、貧血6、心肺復(fù)蘇術(shù)7、IABP8、臨時起搏器1、年齡大于或 等于70歲研究結(jié)果顯示：上消化道出血的發(fā)生率，合并許多臨床情況如心力衰竭（級），心室顫動，心肺復(fù)蘇術(shù)后，導(dǎo)致抗栓治療的強(qiáng)度增大，同時因為低血壓，胃粘膜血流低灌注等增加了消化道出血的發(fā)生。研究結(jié)果顯示：上消化道出血的發(fā)生率，合并許多臨床情況如心力衰發(fā)病機(jī)理探討1、急性心肌梗死使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激可抑制胃排空引起惡心，嘔吐，干擾胃粘膜的分泌并消弱其屏障功能，導(dǎo)致胃及十二指腸粘膜糜

5、爛，潰瘍，甚至出血。2、急性心肌梗死時，恐懼，緊張，疼痛等致使交感神經(jīng)興奮，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，使胃粘膜血管痙攣，缺血，引起急性胃粘膜出血發(fā)病機(jī)理探討1、急性心肌梗死使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激可抑制胃3、由于某些慢性基礎(chǔ)疾病而長期服用非甾體類抗炎藥和長期飲酒對上消化道有明顯損害作用4、發(fā)生心梗時，心功能減低，心搏出量減少，致使重要器官臟器（包括胃粘膜）血流灌注不足導(dǎo)致缺血，缺氧可出現(xiàn)粘膜糜爛，壞死至出血。3、由于某些慢性基礎(chǔ)疾病而長期服用非甾體類抗炎藥和長期飲酒對5、老年人免疫力低下，應(yīng)激能力差，易造成植物神經(jīng)功能紊亂，形成應(yīng)激性潰瘍。6、治療心梗時，往往應(yīng)用抗血小板藥或溶血栓藥或激素

6、類藥物誘發(fā)或加重上消化道出血，如阿司匹林能減少胃粘膜分泌，使胃黏液失去保護(hù)作用，抑制前列腺素合成，從而引起血管收縮，局部缺血導(dǎo)致粘膜發(fā)生炎癥性壞死，潰瘍，出血。5、老年人免疫力低下，應(yīng)激能力差，易造成植物神經(jīng)功能紊亂，形總之，急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血時病情復(fù)雜，病死率高，應(yīng)注意觀察，及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，提高生命質(zhì)量，挽救患者生命?？傊?，急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血時病情復(fù)雜，病死率高，應(yīng)注 心肌梗死合并上消化道出血的觀察指標(biāo)及出血量的判斷 盧枝燕 上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血。上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韌帶

7、以上的消化道出血，急性心肌梗死溶栓后常見的并發(fā)癥為出血皮下出血，顱內(nèi)出血，消化道出血等.急性心肌梗死溶栓后常見的并發(fā)癥為出血觀察指標(biāo)血壓和心率 由平臥位改為半坐臥位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指證；如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則已進(jìn)入休克狀態(tài)、屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。觀察指標(biāo)血壓和心率血紅蛋白 急性大量出血時均有急性失血后貧血，但出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞比容可無明顯變化。隨著持續(xù)出血，組織液滲入到血管內(nèi)，使血液稀釋，一

8、般經(jīng)3-4h后才出現(xiàn)貧血，出血后24-72h紅細(xì)胞稀釋到最大程度，可定時檢查血常規(guī)動態(tài)血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞比容。血紅蛋白尿量 留置導(dǎo)尿管，記錄24h尿量及每小時尿量，若20ml/h是動脈壓和腎灌注不適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，說明出血量大。尿量尿素氮 上消化道大出血后，由于大量蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物被腸道吸收。通常一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24-48h可達(dá)到高峰，一般不超出14.3mmol/L,3-4d后降至正常，另外腎血流量的減少，也可引起一過性氮質(zhì)血癥。尿素氮出血量的判斷出奧曲肽的臨床應(yīng)用及觀察 閆艷芬奧曲肽的臨床應(yīng)用及觀察奧曲肽的臨床應(yīng)用及觀察藥品名奧曲肽英文名Octreotide制劑注射液：每支0

9、1mg(1ml)貯藏2一8冰箱內(nèi)貯存。用藥方法首劑100g加生理鹽水20ml靜脈推注，隨后0.5mg加生理鹽水50ml以 2025g/h靜脈緩慢推注，最多治療五天。影響葡萄糖體內(nèi)平衡，故建議使用生理鹽水而不用葡萄糖。奧曲肽的臨床應(yīng)用及觀察藥品名奧曲肽臨床應(yīng)用 由于本品具多種生理活性，故應(yīng)用范圍廣泛。臨床主要用于以下幾個方面。 1門脈高壓引起的食管靜脈曲張出血。 2應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。 3重型胰腺炎 4緩解由胃、腸及胰內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤所引起的癥狀。 5突眼性甲狀腺腫和肢端肥大癥。 6胃腸道瘺管臨床應(yīng)用止血機(jī)制 生長激素和胃腸肽等內(nèi)分泌激素的病理性分泌受到抑制，內(nèi)臟血管平滑肌被選擇性收縮，減少2

10、5%-35%的門靜脈主干血流量，降低12.5%-16.7%的門靜脈壓力，從而食管胃底靜脈血流量減少，同時減少了血管破裂口的出血量，使破裂口血流緩慢，易于形成凝血塊，起到止血作用。止血機(jī)制藥理作用 1.選擇性的直接作用于血管平滑肌，明顯地減少內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈高壓患者肝臟的血流量、門靜脈壓力和曲張的食管靜脈壓力。 2.抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，刺激胃粘模分泌，保護(hù)胃黏膜屏障，促進(jìn)已損傷的黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)。 3.通過抑制高血糖素分泌簡接阻斷血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟血流量下降。 4.增加食管下括約肌的張力，減少胃液反流，保護(hù)食管黏膜。 5.促進(jìn)血小板的凝集和血塊的收縮。藥理作用用藥后的觀察

11、 1.療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：（1）嘔血黑便停止（2）生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白上升到正常（3）大便隱血實驗轉(zhuǎn)陰，腸鳴音正常，大便轉(zhuǎn)黃（4）胃鏡下證實出血停止. 失效： 經(jīng)止血治療后反復(fù)出現(xiàn)出血征象，胃鏡下證實有出血點(diǎn)。 用藥后的觀察 1.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)2用藥護(hù)理:輸液過程中密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，認(rèn)真聽取患者的主訴，嚴(yán)格控制輸液速度，奧曲肽應(yīng)24小時連續(xù)滴注不能間斷，可選擇微量輸液泵+精密輸液器+密閉式靜脈留置針聯(lián)合使用來控制輸液速度。靜脈應(yīng)選擇粗直、彈性好、無靜脈瓣的血管，如雙側(cè)頸靜脈。奧曲肽主要的不良反應(yīng)是給藥局部反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)，局部反應(yīng)包括疼痛、針刺、麻刺和燒灼感，一般情況下15分鐘后可自行緩

12、解。胃腸道不良反應(yīng)包括食欲不振、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹脹，可給予胃復(fù)安對癥治療。另外奧曲肽可抑制生長激素、胰島素的分泌，引起血糖調(diào)節(jié)紊亂，故應(yīng)對使用奧曲肽的患者監(jiān)測血糖，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格床多交接班，加強(qiáng)夜間巡視，備齊搶救藥品和器械。 2用藥護(hù)理:輸液過程中密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，認(rèn)真聽取患者的心肌梗死合并上消化道出血的飲食護(hù)理 閆曉紅上消化出血醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件飲食指導(dǎo):1 上消化道出血是消化內(nèi)科的急重癥之一，治療上除采取補(bǔ)充血容量、止血、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜等積極處理外，一般治療也尤為重要，如飲食的控制飲食的種類及適應(yīng)癥飲食分為禁食、流質(zhì)1號、流質(zhì)2號、流質(zhì)3號、半流質(zhì)飲食和普食等6

13、種。(一)禁食:食道和胃底靜脈曲張破裂出血、嚴(yán)重的上消化道出血伴惡心和嘔吐者應(yīng)禁食13天,但應(yīng)給病人補(bǔ)充足夠的液體及電解質(zhì),必要時需輸新鮮血。(二)流質(zhì)1號飲食:對少量出血無嘔吐、臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者采用流質(zhì)1號,但仍需給病人補(bǔ)充足夠液體及電解質(zhì),貧血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血,此期約需23天。此期飲食可減少胃的收縮運(yùn)動,降低胃液酸度。其內(nèi)容主要為牛奶、藕粉,每餐100200ml,每日6餐,。飲食指導(dǎo):1飲食指導(dǎo):2(三)流質(zhì)2號飲食:適用于出血停止后的病人,約需57天。此期據(jù)情況可給病人補(bǔ)充少量液體及電解質(zhì),量為200300ml,每日6餐,添加餅干、面包干、蛋糕,也可進(jìn)食軟爛的面條、面片等, (四)

14、流質(zhì)3號飲食:適用于出血停止病情較穩(wěn)定的患者,此期約需1015天。此期飲食應(yīng)以完全無刺激、少渣、半流質(zhì)為原則,內(nèi)容為牛奶、稀米粥、面包、面條、每日5餐。(五)半流質(zhì)飲食:適用于出血停止后恢復(fù)階段的患者,此期約1520天。飲食以軟而易消化的半流質(zhì)食物為主,內(nèi)容為稀粥、饅頭、面包、碎菜、肉丸、魚等,每日4餐六)普通飲食:用于消化性出血的康復(fù)期病人,進(jìn)食內(nèi)容為質(zhì)軟、易消化、無刺激、富有營養(yǎng)的飲食,每日3餐,進(jìn)食不宜過飽。飲食指導(dǎo):2心肌梗死吃什么好？心肌梗死是冠心病的主要并發(fā)癥，合理的飲食，對心肌梗死治療有重要意義。急性心肌梗死患者要嚴(yán)格臥床，營養(yǎng)不宜過多。進(jìn)食時要注意以下問題： 1、食物細(xì)軟、少食

15、多餐 由于心肌梗死患者的泵血功能低下，導(dǎo)致胃腸粘膜功能減弱、瘀血，消化功能不良、食欲不振、消化液分泌減少。所以，平時要吃易消化、半流食的軟食，同時，一日進(jìn)餐4-5次，不易過多。否則會由于腹部脹滿，腹腔器官血流相對增加，反射性地使冠狀動脈血流相對減少，易誘發(fā)心律紊亂、加重心肌梗死的程度、心力衰竭、心絞痛、嚴(yán)重還會引起猝死。 2、低膽固醇、低脂肪飲食 日常飲食應(yīng)以玉米油、菜籽油、芝麻油、花生油、豆油等作烹調(diào)用油。上述植物油不含膽固醇、為不飽和脂肪酸、有利于患者的康復(fù)。應(yīng)避免食用含膽固醇高的動物內(nèi)臟、過多的動物脂肪、同時宜多吃豆制品。心肌梗死吃什么好？心肌梗死是冠心病的主要并發(fā)癥，合理的飲食，3、限

16、制食鹽 鈉攝人過多，就能增加血管對各種升高血壓物質(zhì)的敏感性，引起細(xì)小動脈痙攣，使血壓升高。鈉還有很強(qiáng)的吸收水分的作用，食鹽過多，可使血容量增加，從而直接增加心臟負(fù)擔(dān)。所以，心肌梗死的患者每日食鹽量不應(yīng)超過4g。 4、控制總熱量的攝入 臨床資料表明，肥胖者患心肌梗死的機(jī)率要大，因為脂肪過多環(huán)繞心臟，壓迫心肌，導(dǎo)致心肌功能減弱，所以，要控制體重，限制總熱量。5、補(bǔ)充微量元素和維生素C 微量元素中的鎂、碘對降低血清膽固醇有重要作用，可減少減緩動脈粥樣硬化病變的形成、鈣鹽和膽固醇在血管壁內(nèi)的沉積。維生素C具有防止出血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、增強(qiáng)血管彈性。含維生素C豐富的食物主要是水果和蔬菜，尤其是草莓、西紅柿、新鮮大棗、獼猴桃等。海產(chǎn)食物中的海帶、紫菜、海蜇、魚、蝦等含碘量較多，在日常飲食中可經(jīng)常交替食用，鎂在綠葉蔬菜中含量較多。 心肌梗死宜吃：1.宜低鹽清淡飲食；2.宜低膽固醇、低脂肪飲食；3.宜補(bǔ)充微量元素和 維生素C蒜苗青椒青蘿卜紅蘿卜黃豆芽海帶綠豆芽綠豆紅豆綠豆黑米玉米蕎面橙子山竹板栗蓮子面粉蒜苗青椒青蘿卜紅蘿卜黃豆芽海帶綠豆芽綠豆紅豆綠豆黑米心肌梗死忌吃：1.忌食脹氣、刺激性的食物；2.忌食高膽固醇食物；3.忌食油膩食物火腿 草魚 豬皮 田螺 豬肝 薊魚 鯉魚 螃蟹 蝦皮 茴香 香菜 芥菜 洋蔥杏仁富含膽固醇開心果辛辣刺激富含脂肪心肌梗死忌吃：1.忌食脹氣、刺激性的食