齊魯醫(yī)學(xué)慢性疼痛的微創(chuàng)治療VIP

1、慢性疼痛的微創(chuàng)治療 楊小立 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2021/9/301慢性疼痛的定義 慢性疼痛是在急性組織損傷消退后持續(xù)超過1個(gè)月的疼痛，或反復(fù)超過3個(gè)月以上的疼痛，或者預(yù)期會(huì)繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。往往出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（例如，疲乏、睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥。2004年世界疼痛學(xué)會(huì)宣布，慢性疼痛既是一種癥狀，又是一種疾病。 2021/9/302慢性疼痛的危害 (I)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量生理和心理機(jī)能障礙長(zhǎng)時(shí)間疼痛傳入引起神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生痛敏使疼痛加重神經(jīng)可塑性改變使疼痛異常頑固2021/9/303慢性疼痛對(duì)人類的危害(II) 49%的

2、病人無法參加社交活動(dòng) 61%的病人無法參加娛樂活動(dòng) 58%的病人無法進(jìn)行家庭的正常生活 27%的病人沒有正常睡眠 34%的病人無法提拎購買的日常用品2021/9/304慢性疼痛的診斷u 詳細(xì)詢問病史u 全面系統(tǒng)的體格檢查u 實(shí)驗(yàn)室檢查u 影像學(xué)檢查：X線、CT 、MRI、DSA、 脊髓造影等2021/9/305慢性疼痛治療目的 1. 生理、心理、行為調(diào)整異常神經(jīng)系統(tǒng) 2. 防范神經(jīng)可塑性改變 3. 消除疼痛的病因 4. 改善生活質(zhì)量 2021/9/306慢性疼痛的微創(chuàng)治療慢性疼痛的治療方法很多，如：u 藥物治療u 神經(jīng)阻滯u 物理治療u 心理治療u 針灸治療u 微創(chuàng)治療2021/9/307 慢

3、性疼痛的階梯鎮(zhèn)痛123介入微創(chuàng)治療弱阿片類 曲馬多 輔助治療 弱阿片類藥物 曲馬多 輔助治療非阿片類藥物 輔助治療疼痛持續(xù)或加劇疼痛持續(xù)或加劇疼痛神經(jīng)阻滯和注射治療疼痛治療應(yīng)遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則 2021/9/308慢性疼痛的微創(chuàng)治療 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)治療以其療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為各種治療的重要發(fā)展方向。 在慢性疼痛治療領(lǐng)域中，結(jié)合介入技術(shù)的一系列微創(chuàng)技術(shù)也發(fā)展迅速。 2021/9/309疼痛臨床的微創(chuàng)技術(shù)1小針刀療法2膠原酶椎間盤溶核術(shù)3射頻熱凝術(shù)4. 臭氧消融術(shù)5脊髓電刺激術(shù)6鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)7. 椎體成形術(shù)8. 椎間孔鏡手術(shù)2021/9/3010 小針

4、刀療法 (1)中醫(yī)針灸“針”與西醫(yī)手術(shù)“刀”相結(jié)合的治療方法 剝離、切割和松解對(duì)慢性軟組織損傷有獨(dú)特療效2021/9/3011小針刀療法 (2) 適應(yīng)癥：l 慢性肌肉韌帶勞損引起的疼痛l 滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l 非腦源性肌痙攣、肌緊張引起的不適和功能障礙l 肌肉韌帶骨化引起的疼痛l 引起癥狀的四肢關(guān)節(jié)骨刺2021/9/3012小針刀療法 (3) 禁忌癥：l發(fā)熱、感染l凝血障礙和出血傾向l嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病或重要臟 器功能不全l施術(shù)部位有難以避開的重要血管、神經(jīng)和臟器者l定性、定位診斷不明確者2021/9/3013 膠原酶椎間盤溶核術(shù)(I)優(yōu)點(diǎn)： 創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后無粘

5、連、費(fèi)用低。是頸腰椎間盤突出癥的常用方法。 原理： 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡-溶解纖維 環(huán)和髓核。2021/9/3014膠原酶椎間盤溶核術(shù)(II)適應(yīng)癥： 常規(guī)保守治療無效者 術(shù)后復(fù)發(fā)，又無手術(shù)條件者禁忌癥： 鈣化或撕脫骨折 精神障礙 凝血障礙或出血傾向 2021/9/3015膠原酶椎間盤溶核術(shù)(III)并發(fā)癥：l 過敏l 神經(jīng)根損傷l 椎管內(nèi)或椎間隙感染2021/9/3016射頻熱凝治療(1)原理：通過利用高頻率射電電流,使得電極 尖端的靶點(diǎn)組織內(nèi)離子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱,組織內(nèi)蛋白質(zhì)滅活凝固、水分喪失而萎縮 優(yōu)點(diǎn)： 穿刺針細(xì)、組織損傷小 安全、簡(jiǎn)單、易于掌握 無手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療 2021/9/3

6、017射頻熱凝治療(2)適應(yīng)癥：l神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛l軟組織疼痛l椎間盤源性疼痛l背部手術(shù)失敗綜合癥l自主神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病l晚期癌痛l肌肉痙攣性疾?。杭⌒孕鳖i2021/9/3018射頻熱凝治療(3)禁忌癥：l 活動(dòng)性肺結(jié)核l 各種原因性出血l 心力衰竭l 急性化膿性炎癥l 安裝心臟起搏器的患者2021/9/3019射頻熱凝術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥原理：2021/9/3020射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥操作流程圖2021/9/3021創(chuàng)新之處組織損傷小、無出血，手術(shù)時(shí)間短 安全性能高，并發(fā)癥少 術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快不破壞脊柱的穩(wěn)定性綜合治療費(fèi)用降低 適應(yīng)癥

7、廣,治療效果確切，患者接受程度高 全手術(shù)過程記錄，方便病例討論和學(xué)術(shù)交流2021/9/3022綜合比較開放式手術(shù)：切除部分椎板和黃韌帶并摘除髓核，效果好、直觀，能同時(shí)處理突出和狹窄，但創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，破壞了脊柱穩(wěn)定性。 膠原酶溶核術(shù)：側(cè)入路在CT或C形臂透視引導(dǎo)下進(jìn)針，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果較差，復(fù)發(fā)率高，易造成椎間粘連等并發(fā)癥，適應(yīng)癥窄，有過敏現(xiàn)象。 2021/9/3023脊髓電刺激術(shù)(1) 概念： 1967年首先由C.Norman Shealy等提出1990年后，SCS技術(shù)在歐美得到了快速的發(fā)展將脊髓刺激器的電極植入脊柱椎管內(nèi)硬膜外后腔，經(jīng)造影證實(shí)其確切位置后，給予適宜的電流

8、刺激在不同脊髓節(jié)段及其所支配的皮節(jié)區(qū)域和內(nèi)臟產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)效應(yīng)。目前在全球已有5萬以上病例進(jìn)行脊髓電刺激治療，總有效率約80 2021/9/3024脊髓電刺激術(shù)(2) 原理： l 依據(jù)疼痛的門控理論l 阻斷疼痛信息向大腦傳導(dǎo) 疼痛區(qū)域產(chǎn)生麻刺感或異常感覺2021/9/3025脊髓電刺激術(shù) (3)優(yōu)點(diǎn)： l 微創(chuàng)技術(shù)l 非破壞性、可逆性 l 無副反應(yīng)l 根據(jù)病人情況調(diào)整電壓、脈寬、頻率l 避免不必要的手術(shù)l 并發(fā)癥少2021/9/3026脊髓電刺激術(shù)(4)脊髓電刺激系統(tǒng)的組成 神經(jīng)刺激器-發(fā)放脈沖 電極-傳遞電脈沖至脊髓 導(dǎo)線-連接電極和神經(jīng)刺激器2021/9/3027脊髓刺激術(shù)適應(yīng)癥u神經(jīng)源性

9、疼痛 頑固性慢性腰腿痛腰背部手術(shù)失敗綜合征幻肢痛/殘肢痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛周圍神經(jīng)損傷性疼痛（臂叢神經(jīng)損傷）糖尿病神經(jīng)源性疼痛u缺血性疼痛周圍動(dòng)脈梗阻性疾病血栓閉塞性脈管炎糖尿病性動(dòng)脈硬化頑固性心絞痛缺血性腦血管病 2021/9/3028臨床資料(1) 陳金忠，男，53歲, 以“外傷后右上肢抽痛、麻木9年”之主訴入院。診斷:右臂叢神經(jīng)損傷?；颊?年前，因機(jī)械絞傷致右上肢多處骨折，于多家大醫(yī)院手術(shù)治療, 術(shù)后右上肢活動(dòng)較前改善，但劇烈疼痛仍無改善。查體：右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），右上肢頸6-8、胸1脊神經(jīng)支配區(qū)觸覺減退，屈肘、前臂旋轉(zhuǎn)、屈腕、手指活動(dòng)受限，右手握力級(jí)。肱二、三頭級(jí)反射、橈骨膜反射

10、減退，病理反射未引出，VAS評(píng)分9分。頸椎MRI示：椎管無異常改變。2021/9/3029臨床資料(2) 祝松柏，男，66歲。診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。 患者4年前，左大腿前、內(nèi)側(cè)出現(xiàn)帶狀皰疹，于當(dāng)?shù)刂斡螅捳顓^(qū)出現(xiàn)暗紫色瘢痕，大腿前內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)持續(xù)性針刺樣疼痛，影響睡眠。先后于西京醫(yī)院、交大二院等多家醫(yī)院診治，均無改善。2年前，于我科行射頻毀損治療，效果亦不理想。查體：左腹股溝下方可見數(shù)個(gè)暗紫色瘢痕，約78mm大小。其他皮膚色澤正常。左下肢腰1-3脊神經(jīng)支配區(qū)（腹股溝下至左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)）觸痛陽性，VAS法評(píng)分7分。左小腿觸覺、運(yùn)動(dòng)、反射均無異常。2021/9/3030選擇手術(shù)原則保守治

11、療無效與疼痛一致的病理改變沒有嚴(yán)重的非治療性藥物成癮心理狀態(tài)穩(wěn)定沒有植入的禁忌證，如敗血癥、凝血障礙等2021/9/3031脊髓刺激術(shù)操作流程第一階段:放置電極術(shù)中測(cè)試第二階段:術(shù)后測(cè)試 7-10天第三階段:植入整個(gè)系統(tǒng)2021/9/3032電極植入(1)患者俯臥位，消毒鋪巾后，于胸2-3棘突向右旁開1cm，用特制穿刺針向頭端傾斜30度穿刺進(jìn)入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋頸4-7脊髓右側(cè)背柱，C型臂X線透視下明確其位置，進(jìn)行術(shù)中測(cè)試。2021/9/3033電極植入(2)患者俯臥位，消毒鋪巾后，在C型臂X線透視下用特制穿刺針于腰2-3向頭端傾斜30度穿刺進(jìn)入硬膜外腔，成功后將電極緩

12、慢送入，使電極覆蓋胸9-12脊髓左側(cè)背柱，隨后進(jìn)行術(shù)中測(cè)試。2021/9/3034術(shù)后測(cè)試7-10天的篩選測(cè)試?；颊呙鞔_疼痛緩解的程度，醫(yī)生同時(shí)作相應(yīng)的評(píng)估。疼痛緩解超過50%，考慮植入?；颊邷y(cè)試結(jié)果滿意，避免了不必要的外科手術(shù)。2021/9/3035刺激器植入從切口處輕輕取出接頭，從電極上卸去經(jīng)皮延伸部分2021/9/3036刺激器植入拔出測(cè)試用延伸導(dǎo)線2021/9/3037刺激器植入根據(jù)習(xí)慣及患者的意愿，選擇刺激器植入部位 在荷包口位置做一個(gè)3cm的切口2021/9/3038刺激器植入刺激器植入深度不超過2.5cm，并與皮膚表面平行在電極切口和腹部荷包口之間確定穿刺途徑2021/9/303

13、9刺激器植入建立皮下隧道2021/9/3040刺激器植入把延伸接頭插入刺激器連接口將神經(jīng)刺激器插進(jìn)荷包口內(nèi)，有 字的一面對(duì)著皮膚 2021/9/3041刺激器植入常規(guī)縫合切口2021/9/3042合并癥感染 ： 永久置入時(shí)感染機(jī)會(huì)并不多見。在測(cè)試期間因硬膜外處于開放狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周電極移位： 電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應(yīng)避免劇烈身體活動(dòng)，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等導(dǎo)線斷裂： 應(yīng)盡量選用旁正中法進(jìn)行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極2021/9/3043 合并癥置入刺激器部位異物感及疼痛： 多數(shù)患者在植入早期會(huì)有異物感，嚴(yán)重者可用鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥處理極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需

14、重新固定神經(jīng)根刺激痛： 多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時(shí)應(yīng)注意避免進(jìn)入椎間孔其他 腦脊液漏、過敏等 2021/9/3044術(shù)中術(shù)后注意術(shù)中常規(guī)注意患者生命體征變化術(shù)后預(yù)防感染、對(duì)癥處理術(shù)后5-7天調(diào)整刺激參數(shù)，以達(dá)到患者最佳滿意度為準(zhǔn)術(shù)后隨訪，積累資料，以供科研之用，同時(shí)也積累臨床經(jīng)驗(yàn)2021/9/3045鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(1) 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成： 藥物通過埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi)，作用于脊髓的作用位點(diǎn)。 導(dǎo)管位置：放置于蛛網(wǎng)膜下腔，從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵 藥泵位置：腹部IntraspinalCatheterPump2021/9/3046鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(2)鞘內(nèi)藥物輸注的原理： 阿片類藥物如嗎啡通過 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng) 注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的 釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞。2021/9/3047鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(3)適應(yīng)癥 : l癌痛 l骨質(zhì)疏松癥 l彌散性疼痛 l背部手術(shù)失敗綜合癥 l軸性軀干性疼痛 l蛛網(wǎng)