不斷完善病歷書寫質(zhì)量主動應對“舉證倒置”.1課件

1、不斷完善病歷書寫質(zhì)量 主動應對“舉證倒置”江蘇省中醫(yī)院 吳榮華10/4/20221案 例 一女子治眼睛被治成植物人 醫(yī)院被判賠償113萬元 摘自揚子晚報2006年9月20日10/4/20222 事 件 回 放 某女，2004年9月29日去美容院洗面，回家后感覺眼睛刺痛，而且不停流淚，9月30日去某醫(yī)院就診決定為其進行氧氟沙星與葡萄糖注射液靜滴抗感染治療。在輸液幾分鐘后患者出現(xiàn)瘙癢不適癥狀，不到10分鐘其下巴開始出現(xiàn)紅斑，咨詢醫(yī)生，醫(yī)生查看病人后，認為其正常反應。隨后，病人出現(xiàn)心慌、氣急、四肢抽搐等，且癥狀不斷惡化，最終心跳停止。醫(yī)院通過3天搶救，患者生命體征平穩(wěn)，但卻持續(xù)出現(xiàn)昏迷，以致成了植物

2、人。 后經(jīng)多家醫(yī)院一致診斷：“患者系過敏性休克、急性缺氧性腦病。10/4/20223庭 審 焦 點一、復蘇過程是否得當 其中：原告還認為，醫(yī)院事后為規(guī)避責任，還曾篡改、偽造病歷。原告指出，醫(yī)院事后擅自在2004年9月30日的門診病歷上，將入診時間8:40改為9時，而輸液卡記錄為9月31日，而事實上，9月并無31日這天。另外，醫(yī)院還把輸液10多分鐘改為2分鐘。10/4/20224法 院 判 定 醫(yī)院分擔80醫(yī)療損失 法院審理認為，根據(jù)最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定規(guī)定：“被告不能舉證證實為原告輸液的醫(yī)療行為無過錯，該醫(yī)療行為與原告的損害結果存在因果關系。10/4/20225故 事 梗 概

3、 2006年2月15日，隨著南京白下區(qū)人民法院的當庭宣判，一對雙胞胎小朋友因視網(wǎng)膜病變導致雙目失明，訴南京某醫(yī)院人身侵權損害賠償糾紛一案終于塵埃落定。一審判決院方賠償原告各種費用352772.23元。10/4/20227事 件 回 放 一、早產(chǎn)吸氧，雙胞胎成盲童二、山重水復，訴訟陷入僵局三、另辟蹊徑，兩患兒終獲勝10/4/20228案例三 血透時莫名染上丙肝 醫(yī)院難洗“清白”，賠錢 摘自揚子晚報2006年9月1日10/4/202210故 事 梗 概 某縣一農(nóng)民，因患嚴重的尿毒癥，長期做血透。高額的費用讓他和家人不堪重負，于是狠狠心決定換腎，但在換腎前夕，這位患者意外地被查出患有丙肝，腎也就換不

4、成了，患者認為丙肝是在醫(yī)院做血透所致；醫(yī)院認為此事與他們無關，訴諸法院后，一審敗訴，二審法院提出“舉證責任倒置”，結果醫(yī)院不能證明自己無錯，最后補償65000元。10/4/202211案例四 嬰兒死亡6天竟“復活” 醫(yī)院稱護士筆誤，家屬索賠6萬 摘自揚子晚報2005年8月10日10/4/202212 案例五 住院46天花費近40萬突然離世 病人死亡后醫(yī)療費用竟未停 摘自揚子晚報2006年7月9日10/4/202214故 事 梗 概 某醫(yī)院于5月22日發(fā)出的出院病人問卷調(diào)查表寄到某女士的手中，信封上的收信人是該女士已經(jīng)死亡的丈夫，這封信讓悲痛剛剛平復的張女士很受刺激，同時也勾起了她對院方種種不可

5、能讓她理解行為的不滿。10/4/202215案例六 臨終前他大喊“醫(yī)院問題太大了”面對患者家人查出的醫(yī)院篡改病歷等惡劣行為， 醫(yī)院開出國內(nèi)第一高價賠償單 摘自現(xiàn)代快報2006年3月15日10/4/202217【事件】患者入院11月丟了性命【痛訴】 一、醫(yī)生擅自改變手術方式 二、病歷上多處都被篡改 三、輸血反應卻寫“無反應” 四、隱瞞病情藏匿檢查結果10/4/202218【結果】 一、患者在劇痛中含恨離世 二、遺體停放醫(yī)院8個月 三、高額賠償據(jù)稱全國第一10/4/202219案例七 心臟還在跳，醫(yī)生說已死了家屬質(zhì)疑醫(yī)生見死不救，醫(yī)院堅稱自己沒有責任 摘自揚子晚報2006年2月15日10/4/20

6、2220故 事 梗 概 2月14日上午一名年僅24歲的男子深夜突然發(fā)病，被緊急送往海南省文昌市龍樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，可到醫(yī)院后接診醫(yī)生未采取任何救治措施。病人家屬質(zhì)疑醫(yī)生見死不救，而醫(yī)生則聲稱病人在送到醫(yī)院時就已經(jīng)死亡，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞。10/4/202221 一、死者母親 到醫(yī)院時兒子還活著 二、目擊者介紹 醫(yī)生沒有搶救病人 三、醫(yī)生說法 到醫(yī)院前就已死亡 四、病人死亡 醫(yī)院沒做任何記錄 五、專家表示 確認死亡有嚴格程序10/4/202222故 事 梗 概 楊某父親因病五次住進北京市大紅門醫(yī)院， 去年9月10日死亡。去年11月29日，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者住院病歷部分丟失。法院認為，醫(yī)院對楊某父親的病歷保

7、管不力，應承擔賠償責任。法院最后酌定由大紅門醫(yī)院承擔全部經(jīng)濟損失的70（10萬元）。10/4/202224案例九醫(yī)院放棄舉證等同有錯 北京某醫(yī)院醫(yī)療糾紛遭敗訴 摘自健康報2006年11月16日10/4/202225 從上述案例中我們應吸取哪些經(jīng)驗和教訓？ 應了解哪些法律、法規(guī)，不斷完善病歷的書寫質(zhì)量，主動應對“舉證倒置”？10/4/202227何謂舉證倒置？ 因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害之間不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。10/4/202228“舉證倒置”一詞的來源 最高人民法院法釋【2001】33號，最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定有關醫(yī)患糾紛作為特殊民事侵權案件將

8、適用舉證倒置的司法解釋于2002年4月1日起施行。10/4/202229中華人民共和國國務院令第351號 醫(yī)療事故處理條例已經(jīng)于2002年2月20日國務院第55次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2002年9月1日起實施。 總理 朱镕基 2002年4月4日10/4/202230醫(yī)療事故處理條例 第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。10/4/202231護士條例第十六條 護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定。10/4/202232護士條例第十七條 護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)

9、現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。 護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。10/4/202233醫(yī)療事故處理條例 第十條 患者有權復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)療影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。10/4/202234醫(yī)療事故處理條例 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討

10、論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。10/4/202235 2002年8月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）共四章三十七條。其中對護理記錄作了明確的要求。10/4/202236中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫與基本 規(guī)范（試行）第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(

11、含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。10/4/202237 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫與基本 規(guī)范（試行） 第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。10/4/202238 一般患者護理記錄 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。10/4/202239六.護理記錄單格式江蘇省中醫(yī)院護 理 記 錄 單 姓名 科別 病區(qū) 床號 住院號日期時間TP次 分R次 分BPmmHg內(nèi) 容簽 名10/4/202

12、240 危重患者護理記錄 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。10/4/202241 采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。10/4/202242 辨證施治護所謂辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關系概括判斷為某種性質(zhì)的證。論治（護），又稱施治（護），則是根據(jù)辨證的結果，確定

13、相應的治療（護理）方法。10/4/202243辨證是決定治療（護理）的前提和依據(jù)。施治（護）是治療（護理）疾病的手段和方法。10/4/202244我們?nèi)绾蝹鞒泻桶l(fā)揚祖國醫(yī)學的寶貴遺產(chǎn)，用中醫(yī)理論指導護理實踐，做好飲食護理、情志護理（心理護理）、健康教育、服藥護理等。10/4/202245 為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定。本規(guī)定自2002年9 月1日起實施。10/4/202246中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基 本規(guī)范（試行） 第一章 基本要求 10/4/202247中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷

14、書寫基 本規(guī)范（試行） 第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。10/4/202248 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）10/4/202249中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。10/4/202250 第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙劃線在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去

15、除原來的字跡。 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）10/4/202251 第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）10/4/202252 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）中與護理工作有直接關系的部分主要有：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄，但與其他的記錄均有間接關系。10/4/202253 病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。10/

16、4/202254 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)護人員必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷。10/4/202255目前病歷書寫質(zhì)量能應對“舉證倒置”嗎？上述案例告訴我們， 相距甚遠10/4/202256主要存在問題有哪些？怎么辦？ 問題一： 多年養(yǎng)成的不良習慣，使病歷內(nèi)容缺乏真實性、嚴謹性。10/4/202257舉 例書寫不規(guī)范 如：654210mg 6542 10mg 硫酸鎂2.5ml 25硫酸鎂10ml青霉素過敏與皮試陽性的區(qū)別 時間記錄上的誤差 10/4/202258醫(yī)囑不正確 如： 肝素封管 生大黃 30g 灌腸 今晚流質(zhì) 灌腸 懸紅 2U 紅懸2U 面積的描述不正確 正確：11cm2 1cm1cm 錯誤：11cm10/4/202259 年齡上的誤差劑量不準確 如：西地蘭0.4mg 西地蘭0.4 硝酸甘油0.5mg 硝酸甘油0.5病歷首頁病程記錄護理記錄檢查報告單檢驗單 10/4/202260 問題二： 護理人員對國家的有關法律法規(guī)不了解，法律意識淡漠。10/4/202261 問題三： 護理管理者制訂有關標準時，重形式輕內(nèi)涵。10/4/202262 怎 么 辦？ 對策一： 必須摒棄過去書寫病歷的不良習慣，