傳染病學(xué)傷寒上課件

1、傷 寒 周光耀溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染內(nèi)科 typhoid fever 傳染病學(xué)傷寒上1傷 寒 傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)腸出血、腸穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等傳染病學(xué)傷寒上2傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的病 原 學(xué) 傳染病學(xué)傷寒上3病 原 學(xué) 傳染病學(xué)傷寒上3歷 史1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨

2、床特征的疾病，稱之為typhoid fever。1873 英國內(nèi)科醫(yī)生William Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出一系列預(yù)防措施。傳染病學(xué)傷寒上4歷 史1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首歷 史 1877年由德國細(xì)菌學(xué)家Karl Joseph Eberth和 Robert Koch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌，1884年德國細(xì)菌學(xué)家 Georg T. A. Gaffky年進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)Daniel E. Salmon d.在美國豬霍亂流行時(shí)分離到豬霍

3、亂桿菌，由于他的貢獻(xiàn)大，1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌。傳染病學(xué)傷寒上5歷 史 1877年由德國細(xì)菌學(xué)家Karl Joseph 傷寒沙門菌腸桿菌科，沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌生活力強(qiáng)，耐低溫，在膽汁中易生長，水中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月60 15min或煮沸即可殺死傳染病學(xué)傷寒上6傷寒沙門菌腸桿菌科，沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌傳染病鞭毛 圖4-4-1 傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌傳染病學(xué)傷寒上7傳染病學(xué)傷寒上7菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)

4、晚表面“Vi”抗原：慢性帶菌者調(diào)查傳染病學(xué)傷寒上8菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早傳染病學(xué)傷寒上8流行病學(xué) 傳染病學(xué)傷寒上9流行病學(xué) 傳染病學(xué)傷寒上9傳染源患者帶菌者（潛伏期、暫時(shí)、慢性）病程的2-4周排菌量最大傳染病學(xué)傷寒上10傳染源傳染病學(xué)傷寒上10傳染病學(xué)傷寒上11傳染病學(xué)傷寒上11傳播途徑糞-口途徑傳播污染水源、食物、日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌 傳染病學(xué)傷寒上12傳播途徑傳染病學(xué)傷寒上12易感人群普遍易感病后免疫力持久 傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫傳染病學(xué)傷寒上13易感人群傳染病學(xué)傷寒上13流行特征居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見，夏秋為多兒

5、童及青壯年為多見 傳染病學(xué)傷寒上14流行特征傳染病學(xué)傷寒上14發(fā)病機(jī)制 傳染病學(xué)傷寒上15發(fā)病機(jī)制 傳染病學(xué)傷寒上15發(fā)病機(jī)制 與病理解剖 傷寒沙門菌 回腸下段繁殖入侵腸粘膜 回腸集合淋巴結(jié)的單核吞噬細(xì)胞（初發(fā)病灶） 加重腸道病變 腸系膜淋巴結(jié)、胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥（潛伏期）傷寒沙門菌被單核巨噬細(xì)胞吞噬、繁殖后再次進(jìn)入血循環(huán)，第二次菌血癥 入肝脾、膽囊、骨髓等組織播散 （初期、極期） 第23周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道-大量細(xì)菌從糞便排出細(xì)菌被清除（恢復(fù)期）腸出血，腸穿孔緩解期（病程3-4周）已致敏傳染病學(xué)傷寒上16發(fā)病機(jī)制 與病理解剖 傷寒沙門菌 腸出血致病因素傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素

6、釋放白介素-1、TNF引起持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩慢、休克、白細(xì)胞減少等表現(xiàn)傳染病學(xué)傷寒上17致病因素傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素傳染病學(xué)傷寒上17病理特征全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。 傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)、傷寒肉芽腫傳染病學(xué)傷寒上18病理特征全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)傳染病學(xué)傷寒上18增生腫脹 潰瘍 圖 4-4-2 傷寒腸傳染病學(xué)傷寒上19增生腫脹 傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存 清除困難， 易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng) 肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥全身中毒癥狀膽囊感染 可長期攜帶，慢性帶菌者傳染病學(xué)傷寒上20傷寒桿菌在吞

7、噬細(xì)胞中生存 傳染病學(xué)傷寒上20臨床表現(xiàn) 傳染病學(xué)傷寒上21臨床表現(xiàn) 傳染病學(xué)傷寒上21（一）典型傷寒潛伏期：360d，一般714d臨床分四期初期極期緩解期恢復(fù)期傳染病學(xué)傷寒上22（一）典型傷寒潛伏期：360d，一般714d傳染病學(xué)傷寒初 期 病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，37d內(nèi)達(dá)高熱伴乏力、食欲減退，右下腹痛，腹瀉或便秘有畏寒，少有寒戰(zhàn)傳染病學(xué)傷寒上23初 期 極 期病程第23周持續(xù)發(fā)熱：稽留熱，內(nèi)毒素血癥神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：表情淡漠、耳鳴、呆滯、頭痛玫瑰疹：病程714d淡紅小斑丘疹，胸腹部及肩背部，分批出現(xiàn)，24MM，壓之褪色，多在10個(gè)以下，24天變暗消失（內(nèi)毒素作用于末梢血管，引

8、起血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加） 傳染病學(xué)傷寒上24極 期病程第23周傳染病學(xué)傷寒上24消化系統(tǒng)癥狀：食欲差，多便秘，右下腹可有輕壓痛循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈（內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮所致 ）肝脾腫大傳染病學(xué)傷寒上25消化系統(tǒng)癥狀：傳染病學(xué)傷寒上25緩解期 病程第4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)易發(fā)生腸道并發(fā)癥 傳染病學(xué)傷寒上26緩解期 病程第4周傳恢復(fù)期病程第5周體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康傳染病學(xué)傷寒上27恢復(fù)期病程第5周傳染病學(xué)傷寒上27傳染病學(xué)傷寒上28傳染病學(xué)傷寒上28 傷寒玫瑰疹 傳染病學(xué)傷寒上29 傷寒玫瑰疹 傳染病學(xué)傷寒上29 典型傷寒自然病程示意圖 傳染病學(xué)傷寒上30 典型傷寒自然

9、病程示意圖 傳染病學(xué)傷寒上30（二）其他類型輕型：病程短，毒血癥狀輕遷延型 ：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型 ： 病情輕微，因并發(fā)癥就診暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。傳染病學(xué)傷寒上31（二）其他類型傳染病學(xué)傷寒上31小兒傷寒特點(diǎn)癥狀不典型：并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。傳染病學(xué)傷寒上32小兒傷寒特點(diǎn)癥狀不典型：傳染病學(xué)傷寒上32老年人傷寒特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高傳染病學(xué)傷

10、寒上33老年人傷寒特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型傳染病學(xué)傷寒上33復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后13周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。 傳染病學(xué)傷寒上34復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后13周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱再燃部分病者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，持續(xù)57d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。 傳染病學(xué)傷寒上35再燃部分病者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫實(shí)驗(yàn)室檢查 傳染病學(xué)傷寒上36實(shí)驗(yàn)室檢查 傳染病學(xué)

11、傷寒上36血常規(guī)WBC：正常或降低，中性粒細(xì)胞減少EOS：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標(biāo) 傳染病學(xué)傷寒上37血常規(guī)WBC：傳染病學(xué)傷寒上37血培養(yǎng)病程第12周的陽性率最高（80%90%）第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)和再燃時(shí)血培養(yǎng)可再度陽性傳染病學(xué)傷寒上38血培養(yǎng)病程第12周的陽性率最高（80%90%）傳染病學(xué)傷骨髓液培養(yǎng) 培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長對已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用 傳染病學(xué)傷寒上39骨髓液培養(yǎng) 培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長傳染病學(xué)糞便培養(yǎng) 第34周的陽性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽性年尿培養(yǎng)早期常為陰性病程第34周有時(shí)可獲陽

12、性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液 傳染病學(xué)傷寒上40糞便培養(yǎng) 第34周的陽性率較高傳染病學(xué)傷寒上40肥達(dá)（Vidal）試驗(yàn) 2周出現(xiàn)陽性第3周的陽性率約50%，45周80有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或陰性評價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果 傳染病學(xué)傷寒上41肥達(dá)（Vidal）試驗(yàn) 2周出現(xiàn)陽性傳染病學(xué)傷寒上41肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價(jià)傷寒沙門菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在180及“H”抗體在1160或以上時(shí)，可確定為陽性，有輔助診斷價(jià)值。通過每57日復(fù)檢1次，觀察效價(jià)

13、動(dòng)態(tài)改變，若逐漸上升，價(jià)值較大。 傳染病學(xué)傷寒上42肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價(jià)傳染病學(xué)傷寒上42肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價(jià)若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是發(fā)病早期若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價(jià)可能不高。沙門菌D群與A群可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。某些疾病可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。部分血培養(yǎng)陽性證實(shí)的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。傳染病學(xué)傷寒上43肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價(jià)若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是并 發(fā) 癥傳染病學(xué)傷寒上44并 發(fā) 癥傳染病學(xué)傷寒上44（一）腸出血病程

14、第23周，輕重不一飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因發(fā)生率約2%15%常見的嚴(yán)重并發(fā)癥傳染病學(xué)傷寒上45（一）腸出血病程第23周，輕重不一傳染病學(xué)傷寒上45（二）腸穿孔 病程第23周，發(fā)生率約1%4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)右下腹痛外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見膈下游離氣體征最嚴(yán)重的并發(fā)癥傳染病學(xué)傷寒上46（二）腸穿孔 病程第23周，發(fā)生率約1%4%傳染病學(xué)傷寒其它并發(fā)癥中毒性肝炎 中毒性心肌炎支氣管炎及肺炎溶血性尿毒綜合征傳染病學(xué)傷寒上47其它并發(fā)癥中毒性肝炎 傳染病學(xué)傷寒上47診 斷傳染病學(xué)傷寒上48診 斷傳染病學(xué)傷寒上48（一）流行病學(xué)資料 不潔飲食史既往病史、預(yù)防接種史 病

15、后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫傳染病學(xué)傷寒上49（一）流行病學(xué)資料 不潔飲食史傳染病學(xué)傷寒上49（二）臨床診斷 典型表現(xiàn)起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷傳染病學(xué)傷寒上50（二）臨床診斷 典型表現(xiàn)傳染病學(xué)傷寒上50（三）實(shí)驗(yàn)室檢查肥達(dá)反應(yīng)陽性確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌早期以血培養(yǎng)為主后期則可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài) 傳染病學(xué)傷寒上51（三）實(shí)驗(yàn)室檢查肥達(dá)反應(yīng)陽性傳染病學(xué)傷寒上51鑒別診斷 傳染病學(xué)傷寒上52鑒別診斷 傳染病學(xué)傷寒上52上呼吸道病毒感染細(xì)菌性痢疾瘧疾 革蘭陰性桿菌敗血癥 血行播散性結(jié)

16、核病傳染病學(xué)傷寒上53上呼吸道病毒感染傳染病學(xué)傷寒上53預(yù) 后傳染病學(xué)傷寒上54預(yù) 后傳染病學(xué)傷寒上54有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%1%老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高病后一般可獲持久免疫力約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者 傳染病學(xué)傷寒上55有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%1%傳染病學(xué)傷寒上55治療 一般治療對癥治療抗菌治療帶菌者的治療復(fù)發(fā)治療并發(fā)癥的治療傳染病學(xué)傷寒上56治療 一般治療傳染病學(xué)傷寒上56（一）一般治療隔離：按腸道傳染病隔離休息 ：發(fā)熱期臥床休息護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣 傳染病學(xué)傷寒上

17、57（一）一般治療傳染病學(xué)傷寒上57（二）對癥治療高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用高壓灌腸和瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑嚴(yán)重毒血癥狀：激素?zé)┰瓴话玻烘?zhèn)靜劑。 傳染病學(xué)傷寒上58（二）對癥治療高熱：物理降溫傳染病學(xué)傷寒上58（三）抗菌治療 喹諾酮類 ：首選藥物孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素 有效藥物?？偗煶碳s為23周。應(yīng)密切觀察血象的變化。傳染病學(xué)傷寒上59（三）抗菌治療 喹諾酮類 ：傳染病學(xué)傷寒上59（三）抗菌治療頭孢菌素類 第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。傳染病學(xué)傷寒上60（三）抗菌治療頭孢菌

18、素類 傳染病學(xué)傷寒上60（四）帶菌者的治療喹諾酮類藥物：療程4-6天（五）復(fù)發(fā)治療傳染病學(xué)傷寒上61（四）帶菌者的治療（五）復(fù)發(fā)治療傳染病學(xué)傷寒上61（六）并發(fā)癥治療 腸出血禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)腸穿孔禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術(shù)治療 傳染病學(xué)傷寒上62（六）并發(fā)癥治療 腸出血傳染病學(xué)傷寒上62預(yù) 防 傳染病學(xué)傷寒上63預(yù) 防 傳染病學(xué)傷寒上63控制傳染源急性患者接觸者 飲食業(yè)從業(yè)人員 切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理保護(hù)易感人群 主動(dòng)免疫：預(yù)防接種 傳染病學(xué)傷寒上64控制傳染源傳染病學(xué)傷寒上64副傷寒：甲、乙、丙。腸道并

19、發(fā)癥少甲、乙型副傷寒的特點(diǎn)：胃腸炎型或結(jié)腸炎型，起病急驟，多馳張熱或不規(guī)則熱，熱程短，中毒癥狀輕，甲型易復(fù)發(fā)成人多見，乙型易慢性帶菌者兒童多見。丙型副傷寒的特點(diǎn)：敗血癥型（遷徙性化膿病灶），起病急，不規(guī)則熱伴寒戰(zhàn)。傳染病學(xué)傷寒上65副傷寒：甲、乙、丙。腸道并發(fā)癥少傳染病學(xué)傷寒上65典型病例傳染病學(xué)傷寒上66典型病例傳染病學(xué)傷寒上66病史摘要 患者男性，23歲，貴州來穗民工，于2008年8月14日入院 。主訴：持續(xù)發(fā)熱10天 。傳染病學(xué)傷寒上67病史摘要 患者男性，23歲，貴州來穗民工，于2008年8月1 患者于8月3日淋雨勞動(dòng)2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無力。8月4日體溫37.8，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.440.2之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬IU，共3d”，無明顯療效。患者來穗某工地打工已1年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。 傳染病學(xué)傷寒上68 患者于8月3日淋雨勞動(dòng)2h，次日感體格檢查 T40.3，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安靜，聽力似稍差，回答問題遲緩、簡單胸部和腹部依稀可見67個(gè)充