兒童青少二型糖尿病培訓課件

1、兒童青少二型糖尿病兒童青少二型糖尿病糖尿病的病因分型1型糖尿病:自身免疫性 特發(fā)性2型糖尿病:胰島素抵抗 胰島細胞損害妊娠糖尿病:妊娠期間發(fā)生糖尿病。增加新生兒畸形，巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生特殊類型糖尿病:病因相對明確.兒童青少二型糖尿病2糖尿病的病因分型1型糖尿病:自身免疫性兒童青少二型糖尿病2糖尿病的臨床階段 糖尿病自然病程中患者血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段1糖尿病前期：血糖調(diào)節(jié)正常-糖調(diào)節(jié)受損（一級預防）2糖尿?。焊哐牵ǘ夘A防）3并發(fā)癥：一種或多種并發(fā)癥，無器官功能障礙（三級預防）4糖尿病致殘或早亡兒童青少二型糖尿病3糖尿病的臨床階段 糖尿病自然病程中患者血糖控制狀態(tài)可能經(jīng) T2DM

2、是指以胰島素抵抗為主體的胰島素相對性缺乏，或胰島素分泌受損為主體的伴有或不伴有胰島素抵抗所致的糖尿病。多發(fā)生在成人。 兒童時期T2DM發(fā)病率有逐年升高的趨勢。 主要危險因素肥胖,高血壓,生活方式不和理，運動減少 是T2DM的。遺傳因素也起著重要作用。兒童青少二型糖尿病4 T2DM是指以胰島素抵抗為主體的胰島素相對性缺乏，或胰島素世界各國2型糖尿病流行趨勢80年代以來WHO報告的結(jié)果，有以下特點一急劇增加 1994年 1.20億 1997年 1.35億 2000年 1.75億 2003年 1.94億 2010年 2.39億 2025年 將突破3.00億兒童青少二型糖尿病5世界各國2型糖尿病流行趨

3、勢80年代以來WHO報告的結(jié)果，有以二 發(fā)病年齡年輕化 不少國家兒童2型糖尿病已占糖尿病兒童的50%-80%,兒童2型糖尿病的問題已引起人們的極大關(guān)注北京兒童醫(yī)院近年已確診2型糖尿病者約60例兒童青少二型糖尿病6二 發(fā)病年齡年輕化兒童青少二型糖尿病6三 各地發(fā)病狀況差異巨大從不足0.1%直到50%患病最高地區(qū)是 美國Pima印第安人四 發(fā)病率增加最快的是從窮到富急劇變化 著的發(fā)展中國家前3位國家:印度,中國,美國兒童青少二型糖尿病7三 各地發(fā)病狀況差異巨大兒童青少二型糖尿病7流行病學(一)美國印第安那州Pima部落：15-19歲人群 1996年2型糖尿病比1988年增加54%。為世界2型糖尿病

4、發(fā)病最高地區(qū)。美國辛辛那提地區(qū): 10-19歲人群 1982年 0.7/10萬 1994年 7.2/10萬 12年后增加10倍兒童青少二型糖尿病8流行病學(一)美國印第安那州Pima部落：15-19歲人群 佛羅里達3所大學的糖尿病研究中心: 1994-1998年 5-19歲 723例 588例 T1DM 94例 T2DM 41例 在診斷糖尿病時無法分型，經(jīng)過5年T2DM人數(shù)從8.7%增到19.9% 兒童青少二型糖尿病9佛羅里達3所大學的糖尿病研究中心:兒童青少二型糖尿病9 94例 2型糖尿?。?7例 發(fā)生酮癥酸中毒：9/77 1型糖尿?。?7例 酮癥：9/17 以后證實為2型糖尿病 兒童青少二

5、型糖尿病10 94例兒童流行病學（二）65屆ADA會10余篇匯總青少年2型糖尿病的發(fā)病率：11.5%確診平均年齡: 12.83(歲)BMI: 3310(kg/m2)HbA1c: 9.4%3%日本 1997年 6.2/10萬. 兒童青少二型糖尿病11流行病學（二）65屆ADA會10余篇匯總兒童青少二型糖尿病1我國兒童青少年2型糖尿病情況 天津 1998年 報告28例2型糖尿病 北京 近2-3年 診斷60例(北京兒童醫(yī)院) 上海 約20幾例 目前我國缺乏確切的兒童青少年2型糖尿病發(fā)病率資料 需全國進行合作 兒童青少二型糖尿病12我國兒童青少年2型糖尿病情況 天津 1998年 病因及發(fā)病機理一.遺傳

6、異質(zhì)性,多基因 為重要因素.1 陽性家族史：38%的兄妹及1/3的后代 有糖尿病和糖耐量異常.2 同卵雙胎：7080%；異卵雙胎：17%.3 父母均有2型糖尿病,子女中50%有 DM；12%有OGTT的異常.兒童青少二型糖尿病13病因及發(fā)病機理一.遺傳異質(zhì)性,多基因 為重要因素.兒最近報導45%-80%雙親中至少有一個患2型糖尿病,74%-100%在第一代或第二代有患糖尿病的家族史.選自:Alberti G,et al:Consensus Workshop Group. Type 2 diabetes in the young: the evoiving epidemic. Diabetes

7、Care 2004; 27(7):1798-1811兒童青少二型糖尿病14最近報導45%-80%雙親中至少有一個患2型糖尿病,74%-65屆ADA會議報告一級親屬糖尿病家族史：9%二級親屬糖尿病家族史：44%一級合并二級親屬糖尿病家族史：25%兒童青少二型糖尿病1565屆ADA會議報告一級親屬糖尿病家族史：9%兒童青少二型糖Gilliam等對3396例參加家族史進行研究T1DM ：家族史（+）57%T2DM ：家族史（+）84%混合型 ：家族史（+）70%說明在所有糖尿病類型中，家族史陽性者普遍存在兒童青少二型糖尿病16Gilliam等對3396例參加家族史進行研究兒童青少二型糖4 與2型糖尿

8、病有關(guān)的基因:(1) 胰島素受體底物-1基因(IRS-1):是胰島素信號傳導分子.當IRS-1的濃度,結(jié)構(gòu)或活性異常時胰島素信號在胞內(nèi)傳導受阻胰島素抵抗.肥胖者的脂肪細胞IRS-1的表達量僅為正 常人的50%或更低,故可作為預測胰島素 抵抗和2型糖尿病的指標.兒童青少二型糖尿病174 與2型糖尿病有關(guān)的基因:兒童青少二型糖尿病17(2) 解偶聯(lián)蛋白(UCP2)基因: 定位在11q，此區(qū)與高胰島素血癥及肥胖 相連鎖.(3) 線粒體基因突變: 多數(shù)報導線粒體tRNA基因突變的病人均 為2型糖尿病，臨床表現(xiàn)多樣化，很難分辨是1型或2型糖尿病.兒童青少二型糖尿病18(2) 解偶聯(lián)蛋白(UCP2)基因:

9、兒童青少二型糖尿病18(4) 尚未達成統(tǒng)一意見的基因: 如：磺脲類受體基因； ATP敏感的鉀通道亞基基因； 載 脂蛋白b基因； 脂蛋白脂酶基因； 瘦素受體基因等.(5) HLA-DR4(6p21-23)與2型糖尿病的亞型 有關(guān).兒童青少二型糖尿病19(4) 尚未達成統(tǒng)一意見的基因:兒童青少二型糖尿病19二 環(huán)境因素:1 肥胖：存在高胰島素血癥和胰島素抵抗：胰島素調(diào)節(jié)外周組織對葡萄糖的利用明顯，周圍組織對葡萄糖的氧化，利用障礙，胰島素對肝糖元生成的抑制作用. 游離脂肪酸（FFA）刺激胰島B細胞分泌胰島素高胰島素血癥損害胰島B細胞功能.兒童青少二型糖尿病20二 環(huán)境因素:兒童青少二型糖尿病20中心

10、性肥胖是促發(fā)2型糖尿病的重要因素: 內(nèi)臟脂肪堆積胰島素介導的葡萄糖清 除率胰島素抵抗脂代謝紊亂和高 血壓. 腹內(nèi)脂肪/全身脂肪.臨床可用腰/臀比值估計. 目前成人只用腰圍即可反應(yīng)中心性肥胖兒童青少二型糖尿病21中心性肥胖是促發(fā)2型糖尿病的重要因素:兒童青少二型糖尿病21瘦素:由167個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，通過抑制脂肪合成，調(diào)節(jié)機體脂肪的儲存.全身皮下脂肪均有瘦素的表達.正常情況下，脂肪堆積瘦素胰島細胞超極化狀態(tài)抑制胰島素分泌脂肪同化作用脂肪儲存兒童青少二型糖尿病22瘦素:兒童青少二型糖尿病22病理狀態(tài)下，某些原因使瘦素受體敏感性胰島細胞去極化促進胰島素分泌高胰島素血癥.肥胖2型糖尿病的發(fā)病機制

11、可能為瘦素抑 制胰島素分泌能力下降，導致高胰島素血癥或胰島素抵抗.兒童青少二型糖尿病23病理狀態(tài)下，某些原因使瘦素受體敏感性胰島細胞去極化促進肥胖存在明顯高胰島素血癥使胰島素 與受體的親和力胰島素的作用受阻 胰島素抵抗需要B細胞分泌和釋放更 多的胰島素高胰島素血癥 糖代謝紊 亂和B細胞功能不足的惡性循環(huán)B細胞 功能嚴重缺陷2型糖尿病.兒童青少二型糖尿病24肥胖存在明顯高胰島素血癥使胰島素兒童青少二型糖尿病242.不合理飲食:目前認為脂肪攝入過多是2型糖尿病的重 要環(huán)境因素之一. 空腹胰島素水平與脂肪中不含雙鍵的飽和脂肪酸(SFA)攝入量呈正相關(guān).食用水溶性纖維可在小腸表面形成一種 高黏性液體，

12、對腸道的消化酶形成屏障，延緩胃的排空，延緩糖的吸收. 因此多纖維飲食可改善胰島素抵抗，降低血糖.兒童青少二型糖尿病252.不合理飲食:兒童青少二型糖尿病25果糖可加重2型糖尿病患者的高胰島素血 癥和高三酰甘油血癥.三.胰島素抵抗(IR): 是指需要超過正常的胰島素方能在胰 島素的效應(yīng)器官(肝臟,骨骼肌及脂肪組織 )產(chǎn)生正常的生理效應(yīng).IR的發(fā)生可在受體 前,受體及受體后.兒童青少二型糖尿病26果糖可加重2型糖尿病患者的高胰島素血兒童青少二型糖尿病261.受體前缺陷: 胰島素基因的突變產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異常的 胰島素，使之生物活性下降或喪失. 干擾與受體的正常結(jié)合.兒童青少二型糖尿病271.受體前缺陷:兒

13、童青少二型糖尿病272 受體缺陷: 是指受體的結(jié)構(gòu)和功能的異常.如數(shù)目減少，親和力，與胰島素結(jié)合，結(jié)構(gòu)異常多為胰島素受體基因突變. 自1988年至今已有50多個基因位點.3 受體后缺陷: 是指胰島素與受體結(jié)合后信號向細胞內(nèi)傳遞所起的一系列代謝過程的異常.兒童青少二型糖尿病282 受體缺陷:兒童青少二型糖尿病28糖尿病診斷標準1.糖尿病癥狀任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG) 7.0 mmol/L(126 mg/dl)或3.OGTT試驗中 2hPG11.11mmol/L(200mg/dl)兒童青少二型糖尿病29糖尿病診斷標準1.糖尿病癥狀任

14、意時間血漿葡萄糖水平11.糖尿病臨床診斷(一)1 起病較緩慢; 2 糖尿病家族史; 3 超重或肥胖85%；4三多一少癥狀; 5 黑棘皮樣變;.6 很少有酮癥酸中毒發(fā)生;12/128(9%)兒童青少二型糖尿病30糖尿病臨床診斷(一)1 起病較緩慢; 糖尿病臨床診斷(二)7 發(fā)病年齡平均為14.72.2 Glaser 報告2型糖尿 病最小年齡5歲8 男:女=1:1.229 陰部念珠菌感染10 高血壓或高血脂兒童青少二型糖尿病31糖尿病臨床診斷(二)7 發(fā)病年齡平均為14.72.2兒童青黑棘皮病Acanthosis Nigricans黑棘皮?。浩つw色素增生、角化過度、疣狀增殖為特征。臨床分型：真性：

15、單基因遺傳，家族史（+）假性：與內(nèi)分泌疾病相關(guān)藥物性：煙酸或皮質(zhì)類固春醇惡性：與腫瘤尤其與腺瘤有關(guān)混合性：與綜合征相關(guān)（矮妖精）兒童青少二型糖尿病32黑棘皮病Acanthosis Nigricans黑棘皮機制不明：與胰島素過度刺激棘層細胞和（或）成纖維細胞過度增長有關(guān)與胰島素抵抗相關(guān)A型胰島素抵抗綜合征：胰島素受體基因突變、嚴重胰島素抵抗（高胰島素血癥伴或不伴IGT）、黑棘皮卵巢雄激素過多B型胰島素抵抗綜合征：胰島素受體自身抗體（+）、胰島素難控制糖尿病、黑棘皮、卵巢雄激素過多兒童青少二型糖尿病33機制不明：與胰島素過度刺激棘層細胞和（或）成纖維細胞過度增長多數(shù)患者有自身免疫病相關(guān)疾?。?肥胖

16、， 多囊卵巢綜合征， 2型糖尿病，兒童青少二型糖尿病34多數(shù)患者有自身免疫病兒童青少二型糖尿病34表 現(xiàn)初始時：皮膚色素沉著、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙逐漸：增厚、細小乳頭瘤樣丘疹、天鵝絨狀、觸之柔軟進展：疣狀、大贅生物皮膚紋理增寬。部位：頸、腋下、腹股溝、腹腰部兒童青少二型糖尿病35表 現(xiàn)初始時：皮膚色素沉著、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙兒童青少二型糖尿病36兒童青少二型糖尿病36實驗室診斷標準(一)1 血糖：血漿靜脈葡萄糖氧化酶法 血糖濃度表示 : mmol/L(mg/dl)中華醫(yī)學會糖尿病分會建議在我國人群中采用WHO(1999)診斷標準兒童青少二型糖尿病37實驗室診斷標準(一)1 血糖：

17、兒童青少二型糖尿病37 (1)糖尿病: 空腹7.0(126) 糖負荷后2h11.1(200)(2)糖耐量異常(IGT): 空腹7.0(126) 糖負荷后2h7.8(140)和11.1(200)(3)空腹血糖異常(IFG): 空腹6.1(110) 7.0(126) 糖負荷后2h7.8(140)兒童青少二型糖尿病38 (1)糖尿病: 空腹7.0(126)兒童青2 尿糖: 陽性3 尿酮體: 陰性或陽性4 空腹血胰島素水平: 正?；蚱? 空腹血C肽水平: 正常或增高兒童青少二型糖尿病392 尿糖: 陽性兒童青少二型糖尿病39 6 胰島素釋放實驗:了解B細胞分泌功能，數(shù)量，胰島素抵抗.正常人: 空腹I

18、RI 525uU/ml. 3060 min ：為高峰，是基礎(chǔ)值的51倍. 180 min ：恢復到基礎(chǔ)水平.1型DM：低平.2型DM：與正常人相似的反應(yīng)，但其高峰延遲至120180min，且血糖與胰島素分泌高峰不平行。兒童青少二型糖尿病40 6 胰島素釋放實驗:了解B細胞分泌功能，數(shù)量，胰島素抵抗7 C肽釋放實驗:空腹血C肽值1.5ng/ml，應(yīng)考慮T2DM的可能.若2年后空腹C肽值1.5ng/ml，則支持T2DM的診斷.8 胰島自身抗體: 陰性. 如：谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)：胰島細胞抗體(ICA)等兒童青少二型糖尿病417 C肽釋放實驗:兒童青少二型糖尿病419 血脂測定:總膽固醇；甘油

19、三脂；低密度脂蛋白；高密度脂蛋白10 HbA1c11 尿微量白蛋白12 肝腎功能13 眼底兒童青少二型糖尿病429 血脂測定:兒童青少二型糖尿病422型糖尿病治療 一 飲食治療:目的：維持標準體重，矯正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島B細胞負擔.原則：兒童期T2DM多為肥胖者，故飲食控制應(yīng)考慮: 1 兒童的生長發(fā)育.兒童青少二型糖尿病432型糖尿病治療 一 飲食治療:兒童青少二型糖尿病432 熱卡控制:使體重逐漸下降到身高體重標準的10%左右，要防止營養(yǎng)不良的發(fā)生.3 符合糖尿病飲食:碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)分配與T1DM相同.4 因人而異.兒童青少二型糖尿病442 熱卡控制:兒童青少二型糖尿病44

20、兒童青少二型糖尿病45兒童青少二型糖尿病45二 運動治療:1 運動的優(yōu)點： 1）增加胰島素的敏感性; 2）控制體重有利于促進生長發(fā)育; 3）可減少胰島素的用量; 4）有利于血糖的控制; 5）促進心血管的功能，有利于冠心病 的預防; 6）增加磺脲類口服降糖藥的降糖作用兒童青少二型糖尿病46二 運動治療:兒童青少二型糖尿病462 運動治療的原則:運動方案的個體化：根據(jù)性別，年齡，體型，體力，生活習慣，運動習慣和愛好，選擇適當?shù)倪\動方式和運動量.肥胖病人運動消耗熱量攝入的熱量.才可減輕體重.兒童青少二型糖尿病472 運動治療的原則:兒童青少二型糖尿病47兒童青少二型糖尿病48兒童青少二型糖尿病48兒

21、童青少二型糖尿病49兒童青少二型糖尿病49兒童青少二型糖尿病培訓課件選自Silverstein JH,Rosenbloom AL Treatment of type 2 diabete mellitus in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 6):1403-1409.最近研究:在西太地區(qū)單純應(yīng)用胰島素的比例較低 2003 2001只用胰島素治療: 10.9% 18.6%胰島素+OADS: 15.4% 9.1%在美國-加拿大2種治療相似.兒童青少二型糖尿病51選自Silverstein JH,R

22、osenbloom AL常見的三類降糖藥1.磺脲類:主要作用部位是胰腺,通過刺激胰島B細胞分泌更多的胰島素.如:(1) .格列苯脲(優(yōu)降糖):劑量:9-10歲1.75mg/次；11-14歲2.0-2.5mg/次;分1-2次口服.副作用:易發(fā)生低血糖.于餐前30分鐘服用兒童青少二型糖尿病52常見的三類降糖藥1.磺脲類:主要作用部位是胰腺,通過刺激胰島 二 雙胍類：主要作用部位在肝臟，通過抑 制肝臟釋放過多的葡萄糖促進已經(jīng)吸收 的葡萄糖酵解.如:二甲雙胍(美迪康,格華美)：劑量：500-1500mg/d，分2-3次口服。125-250mg/次笨乙雙：(降糖靈) :劑量：5-12歲 12.5-25m

23、g/次，分2-3次口服.副作用：胃腸道癥狀，不增加體重，適用于T2DM的肥胖者.兒童青少二型糖尿病53 二 雙胍類：主要作用部位在肝臟，通過抑兒童青少二型糖尿病5 三 a-糖苷酶抑制劑:主要作用部位是小腸. 通過延緩一部分碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖.如:阿卡波糖(拜糖平)：劑量:50-600mg/d, 分1-2次口服.優(yōu)格列波塘(倍欣)：劑量:0.2-0.9mg/d.副作用：胃腸道癥狀.不引起低血糖或增加體重.四 心理和自我監(jiān)控：與1型糖尿病同.兒童青少二型糖尿病54 三 a-糖苷酶抑制劑:主要作用部位是小腸.兒童青少二型糖尿特發(fā)性1型糖尿病凡是抗體檢測陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮是

24、特發(fā)性1型糖尿病。 1985年 美國報告特點：1.男性病人較多.2.起病急,為完全的胰島B細胞功能衰竭,許多表現(xiàn)為DKA.必須立刻應(yīng)用胰島素.3.抗體檢測陰性.4.血糖控制和病情穩(wěn)定后,很容易向口服降糖藥過度,以后過程完全向2型糖尿病.兒童青少二型糖尿病55特發(fā)性1型糖尿病凡是抗體檢測陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮青少年發(fā)病的成年型糖尿病MODY為2型糖尿病的一種異質(zhì)性單基因疾病,占2型糖尿病的2-5%.特點:1.為常染色體顯性遺傳, 2.發(fā)病年齡在25歲以下. 3.一般無酮癥,不需胰島素治療.主要是由于胰島B細胞功能缺陷導致胰島素分泌降低.兒童青少二型糖尿病56青少年發(fā)病的成年型糖尿病MODY為2型糖尿病的一種異質(zhì)性單基突變基因的定位:1.MODY1:定位于染色體20q,是肝細胞核 因子4a突變所致.2.MODY2:染色體7p,是葡萄糖激酶(GCK)