電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制課件

1、電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制電子病歷功能應(yīng)用水平分級評價方法與標(biāo)準(zhǔn)3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機制。4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制電子病歷與醫(yī)療質(zhì)電子病歷功能應(yīng)用水平分級評價方法與標(biāo)

2、準(zhǔn)3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機制。4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。電子病歷功能應(yīng)用水平分級評價方法與標(biāo)準(zhǔn)3級：部門間數(shù)據(jù)交換， 病歷書寫控制 病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制 知識庫建設(shè)新思路 危急值提示和管理 合理用藥控制瑞金醫(yī)院實踐 電子病歷 醫(yī)療質(zhì)量評估 病歷書寫控制 病歷內(nèi)涵質(zhì)量病歷的基本書寫邏輯 病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政

3、發(fā)201011號 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 衛(wèi)辦發(fā)2009130號電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行） 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010114號衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法病歷的基本書寫邏輯 病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010中醫(yī)電子病歷中醫(yī)電子病歷電子病歷質(zhì)量控制時限控制按時完成依賴控制順序正確數(shù)量控制防止遺漏邏輯控制內(nèi)涵質(zhì)量電子病歷質(zhì)量控制時限控制按時完成按時完成時限控制按時完成按時完成時限控制按時完成術(shù)前提示術(shù)前提示術(shù)前提示術(shù)前提示書寫提醒書寫提醒防止遺漏依賴控制防止遺漏防止遺漏依賴控制防止遺漏與時審核上級簽名管理與時審核與時審核上級簽名管理與時審核入院

4、錄+首病主治醫(yī)師首次查房記錄入院錄+首病主治醫(yī)師首次查房記錄交班記錄接班記錄交班記錄接班記錄術(shù)后首次病程記錄術(shù)后當(dāng)日記錄術(shù)后首次病程記錄術(shù)后當(dāng)日記錄術(shù)后第一日記錄術(shù)后第二日記錄術(shù)后第一日記錄術(shù)后第二日記錄 文書清點 文書清點書寫時限后臺質(zhì)控書寫時限后臺質(zhì)控7日重復(fù)住院后臺監(jiān)控7日重復(fù)住院后臺監(jiān)控電子病歷基本規(guī)范第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。（本規(guī)范自2010年4月1日起施行）為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可COPY 15個字符電子病歷基本規(guī)范第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)電子病歷COPY邏輯

5、電子病歷COPY邏輯 結(jié)構(gòu)化病史-檢查結(jié)構(gòu)化病史-檢查結(jié)構(gòu)化病史入院錄結(jié)構(gòu)化病史入院錄結(jié)構(gòu)化病史手術(shù)記錄結(jié)構(gòu)化病史手術(shù)記錄心臟外科-術(shù)前小結(jié)手術(shù)指征冠狀動脈搭橋手術(shù)模板實施手術(shù)前危險評估：術(shù)前危險評分表。危險度評分0（自動計算）分，為(0,1,2)分=輕度危險，預(yù)期死亡率0.8%；(3,4,5)分=中度危險，預(yù)期死亡率3%；(6)分重度危險，預(yù)期死亡率11.2%。變 量 定 義 分?jǐn)?shù)說 明 年 齡 0歲060=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性 別男性0女性1慢性肺部疾病否0

6、因肺部疾病長期使用氣管擴(kuò)展劑或激素是1心外動脈病否0有下列的一個或多個（跛行、頸動脈狹窄 50% 或閉塞、以往或目前擬干預(yù)腹主動脈、肢體動脈或頸動脈）是2神經(jīng)系統(tǒng)障礙否0嚴(yán)重影響步行或日常功能是2既往心臟手術(shù)史否0需要打開心包膜是3術(shù)前血清肌酐 200 mol/L0 200 mol/L2感染性心內(nèi)膜炎否0在手術(shù)時病人仍因心內(nèi)膜炎接受抗生素治療是3術(shù)前危重狀態(tài)否0有下列的一個或多個（室性心動過速或室顫、暈厥、術(shù)前心臟按摩、到達(dá)麻醉室前使用呼吸、術(shù)前強心支持、 IABP 、術(shù)前急性腎衰伴無尿或少尿）是3不穩(wěn)定性心絞痛否0在到達(dá)麻醉室前靜息狀態(tài)下心絞痛，需要靜脈使用硝酸鹽類藥物是2左室功能不全 50

7、%0LVEF30-50%130%3近期心肌梗死無或 90 天0術(shù)前 90 天內(nèi) Hg2急診手術(shù)否0在下一個工作日開始前安排手術(shù)是2非單純性 CABG單純性 CABG0CABG+其它心臟手術(shù)2胸主動脈手術(shù)否0治療升主動脈、主動脈弓或降主動脈疾病是3心梗后室間隔穿孔否0是4術(shù)前危險評分用表結(jié)構(gòu)化病史術(shù)前小結(jié)檢查項目具體說明心電圖有陽性結(jié)果胸片有陽性結(jié)果同位素有陽性結(jié)果超聲心動有陽性結(jié)果冠脈造影冠脈病變位置:LAD LCX RCA血管病變狹窄程度69%的支數(shù)：0支；血管病變狹窄程度70%的支數(shù)：0支；左主干狹窄程度69%；左主干狹窄程度70%CABG擇期手術(shù)適應(yīng)癥:狹窄大于50%的左主干或類左主干病

8、變。冠狀動脈三支病變狹窄大于75%。冠狀動脈病變合并有左室功能受損，通過心肌血運重建能改善癥狀與心功能。心肌梗死并發(fā)癥如室壁瘤，室間隔穿孔，二尖瓣返流等需要同時手術(shù)矯治。介入治療后再狹窄或有并發(fā)癥者。急診手術(shù)指征:不穩(wěn)定性心絞痛，發(fā)作頻繁，有可能發(fā)生心肌梗死。嚴(yán)重左主干病變伴心絞痛，存在猝死危險。急性心肌梗死，有嚴(yán)重并發(fā)癥者伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定如室間隔穿孔等，內(nèi)科治療無效，或心肌梗死后心絞痛發(fā)作頻繁。PTCA過程中出現(xiàn)的急性心肌缺血、血壓下降或頑固性心律紊亂，經(jīng)IABP支持等內(nèi)科干預(yù)無效。CABG圍手術(shù)期急性心肌缺血以與介入治療的并發(fā)癥。這包括造影或PTCA過程中造成的冠狀動脈夾層剝離、冠狀動脈

9、破裂出血等。心臟外科-術(shù)前小結(jié)手術(shù)指征冠狀動脈搭橋手術(shù)模板變 量 結(jié)構(gòu)化病史術(shù)前小結(jié)結(jié)構(gòu)化病史術(shù)前小結(jié)單病種結(jié)構(gòu)化病史各科室高年資專家通過歸納和總結(jié)提煉出適用于特定病種的病史書寫模版，由各類結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)術(shù)語、元素、段落和評分表構(gòu)成指導(dǎo)和規(guī)范特定病種的病史的書寫，提升病史質(zhì)量通過填空的過程，通過設(shè)定的公式自動計算所需評估的評分，為指定臨床診療計劃和后續(xù)的科研提供依據(jù)單病種結(jié)構(gòu)化病史各科室高年資專家通過歸納和總結(jié)提煉出適用于特自由文本區(qū)智能感知精確定位結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單病史構(gòu)成自由文本區(qū)智能感知結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單病史構(gòu)成多層嵌套結(jié)構(gòu)多層嵌套結(jié)構(gòu)病史與醫(yī)囑聯(lián)動病史與醫(yī)囑聯(lián)動內(nèi)嵌Har

10、ris評分表內(nèi)嵌Harris評分表結(jié)構(gòu)化病史臨床路徑結(jié)構(gòu)化病史臨床路徑傳統(tǒng)詞語庫詞語庫ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鑒別診斷傳統(tǒng)詞語庫詞語庫ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鑒 ICD10 ICD10ICD-9-CM-3ICD9CM3名稱ICD9CM3代碼收費代碼收費名稱經(jīng)額垂體病損切除術(shù)07.6101 330201039垂體瘤切除術(shù)經(jīng)額垂體腺部分切除術(shù)07.6102 經(jīng)額垂體瘤切除術(shù)07.6103 經(jīng)蝶骨垂體病損切除術(shù)07.6201 經(jīng)蝶骨垂體腺部分切除術(shù)07.6202 經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)07.6203 經(jīng)額垂體活檢術(shù)07.1301經(jīng)蝶骨垂體活檢術(shù)07.1401垂體活檢術(shù)

11、07.1501垂體轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)07.6301 垂體瘤切除術(shù)07.6302 垂體囊腫切除術(shù)07.6303 垂體膿腫切除術(shù)07.6304 經(jīng)額垂體全部切除術(shù)07.6401 經(jīng)蝶骨垂體全部切除術(shù)07.6501 垂體探查術(shù)07.7101 經(jīng)蝶骨垂體探查術(shù)07.7201 蝶鞍脂肪填塞07.7901 ICD-9-CM-3ICD9CM3名稱ICD9CM3代碼收費SNOMED甲狀腺疾病癥狀癥狀名稱甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀乏力 怕熱 多汗 心悸 納亢 消瘦 大便次數(shù)增多 失眠 脫發(fā) 月經(jīng)紊亂 發(fā)熱甲狀腺機能減退相關(guān)癥狀怕冷 便秘 嗜睡 記憶力減退 浮腫 體重增加甲狀腺局部癥狀頸部腫大 壓迫感 頸部疼痛 頸部酸脹 聲音

12、嘶啞 吞咽困難 嗆咳 呼吸困難眼病癥狀左突眼 右突眼 雙側(cè)突眼 有眼球或球后壓迫感 眼痛 畏光 流淚 干澀 異物感 間斷性復(fù)視凝視誘發(fā)復(fù)視 持續(xù)性復(fù)視 視物模糊無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)一需求配一詞語庫SNOMED甲狀腺疾病癥狀癥狀名稱甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀乏力 按照上海市衛(wèi)生局頒布的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)叢書診療常規(guī)知識庫目前共完成整理了2173個診療條目，涵蓋臨床評估、檢驗檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認(rèn)后下達(dá)診療常規(guī)知識庫支持按照上海市衛(wèi)生局頒布的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)叢書診療常規(guī)知識庫支持診療常規(guī)知識庫診療常規(guī)知識庫疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑診療常規(guī)

13、知識庫疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑診療常規(guī)知識庫 指標(biāo)危機值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警 危急值管理 指標(biāo)危機值達(dá)標(biāo)判斷危急值管理危急值臨床處理流程（一）在病區(qū)，收到危急值時，電腦程序燈和物理燈同時亮起，醫(yī)生去點開程序去確認(rèn)已經(jīng)知道該危急值。當(dāng)右上方出現(xiàn)如下程序燈閃爍時代表該病區(qū)出現(xiàn)了危急值。 危急值臨床處理流程（一）在病區(qū)，收到危急值時，電腦程序燈和物危急值臨床處理流程（二）點開該燈，出現(xiàn)如下界面 危急值臨床處理流程（二）點開該燈，出現(xiàn)如下界面 危急值臨床處理流程（三）臨檢中心自動生成匯總表。危急值臨床處理流程（三）臨檢中心自動生成匯總表。危急值臨床處理流程（四）在完成危急值確認(rèn)后，

14、負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在患者病程錄中記錄危急值收到時間、治療經(jīng)過和危急值糾正情況。當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危急值記錄中進(jìn)行登記。危急值臨床處理流程（四）在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在患者藥品管理控制門診藥品使用控制抗菌藥物使用管理藥品配伍禁忌管理處方點評反饋機制藥物不良反應(yīng)上報藥品管理控制門診藥品使用控制處方管理處方管理辦法 中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號關(guān)于本市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險處方用藥若干規(guī)定的通知 滬醫(yī)保（2001）92號處方管理處方管理辦法 處方管理控 制 項 目完成情況精神和麻醉藥處方量限制已限制急診處方3天量已限制一張?zhí)幏?個藥(不包括大輸液和維生素類的藥品)已限制一次掛號只能開一個處方提示抗生

15、素14天已限制普通藥21天已限制特殊藥7天(波立維泰嘉)已限制同一天不能開同一個藥物已限制同一天不能開同一類(種)藥物提示1周內(nèi)不能開同一個藥物提示醫(yī)保范圍不可用藥物醫(yī)保病人不可開（楊汝凱維護(hù)）已限制某些藥物只專病門診可用已限制某些藥物只專家門診可用已限制單處方最高限額提示抗菌藥物分級管理已限制藥品屬興奮劑需謹(jǐn)慎使用提示有資質(zhì)的醫(yī)生開精神和麻醉類處方已限制精神和麻醉藥處方量限制已限制某些藥物只有某種病人可用(波立維-只有在本院做過支架的病人才可用)已限制皮試藥提示提示9舍門診某些藥品使用時，提示：“該藥品需要院長，主任簽字才能使用”提示處方管理控 制 項 目完成情況精神和麻醉藥處方量限制已限制

16、急門診合理用藥控制藥品使用量限制門診合理用藥控制藥品使用量限制門診合理用藥控制門診合理用藥控制門診藥品使用控制門診藥品控制管理多種控制手段和步驟藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發(fā)控制藥品藥理控制：人群與病種用藥控制藥品性質(zhì)控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數(shù)、個數(shù)、重復(fù)開藥控制醫(yī)生權(quán)限控制：醫(yī)師職級控制，特批與專用藥控制藥品金額控制：醫(yī)保處方金額、均次處方金額控制門診藥品使用控制門診藥品控制管理多種控制手段和步驟合理用藥管理管理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號抗菌藥物臨床應(yīng)用管

17、理辦法 衛(wèi)生部令第84號合理用藥管理管理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥管理分級管理：非限制使用、限制使用、特殊使用圍手術(shù)期抗菌藥物管理抗菌藥管理分級管理：非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級管理 圍手術(shù)期抗菌藥物管理手術(shù)名稱切口類型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時間顱腦手術(shù)類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松48小時頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)類切口第一代頭孢24小時乳腺手術(shù)類切口第一代頭孢24小時周圍血管外科手術(shù)類切口第一、二代頭孢24小時腹外疝手術(shù)類切口第一代頭孢24小時心臟大血管手術(shù)類切口第一、二代頭孢48小時一般骨科手術(shù)類切口第一代頭孢48小時應(yīng)用人工植入物的手術(shù)類切口第一、二

18、代頭孢；頭孢曲松；（去甲）萬古霉素5天灼傷整形手術(shù)類切口無規(guī)定 +氨基糖甙類48小時眼科手術(shù)類切口無規(guī)定24小時 圍手術(shù)期抗菌藥物管理手術(shù)名稱切口類型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求藥品配伍禁忌管理配伍提示和藥品說明 在門急診、住院、靜脈輸 液配置中心全面使用 用驚嘆號、紅、黃、橙表 示禁用、配伍、相互作用 和其他問題 提示藥品詳細(xì)說明書藥品配伍禁忌管理配伍提示和藥品說明 在門急診、住院、靜脈輸 處方點評反饋機制處方點評反饋機制藥劑科指定或隨機抽取處方藥劑師對處方用藥進(jìn)行點評臨床科室討論反饋點評意見處方點評反饋機制處方點評反饋機制處方點評反饋示例處方點評反饋示例藥物不良反應(yīng)在線上報藥物不良反應(yīng)在線上報三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2010年關(guān)于印發(fā)2010年“上海市質(zhì)量萬里行”活動實施方案的通知 滬衛(wèi)醫(yī)政201081號評估標(biāo)準(zhǔn)落實三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2010年評估標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)病區(qū)管理醫(yī)療質(zhì)量控制