系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理常規(guī)

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理常規(guī) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多因素參與的、特異性的自身免疫性結(jié)締組織病。它具有多種自身抗體，其中重要的雙鏈DNA抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑造成幾乎周身每一個(gè)系統(tǒng)、每一個(gè)器官都受累。腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡的主要原因。女性好發(fā)。主要護(hù)理診斷 1、疼痛：關(guān)節(jié)、肌肉痛 與自身免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)、肌肉組織有關(guān)。 2、皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。 3、口腔黏膜受損 與自身免疫反應(yīng)、長(zhǎng)期使用激素等因素有關(guān)。 4、有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能缺陷引起機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥 慢性腎衰竭、狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭。 6、焦慮

2、 與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關(guān)。 7、知識(shí)缺乏 與病人不了解疾病的過程、治療及自我保健知識(shí)有關(guān)。 二、觀察要點(diǎn) 1、護(hù)士應(yīng)注意觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化。 2、注意觀察受累關(guān)節(jié)、肌肉的部位及疼痛的性質(zhì)和程度。 3、觀察有無面部蝶形紅斑、皮膚丘疹、口腔黏膜潰瘍。 4、觀察有無腎損害的相應(yīng)體征如水腫、高血壓，尿量有無減少。 三、護(hù)理措施 1、按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī) 2、一般護(hù)理 環(huán)境：保持病室整潔、安靜，避免陽(yáng)光直接照射。 休息：疾病活動(dòng)期肌肉及關(guān)節(jié)疼痛十分突出，病人應(yīng)采取最佳體位以減輕疼痛，以臥床休息為主。慢性期或病情穩(wěn)定時(shí)，可參加輕微活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，避免過

3、度勞累 飲食 （1）鼓勵(lì)進(jìn)食高糖、高蛋白和高維生素飲食，少食多餐，宜軟食，忌食芹菜、無花果、蘑菇、煙熏食物及辛辣等刺激性食物，以促進(jìn)組織愈合。 （2）腎功能損害者，應(yīng)給予低鹽飲食，適當(dāng)限水，并記錄24h出入水量 （3）尿毒癥病人應(yīng)限制蛋白的攝入。 （4）心臟明顯受累者，應(yīng)給予低鹽飲食。 （5）消化功能障礙者應(yīng)給予無渣飲食。 3、癥狀護(hù)理 指導(dǎo)病人避免接觸紫外線：將病人安置在背陽(yáng)的病室中，并掛窗簾，避免陽(yáng)光直接照射和寒冷刺激，病室不用紫外線消毒。病人在太陽(yáng)下應(yīng)使用保護(hù)性太陽(yáng)遮蔽屏，戴寬檐帽或打傘，戴上保護(hù)性眼罩，禁日光浴。 皮損的護(hù)理：皮損外可用XX沖洗，用30左右溫水濕敷紅斑處，每日3次，每次

4、30min，可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于鱗屑脫落。局部忌用堿性肥皂、化妝品或其他化學(xué)藥品，可外用皮質(zhì)類固醇激素霜?jiǎng)┩坎痢?口腔潰瘍的護(hù)理：避免食用刺激性食物；晨起、睡前及每次進(jìn)食后用漱口液漱口或擦洗口腔，以防感染；有感染者可在漱口后，局部涂中藥冰硼散、錫類散或利福平口腔藥膜；如有真菌感染，可口含制霉菌素50萬U，每日3次，或用1%-4%克霉唑液漱口，每日3-4次。 脫發(fā)的護(hù)理：每周用溫水洗頭兩次，邊洗邊按摩，也可用梅花針輕刺頭皮，每天2次，每次15min，以刺激頭發(fā)生長(zhǎng)。指導(dǎo)病人避免引起脫發(fā)的因素如染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)等，建議病人剪成短發(fā)。鼓勵(lì)病人采取一定的方法掩蓋脫發(fā)（如頭巾、帽子、戴假發(fā)），以維護(hù)自

5、尊。 雷諾現(xiàn)象的護(hù)理：指導(dǎo)病人避免在寒冷空氣中暴露過長(zhǎng)時(shí)間，在寒冷環(huán)境里要多穿衣服，使用保暖的襪子、手套保持肢體末梢溫暖。盡量避免使用收縮血管的藥物，告訴病人避免飲咖啡和吸煙，以免加重血管收縮，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑。疼痛的護(hù)理 （1）指導(dǎo)病人保持舒適的體位，以緩解疼痛，并注意使關(guān)節(jié)處于功能位，不要用搖床或枕頭支起膝部，不要用高枕。 （2）遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥：阿司匹林1g，每日3次；或吲哚美辛25-30mg，每日2次。此類藥可引起胃腸道反應(yīng)，影響腎血流灌注，宜飯后服藥，有腎損害者慎用。 （3）根據(jù)病情選用理療，如熱敷、熱水浴、紅外線、超短波等，以減輕疼痛。 （4）指導(dǎo)病人使用放松術(shù)、

6、分散注意力等方法緩解疼痛。 （5）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用非麻醉性止痛藥。 腎損害的護(hù)理 （1）遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素及免疫抵制劑。常用潑尼松10-20mg，每日3-4次，一般治療4-6周，病情明顯好轉(zhuǎn)后開始減量，每1-2周減5mg，最后減至（5-10）mg/d維持，采用每日1次或隔日服用的方法減少副作用，病情完全緩解后停藥。護(hù)士應(yīng)了解治療方案，指導(dǎo)病人規(guī)律用藥，觀察不良反應(yīng)，藥物減量時(shí)宜慢，如減量過快則可引起病情“反跳”。癥狀重或用激素治療無效者可加用免疫抑制藥環(huán)磷酰胺50mg，每日3次口服，病情好轉(zhuǎn)后減半，連用2-3月。本類藥物可抑制骨髓，故應(yīng)定期檢查血象。 （2）有明顯腎功能不全、氮質(zhì)血癥甚至尿毒

7、癥者，按慢性腎衰的常規(guī)護(hù)理。 神經(jīng)系統(tǒng)損害的護(hù)理 （1）注意觀察病人的精神狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，及早發(fā)現(xiàn)精神障礙及神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生處理 （2）當(dāng)病人出現(xiàn)精神障礙、神經(jīng)損害時(shí)由專人護(hù)理，移走室內(nèi)潛在的危險(xiǎn)物品，減少環(huán)境刺激，為病人提供安全、良好的環(huán)境和護(hù)理 （3）遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 4、藥物治療護(hù)理 應(yīng)用非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應(yīng)分別注意觀察其不良反應(yīng)。 雷公藤的不良反應(yīng)較大，對(duì)性腺具有毒性作用，女性可發(fā)生停經(jīng)、男性則出現(xiàn)精子減少，亦可有肝損害、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等。 長(zhǎng)期應(yīng)用氯喹可引起視網(wǎng)膜退行性變，應(yīng)定期檢查眼底。 5、心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人表達(dá)

8、自己的感受，對(duì)病人表現(xiàn)的焦虎、消極情緒表示理解。 耐心向病人解釋病情，告訴病人由于診斷水平的提高，治愈率及生存率已大有改觀，大部分病人能長(zhǎng)期生存，以增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心、消除心理緊張和顧慮。 了解病人的需要并盡力滿足，使病人有安全、信賴感。 進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)耐心解釋，以消除病人的恐懼感。 四、健康教育 1、向病人及家屬介紹本病的基本知識(shí)，SLE病人如早期診斷和有效治療，預(yù)后可大為改觀，并非是“不治之癥”，使病人保持心情舒暢及樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。同時(shí)注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。 2、告知病人藥物的作用、副作用及服用方法，囑病人遵醫(yī)囑服藥。 3、告知病人如何預(yù)防皮膚

9、、口腔及其他部位的感染。囑病人避免陽(yáng)光直射皮膚，禁止日光浴，同時(shí)避免疲勞、預(yù)防接種及服用誘發(fā)本病的藥物等。禁用堿性過強(qiáng)的肥皂清潔皮膚，用溫水洗臉，忌用各類化妝品。剪指甲勿過短，防止損傷指甲周圍皮膚。 4、介紹生育知識(shí)，SLE好發(fā)于育齡女性，病人要注意避孕，病情穩(wěn)定及腎功能正常者可受孕，并在醫(yī)生指導(dǎo)下妊娠。系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理常規(guī) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多因素參與的、特異性的自身免疫性結(jié)締組織病。它具有多種自身抗體，其中重要的雙鏈DNA抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑造成幾乎周身每一個(gè)系統(tǒng)、每一個(gè)器官都受累。腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡的主要原因。女性好發(fā)。主要護(hù)理診斷 1、疼痛：關(guān)

10、節(jié)、肌肉痛 與自身免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)、肌肉組織有關(guān)。 2、皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。 3、口腔黏膜受損 與自身免疫反應(yīng)、長(zhǎng)期使用激素等因素有關(guān)。 4、有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能缺陷引起機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥 慢性腎衰竭、狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭。 6、焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關(guān)。 7、知識(shí)缺乏 與病人不了解疾病的過程、治療及自我保健知識(shí)有關(guān)。 二、觀察要點(diǎn) 1、護(hù)士應(yīng)注意觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化。 2、注意觀察受累關(guān)節(jié)、肌肉的部位及疼痛的性質(zhì)和程度。 3、觀察有無面部蝶形紅斑、皮膚丘疹、口腔黏膜潰

11、瘍。 4、觀察有無腎損害的相應(yīng)體征如水腫、高血壓，尿量有無減少。 三、護(hù)理措施 1、按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī) 2、一般護(hù)理 環(huán)境：保持病室整潔、安靜，避免陽(yáng)光直接照射。 休息：疾病活動(dòng)期肌肉及關(guān)節(jié)疼痛十分突出，病人應(yīng)采取最佳體位以減輕疼痛，以臥床休息為主。慢性期或病情穩(wěn)定時(shí)，可參加輕微活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累 飲食 （1）鼓勵(lì)進(jìn)食高糖、高蛋白和高維生素飲食，少食多餐，宜軟食，忌食芹菜、無花果、蘑菇、煙熏食物及辛辣等刺激性食物，以促進(jìn)組織愈合。 （2）腎功能損害者，應(yīng)給予低鹽飲食，適當(dāng)限水，并記錄24h出入水量 （3）尿毒癥病人應(yīng)限制蛋白的攝入。 （4）心臟明顯受累者，應(yīng)給予低鹽飲食。 （5）

12、消化功能障礙者應(yīng)給予無渣飲食。 3、癥狀護(hù)理 指導(dǎo)病人避免接觸紫外線：將病人安置在背陽(yáng)的病室中，并掛窗簾，避免陽(yáng)光直接照射和寒冷刺激，病室不用紫外線消毒。病人在太陽(yáng)下應(yīng)使用保護(hù)性太陽(yáng)遮蔽屏，戴寬檐帽或打傘，戴上保護(hù)性眼罩，禁日光浴。 皮損的護(hù)理：皮損外可用XX沖洗，用30左右溫水濕敷紅斑處，每日3次，每次30min，可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于鱗屑脫落。局部忌用堿性肥皂、化妝品或其他化學(xué)藥品，可外用皮質(zhì)類固醇激素霜?jiǎng)┩坎痢?口腔潰瘍的護(hù)理：避免食用刺激性食物；晨起、睡前及每次進(jìn)食后用漱口液漱口或擦洗口腔，以防感染；有感染者可在漱口后，局部涂中藥冰硼散、錫類散或利福平口腔藥膜；如有真菌感染，可口含制霉

13、菌素50萬U，每日3次，或用1%-4%克霉唑液漱口，每日3-4次。 脫發(fā)的護(hù)理：每周用溫水洗頭兩次，邊洗邊按摩，也可用梅花針輕刺頭皮，每天2次，每次15min，以刺激頭發(fā)生長(zhǎng)。指導(dǎo)病人避免引起脫發(fā)的因素如染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)等，建議病人剪成短發(fā)。鼓勵(lì)病人采取一定的方法掩蓋脫發(fā)（如頭巾、帽子、戴假發(fā)），以維護(hù)自尊。 雷諾現(xiàn)象的護(hù)理：指導(dǎo)病人避免在寒冷空氣中暴露過長(zhǎng)時(shí)間，在寒冷環(huán)境里要多穿衣服，使用保暖的襪子、手套保持肢體末梢溫暖。盡量避免使用收縮血管的藥物，告訴病人避免飲咖啡和吸煙，以免加重血管收縮，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑。疼痛的護(hù)理 （1）指導(dǎo)病人保持舒適的體位，以緩解疼痛，并注意使關(guān)節(jié)處于功

14、能位，不要用搖床或枕頭支起膝部，不要用高枕。 （2）遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥：阿司匹林1g，每日3次；或吲哚美辛25-30mg，每日2次。此類藥可引起胃腸道反應(yīng)，影響腎血流灌注，宜飯后服藥，有腎損害者慎用。 （3）根據(jù)病情選用理療，如熱敷、熱水浴、紅外線、超短波等，以減輕疼痛。 （4）指導(dǎo)病人使用放松術(shù)、分散注意力等方法緩解疼痛。 （5）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用非麻醉性止痛藥。 腎損害的護(hù)理 （1）遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素及免疫抵制劑。常用潑尼松10-20mg，每日3-4次，一般治療4-6周，病情明顯好轉(zhuǎn)后開始減量，每1-2周減5mg，最后減至（5-10）mg/d維持，采用每日1次或隔日服用的方法減少副作

15、用，病情完全緩解后停藥。護(hù)士應(yīng)了解治療方案，指導(dǎo)病人規(guī)律用藥，觀察不良反應(yīng)，藥物減量時(shí)宜慢，如減量過快則可引起病情“反跳”。癥狀重或用激素治療無效者可加用免疫抑制藥環(huán)磷酰胺50mg，每日3次口服，病情好轉(zhuǎn)后減半，連用2-3月。本類藥物可抑制骨髓，故應(yīng)定期檢查血象。 （2）有明顯腎功能不全、氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥者，按慢性腎衰的常規(guī)護(hù)理。 神經(jīng)系統(tǒng)損害的護(hù)理 （1）注意觀察病人的精神狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，及早發(fā)現(xiàn)精神障礙及神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生處理 （2）當(dāng)病人出現(xiàn)精神障礙、神經(jīng)損害時(shí)由專人護(hù)理，移走室內(nèi)潛在的危險(xiǎn)物品，減少環(huán)境刺激，為病人提供安全、良好的環(huán)境和護(hù)理 （3）遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激

16、素、免疫抑制劑 4、藥物治療護(hù)理 應(yīng)用非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應(yīng)分別注意觀察其不良反應(yīng)。 雷公藤的不良反應(yīng)較大，對(duì)性腺具有毒性作用，女性可發(fā)生停經(jīng)、男性則出現(xiàn)精子減少，亦可有肝損害、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等。 長(zhǎng)期應(yīng)用氯喹可引起視網(wǎng)膜退行性變，應(yīng)定期檢查眼底。 5、心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人表現(xiàn)的焦虎、消極情緒表示理解。 耐心向病人解釋病情，告訴病人由于診斷水平的提高，治愈率及生存率已大有改觀，大部分病人能長(zhǎng)期生存，以增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心、消除心理緊張和顧慮。 了解病人的需要并盡力滿足，使病人有安全、信賴感。 進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)耐心解釋，以消除病人的恐懼感。 四、健康教育 1、向病人及家屬介紹本病的基本知識(shí)，SLE病人如早期診斷和有效治療，預(yù)后可大為改