直腸癌術(shù)后并發(fā)癥分析

1、直腸癌術(shù)后并發(fā)癥分析【摘要】目的討論直腸癌術(shù)后近期術(shù)后并發(fā)癥的防治。方法回憶性分析了從2002年9月至2021年9月于行手術(shù)治療的512例直腸癌患者資料。結(jié)果吻合口瘺37例，骶前出血5例，造口壞死1例，造口旁疝2例，造口回縮1例，輸尿管損傷3例，切口感染18例。結(jié)論預(yù)防并發(fā)癥是降低手術(shù)死亡率、進(jìn)步患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】直腸癌；并發(fā)癥；分析直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其主要的治療方法。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥直接影響手術(shù)的效果。預(yù)防與治療并發(fā)癥是降低手術(shù)死亡率、進(jìn)步患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵?？偨Y(jié)2002年9月至2021年9月直腸癌手術(shù)患者512例，其中發(fā)生并發(fā)癥的為67例，發(fā)生率為1

2、3.09%?，F(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料512例直腸癌手術(shù)患者中。男298例，女214例；年齡2892歲，平均68歲。1.2手術(shù)方式dixn手術(shù)286例，低前切除及超低前切除術(shù)168例，iles手術(shù)58例論文下載。1.3并發(fā)癥類型吻合口瘺37例，骶前出血5例，造口壞死1例，造口旁疝2例，造口回縮1例，切口感染18例，輸尿管損傷3例。全組無(wú)死亡病例。2討論術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)，其也直接影響治療的效果。如何預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床上的重要課題。本文結(jié)合作者的經(jīng)歷就下述幾個(gè)主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理加以分析：2.1吻合口瘺吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本組資料顯示

3、發(fā)生率7.23%，而文獻(xiàn)報(bào)揭露生率3.3%23%1，各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)告的發(fā)生率有較大差異，可能與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)和所選擇病例構(gòu)成比不同有關(guān)。引起吻合口瘺的因素主要有：全身因素:包括高齡、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及伴隨疾病，如糖尿并血液病以及長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素等、組織修復(fù)才能差，特別是術(shù)前血漿白蛋白低于25g/l時(shí)，發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)性很大2；吻合口血供缺乏：營(yíng)養(yǎng)吻合口的末梢血管因大量破壞導(dǎo)致吻合口缺血壞死而發(fā)生吻合口瘺；吻合口張力過大：主要是因?yàn)榈臀晃呛虾头逝终?，張力?huì)使得吻合口血管產(chǎn)生痙攣或撕裂；asteia等3在其研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腸道梗阻的患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)要較無(wú)梗阻患者高3.74倍。

4、邰建東等4也報(bào)道術(shù)前合并慢性腸梗阻患者有19.1%發(fā)生吻合口瘺，而無(wú)梗阻者那么為6.5%。腸梗阻一般合并術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不良，腸壁嚴(yán)重水腫，近端腸管明顯擴(kuò)張，吻合口兩端腸管口徑不對(duì)稱，無(wú)法保證吻合可靠。同時(shí)，因?yàn)槟c梗阻的存在，術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，術(shù)后發(fā)生感染機(jī)率明顯增加，從而進(jìn)一步加重吻合口瘺發(fā)生的可能性；操作技術(shù)：如吻合器操作不純熟、直腸殘端關(guān)閉不全、吻合口內(nèi)夾雜過厚的脂肪組織、退出吻合器的角度或力量不當(dāng)?shù)?；有研究發(fā)現(xiàn)，性別是吻合口瘺發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，這可能由于男性骨盆狹窄，同時(shí)骨盆腔相對(duì)較深，從而不能獲得最正確術(shù)野，不能按照解剖的自然層面進(jìn)展腸道的游離和切除；la等5和pn等6也提出一樣觀點(diǎn)；

5、腫瘤間隔 肛門的程度:邰建東等4報(bào)道直腸癌前切除術(shù)后,行腹膜外吻合者有9.2%發(fā)生吻合口瘺,而行腹腔內(nèi)吻合者發(fā)生瘺的概率只有2.7%,這說明腫瘤位置越低,手術(shù)難度越大,發(fā)生吻合口瘺的時(shí)機(jī)增加；引流管放置位置不恰當(dāng)，導(dǎo)致吻合口膿腫或者周圍膿腫，繼而發(fā)生吻合口瘺。吻合口瘺重在預(yù)防，首先應(yīng)該進(jìn)展充分的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正低蛋白血癥及貧血，控制腸道感染，改善患者全身病癥。而精細(xì)的手術(shù)操作和純熟的使用吻合器是防止吻合口瘺的重要因素。通過精細(xì)的手術(shù)操作，可以防止吻合口血供缺乏、吻合口張力過大等一系列問題；純熟的使用吻合器可以防止對(duì)吻合口的醫(yī)源性損傷。引流管放置到位，充分徹底引流。術(shù)后合理使用抗生素及應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)

6、支持治療。此外，pn等6對(duì)172例直腸癌前切除術(shù)患者進(jìn)展研究，其中具有吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的61例患者進(jìn)展了預(yù)防性造瘺術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行預(yù)防性造瘺術(shù)可顯著降低吻合口瘺及相應(yīng)的剖腹探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且造瘺口還納術(shù)平安可靠，推薦在高?；颊咧羞M(jìn)展預(yù)防性造瘺術(shù)。吻合口漏一經(jīng)診斷，應(yīng)積極給予有效引流、腸外營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，假設(shè)有腹膜刺激征和感染中毒病癥應(yīng)果斷開腹行造瘺手術(shù)。2.2骶前出血骶前靜脈出血仍是非常危險(xiǎn)而又常見的并發(fā)癥，大約占2.0%4.6%，如處理不當(dāng)常可危及患者生命。骶前靜脈大出血大多是由于手術(shù)過程中部分解剖不清而撕脫了骶前靜脈7。因此別離直腸后壁時(shí)應(yīng)始終在骶前筋膜前沿直腸系膜進(jìn)展，別離均應(yīng)在直視下操作

7、逐步深化要確保骶前筋膜完好，方可防止骶前出血的發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)大出血的患者，應(yīng)用大紗墊壓迫數(shù)分鐘,假設(shè)仍繼續(xù)出血,應(yīng)采取填塞止血或按壓止血釘止血的方法。試圖結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)、靜脈來止血是無(wú)效的,因其不能降低骶前血管的靜脈壓,反而會(huì)造成盆腔靜脈回流受阻而加重骶前出血。本組5例患者，均在術(shù)中采用碘仿紗布條填塞經(jīng)會(huì)陰切口引出,手術(shù)后第36天逐步拔除,最終止血。2.3造口并發(fā)癥造口并發(fā)癥主要有造口位置不當(dāng)，造口壞死，造口回縮，造口脫垂，造口旁疝，造口狹窄和造口周圍皮炎等。有研究說明造口并發(fā)癥與患者年齡親密相關(guān)，而與性別無(wú)關(guān)8-10。造口壞死通暢在腸系膜對(duì)側(cè)間隔 造口數(shù)厘米處，一般是因?yàn)楦贡谇锌谶^小，壓迫腸

8、段血管導(dǎo)致缺血引起，也有些是因?yàn)樵炜谶^程中過度游離導(dǎo)致末端腸管血供缺乏。對(duì)于造口壞死應(yīng)該嚴(yán)密觀察，一旦壞死界限清楚即行手術(shù)切除。造口旁疝的發(fā)生率也較高，腹腔造口后，造口旁對(duì)壓力的承受必然弱于正常的腹壁。對(duì)于發(fā)生造口旁疝的患者，應(yīng)該積極處理引起患者腹內(nèi)壓增高的疾病，術(shù)時(shí)防止切口過大和切斷過多的腹壁肌肉。造口回縮一般未予以特殊處理，但是需要警覺因?yàn)樵炜诨乜s導(dǎo)致腸液大便對(duì)造口周圍皮膚的腐蝕導(dǎo)致造口周圍炎的發(fā)生。2.4輸尿管損傷輸尿管是肛腸腫瘤手術(shù)中最易受到損傷的臟器之一，其中以左側(cè)盆腔段為多。一般為腫瘤組織部分浸潤(rùn)，術(shù)中出血較多，縫扎止血時(shí)誤扎輸尿管所致；也有因?yàn)樾g(shù)野暴露不清，誤傷輸尿管所致。本組3

9、例單側(cè)輸尿管盆腔段損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即行患者輸尿管對(duì)端吻合，留置雙“j管，術(shù)后恢復(fù)良好。作者的經(jīng)歷認(rèn)為：術(shù)者必須熟悉輸尿管的部分解剖構(gòu)造和毗鄰關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)操作；術(shù)前要盡量明確腫瘤浸潤(rùn)范圍，對(duì)于疑心腫瘤進(jìn)犯輸尿管的患者，術(shù)前應(yīng)該行腎盂造影以理解輸尿管的位置及變化；術(shù)中應(yīng)該注意術(shù)野有無(wú)滲尿、尿管有無(wú)引出血性尿液或是輸尿管有無(wú)擴(kuò)張；術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷時(shí),要及時(shí)處理;術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿瘺,要行造影檢查以明確診斷并給予處置。小的尿瘺多能自愈,大的不能自愈的尿瘺可擇期手術(shù),修補(bǔ)或行輸尿管端端吻合,吻合應(yīng)無(wú)張力,切斷斷端,修剪成斜面,用可吸收線行端端連續(xù)外翻縫合并放置雙“j管11。2.5切口感染本組發(fā)生18例,分

10、析原因如下：術(shù)前合并有糖尿并低蛋白血癥、全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良等并存疾病;腸道準(zhǔn)備不理想，術(shù)中無(wú)菌操作不徹底;術(shù)中切口保護(hù)不嚴(yán)格;術(shù)中電刀使用不當(dāng),致皮下脂肪液化,也是導(dǎo)致切口裂開的主要原因之一；縫合留有死腔；切口及盆腔引流不通暢。預(yù)防方法:重視圍手術(shù)期并存疾病的治療,如糖尿并低蛋白血癥、呼吸系統(tǒng)疾病等;術(shù)前做好充分有效的腸道準(zhǔn)備；嚴(yán)格無(wú)菌操作；正確的縫合方法，假如患者腹壁張力大，可采用減張縫合；保持通暢的引流；合理使用抗生素。參考文獻(xiàn)6：547.7:496.3asteriar，gagliardig，puiarellis，etal.anasttileaksafteranterirresetinfri

11、dandlretalaner：surveyftheitaliansietyflretalsurgety.tehlprtl，2021，122：103-110.2：153-156.5lai，huk，hj，etal.riskfatrsfranasttisleakageafterlanterirresetinithttalesretalexisin(etiveevaluatinfseletivedefutiningstafrlanterirresetinithttales).ajsurg，2000，1792：92-96.5：463-468.8tusl,yezy,zus,etal.analysisflsty-relatedpliatinsandtheirrelevantfatrs.hinjgastrintestsurg,2022,6(3):157-160.9parkjj,delpina,rsayp,etal.stapl