B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)課件

1、受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)1受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)1早在1945年，著名學(xué)者Levy在JAMA雜志發(fā)表的文章指出：心率增快與死亡危險(xiǎn)的增加高度相關(guān)心率100次/分者死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心率80bpm，并經(jīng)常或長(zhǎng)期存在的臨床情況。其與竇性心動(dòng)過速（100bpm）不同，后者常有明顯癥狀及病因，易被發(fā)現(xiàn)，并得到相應(yīng)治療。慢性心率增快多是患者交感神經(jīng)興奮性長(zhǎng)期處于高水平狀態(tài) 引 言B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)4定義 引 言B受體阻滯劑臨床應(yīng)慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)5慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)51.縮短壽命，

2、增加死亡2.增加心血管病發(fā)病率3.增加心血管病死亡率Really?慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)6Really?慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)一.縮短壽命，增加死亡 人一生的心率總數(shù)相對(duì)恒定，用得越快，完結(jié)得越早慢性心率增快的危害人體：平均心率70bpm 壽命80歲 降到60bpm 壽命93歲B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)7一.縮短壽命，增加死亡慢性心率增快的危害人體：平均心率70bFigure 6. Incidence of sudden death (SD) during a 26-year follow-up period in individuals en

3、rolled in the Framingham Study, divided into baseline heart rate quintiles (Q1=heart rate 87 bpm). Among the men ,risk increased progressively with increasing heart rate, while the trend among the women was much less clear and statistically insignificant. Modified from Kannel W.B. et al. (1985). Am

4、Heart J 109,876.6420女性男性p=NSP0.001心臟性猝死率/1.000 cases1th 87bpm一.縮短壽命，增加死亡慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)8Figure 6. Incidence of sudden（1）健康中年男性4530例 觀察536年 A.HR84bpm時(shí)， 死亡率與心率 增快相關(guān) B.HR90bpm者 比60bpm者 死亡率高3倍慢性心率增快的危害一.縮短壽命，增加死亡B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)9（1）健康中年男性4530例慢性心率增快的危害一.縮短壽命， (2)老年人： 心率每增加5bpm慢性心率增快的危害心梗猝死危險(xiǎn)性增加14%

5、(3)任何年齡組： 都存在上述關(guān)系(4)男性高于女性一.縮短壽命，增加死亡B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)10 慢性心率增快的危害心梗猝死危險(xiǎn)性增加14%(3)任何年齡組二、 增加心血管病的發(fā)病率 近年來，大量資料證實(shí)： 慢性心率增快是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 在心血管病多種危險(xiǎn)因素中，僅次于吸煙而位于第二位 慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)11二、 增加心血管病的發(fā)病率慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床Paolo Palatini:Heart Rate P6心率 ( 次/分 )10000例以色列男性公務(wù)員隨訪5年807060504006190100心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)慢

6、性心率增快的危害二、增加心血管病發(fā)病率急性心梗B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)12Paolo Palatini:Heart Rate P6心率穩(wěn)定性心絞痛證據(jù)： A. 增加心絞痛發(fā)作次數(shù) Pratt：無癥狀性心肌缺血 結(jié)論：80bpm比83bpm是死亡率強(qiáng)預(yù)測(cè)因素 慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)13穩(wěn)定性心絞痛證據(jù)： B. 惡化穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后慢性心率心率增快在冠心病的整個(gè)疾病鏈中都起到不良作用斑塊破裂健康人冠心病危險(xiǎn)因素粥樣斑塊慢性心肌缺血綜合征急性心肌缺血綜合征不穩(wěn)定性心絞痛急性心梗猝死穩(wěn)定性心絞痛無癥狀性心肌缺血心率增快慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)14心

7、率增快在冠心病的整個(gè)疾病鏈中都起到不良作用斑塊健康人冠心病Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267Stamler J et al. Epidemiology and control of Hypertension. Miami,Fla: Symposium Specialists;pp 307-352. 加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumseh 79.51.6Belgian 82.51.3Harvest 94.90.6收縮壓 (mmHg)慢性心率增快的危害發(fā)生率增加高血壓二、增加

8、心血管病發(fā)病率B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)15Palatini P et al. Hypertension4個(gè)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在總數(shù)35000名25-64歲的人群中，竇性心率偏快為高血壓最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素之一也有研究發(fā)現(xiàn)心率與血壓之間存在線性關(guān)系（40-100bpm范圍內(nèi)）心率與心血管疾病B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)164個(gè)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在總數(shù)35000名25-64歲的人群中Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54. Framingham一項(xiàng)持續(xù)36年的前瞻性研究表明：心率增快可增加各種心血管死亡，是死亡和猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心

9、率 ( bpm )6565-7475-8485+冠心病心血管所有原因6050403020100發(fā)生例數(shù)(1000人/2年)心率增快增加各種心血管死亡三、增加心血管病的死亡率慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)17Gillman MW et al. Am Heart J. 生存率心率范圍 總死亡率 - 83 bpm 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001)0.005.0010.0015.0020.00隨訪時(shí)間Priel Diaz ：European Heart Journal(2005)26, 967（n=24 913）1.00.90.80.70.60.5冠心病

10、患者總死亡率升高慢性心率增快的現(xiàn)代觀點(diǎn)三、增加心血管病的死亡率B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)18生存率心率范圍 總 - 83 bpm 1.31 (1.19-1.47) (p-value0.0001)隨訪時(shí)間（年）冠心病患者心血管病死亡率升高Priel Diaz ：European Heart Journal(2005)26, 967（n=24 913）生存率1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00心率范圍 總死亡率慢性心率增快的現(xiàn)代觀點(diǎn)三、增加心血管病的死亡率B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)19 - 1009590858075706560555045平均心率

11、（bpm）INVEST研究慢性心率增快的危害HR增加 5 bpm與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)提高6%相關(guān)HR 75 bpm與心血管事件增加相關(guān)Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)20平均心率5020104030 060 0 3.5 4對(duì)4530例高血壓患者隨訪觀察顯示，心率85bpm者死亡率比65bpm者高一倍，且與有無傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)三、增加心血管病的死亡率B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)21三、增加心血管病的死亡率B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)21Kjekshus & Gullestad . Eur Heart J, 199

12、9, 1:6469 心率變化與心力衰竭死亡率的關(guān)系心率的變化 (bpm)死亡率的變化 (%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUS CARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ*GESICAVHeFT(Prazosin)慢性心率增快的危害B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)22Kjekshus & Gullestad . Eur Hea結(jié)論：1.應(yīng)當(dāng)像關(guān)注血壓高低一樣關(guān)注心率的快慢2.減慢心率的治療已成為一般人群及心血管病

13、一般預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的重要目標(biāo)3.心率增快： 一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素 一個(gè)獨(dú)立的治療指標(biāo)慢性心率增快的害處B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)23結(jié)論：慢性心率增快的害處B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)23慢性心率增快的藥物治療B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)24慢性心率增快的藥物治療B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)24心率增快的藥物治療靜息心率 80bpm考慮治療 85bpm應(yīng)該治療運(yùn)動(dòng)后心率輕中度運(yùn)動(dòng)后心率增加20bpm 需要干預(yù)治療的心率B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)25心率增快的藥物治療靜息心率需要干預(yù)治療的心率B受體阻滯劑臨床Palatini P. Heart Rate: A Major c

14、ardiovascular risk factors P59受體阻滯劑控制心率最有效藥物類別對(duì)心率的影響受體阻滯劑 If離子流抑制劑 血管擴(kuò)張劑 非二氫砒啶類CCBACE抑制劑=AT1受體結(jié)抗劑=心率增快的藥物治療.降低心率的治療藥物Teo：Meta分析方法：受體阻滯劑5.3萬例， 鈣拮抗劑萬例，結(jié)論：兩者均有益、有效證據(jù)B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)26Palatini P. Heart Rate: A Majo 受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)1. 抑制交感：抑制異常、過度、持續(xù)的交感神經(jīng)活性增高2. 防止心肌毒性：兒茶酚胺的心臟毒性作用是基本機(jī)制3. 抑制交感激活與RAS的相互作用4. 降壓，延緩、

15、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)（基于交感神經(jīng)活性的降低）5. 減慢心率（基于交感神經(jīng)活性降低） A.即刻作用 減少耗氧，增加舒張期灌注，改善心肌缺血 B.長(zhǎng)期作用改善預(yù)后，心率是獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素 C.抗心律失常作用 自律性、折返激動(dòng)、觸發(fā)激動(dòng)6. 升高室顫閾值、防止猝死(獨(dú)有的作用) B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)27 受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)1. 抑制交感：抑制異常、過度、5.控制心率的目標(biāo)（）絕對(duì)心率 靜息：5060bpm 提示受體已獲充分阻滯（）相對(duì)心率 中等量活動(dòng)心率增快8bpm為宜 14bpm死亡率顯著降低心率增快的藥物治療B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)285.控制心率的目標(biāo)心率增快的藥物治療B受體阻滯

16、劑臨床應(yīng)用的新受體阻滯劑的選擇B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)29受體阻滯劑的選擇B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)291.心臟保護(hù)性口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135 : 1-+阿替洛爾135 : 1-+-比索洛爾175 : 1-+卡維地洛10 7:1-+普萘洛爾1 1:1 .8-+如何選擇受體阻滯劑B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)301.心臟保護(hù)性口服藥物 阻滯劑心臟內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)親脂-阻滯劑的親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)（一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱藥物親脂性心臟保護(hù)Coope & Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定M

17、RC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J如何選擇受體阻滯劑B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)31-阻滯劑的親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)（一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱藥-阻滯劑的親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)（二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱藥物親脂性心臟保護(hù)BHAT普萘洛爾高有Hjalmarson et al美托洛爾中有Julian et al索他洛爾低無Norwegian Study Group噻嗎洛爾中有Olsson et al(五項(xiàng)試驗(yàn)匯總)美托洛爾中有Kendall MJ. Am J Cardiol 19

18、97, 80(9B):15J-19J如何選擇受體阻滯劑B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)32-阻滯劑的親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)（二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱藥時(shí)間理想的 1阻滯血藥濃度如何選擇受體阻滯劑理想的治療窗1受體的有效阻滯2受體的效應(yīng)不受干擾超過理想的治療窗（選擇性下降）1受體的過度阻滯（使重要不可缺少的作用被阻滯） 2受體的效應(yīng)受到干擾（氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力）2.達(dá)到1 受體阻滯的理想作用低于理想的治療窗不能達(dá)到 1受體的有效阻滯B受體阻滯劑臨床應(yīng)用的新視點(diǎn)33時(shí)間理想的 1阻滯血藥濃度如何選擇受體阻滯劑理想的治療窗3.有效抑制晨峰現(xiàn)象交感神經(jīng)的活性變化的特征： （1）白天較夜間高 （2）交感神經(jīng)興奮的兩個(gè)自然高峰： 最顯著的是凌晨3am5am， 其次是在下午的2pm3pm，