心肌梗死查房課件

1、急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction)第四組 楊秀寧 劉黎 高斌強 鞏王霞 一.概念 急性心肌梗死是心肌急性缺血壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變，可發(fā)生心率失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。 概括地說是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。 泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/ 破裂動脈粥樣硬化的進程動脈粥樣硬化的發(fā)展進程二.病因 1、基本病因：冠

2、狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌血液供應不足，而側支循環(huán)未充分建立。在此基礎上，若發(fā)生血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。2.促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因 晨起6時至12時交感神經活動增加，機體應激反應性增強心。肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。 在飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。 重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負荷明顯加重。 休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心率失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。斑塊破裂四.臨床表現(xiàn)先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前12周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛疼痛：最常見

3、的起始癥狀其他癥狀：15-20%無疼痛，表現(xiàn)為胃腸道癥狀、暈厥、急性左心衰、休克、意識障礙、猝死全身癥狀：發(fā)熱、白細胞增高和血沉增快癥狀心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經張力增高或疼痛引起，與心臟有關的原因是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1) 收縮壓 90mmHg，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2) 有器官灌注不足的表現(xiàn)。3) 尿量20ml/h。心力衰竭：多為左室衰竭，右室梗死時可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，血壓降低，而肺部羅音和呼吸困難不明顯。體征可出現(xiàn)第一心音減弱、第三或第四心音奔馬律、心包摩擦音（2-5天內，10

4、天后）；發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能不全者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音；發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關的體征和血壓變化。 心電圖 有定性、定時、定位、估計預后的價值 特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn) 1) 病理性Q波 2) ST段抬高呈弓背向上型 3) T波倒置在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。心內膜下心肌梗死的特點為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導聯(lián)（有時還有V1導聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。心電圖動態(tài)改變1.超急性期表現(xiàn)為巨大高尖的T波，ST段不抬或斜行

5、性抬高；2.ST段明顯抬高與直立T波形成單相曲線：半小時至10余小時出現(xiàn)；3.異常Q波發(fā)病后10余小時至數(shù)日出現(xiàn)；4.衍變期持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，表現(xiàn)為抬高的ST段逐漸下降，T波開始由直立轉為倒置，Q波逐漸加深；5.陳舊性期：部分病例Q波不變，約有1321的患者梗死性Q波逐漸減少或消失。心肌壞死標志物檢測其他檢查白細胞計數(shù)血沉超聲心動圖：了解心室壁的動作和左心室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調、室間隔穿孔等。 放射性核素檢查 ：“熱點”或“冷點”掃描或照相冠脈造影六.診斷 根據(jù)WHO的標準，心肌梗死的診斷必須具備下列三項中的兩項： 胸痛或不適的臨床表現(xiàn)連續(xù)的心電圖演變心肌標志物的動態(tài)變化對老年病人

6、，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。應短期內進行心電圖和血清心肌酶等心肌標志物測定的動態(tài)觀察以確定診斷。 鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞(SQT) 急腹癥 主動脈夾層分離并發(fā)癥 乳頭肌功能失調或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征案例分析姓名：余力耘性別： 女年齡：79歲 籍貫：甘肅省 民族：漢 婚姻：已婚 體格檢查 T36.1 P82次/分 R19次/分 BP174/97mmHg評分ADL 30分 D 55分 GD 2分 Z 1分 B 17分 治療實驗室檢查實驗室檢查診斷： 1.急性前壁心肌梗

7、死 2.高血壓 醫(yī)護陪同下攜氧及監(jiān)護儀器收住心導管室。護理問題與措施P1 疼痛 與心肌缺血缺氧壞死有關措施 1、飲食與休息：絕對臥床休息至少一周，低鹽低脂飲食。 2、給氧：面罩吸氧，5L/min。 3、心理護理：護士給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能夠得到及時救治。 4、監(jiān)測患者疼痛性質、部位、持續(xù)時間及有無放射。 評價 病人疼痛癥狀得到控制 P2 有出血的危險 與低分子肝素鈉、抗凝劑使用有關措施 1、嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量。2、各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間。3、嚴密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況。4

8、、給予流質飲食，并注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。評價 病人牙齦出血得到控制P3 自理缺陷 與疼痛不適，需要臥床休息有關措施 1、心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。將病人經常使用的物品放在易拿取的地方。2、在病人活動耐力范圍內，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以增加自我價值感。評價 病人能夠進行部分簡單的生活自理 P4 有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關措施 1、指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多吃蔬菜。 水果等粗纖維食物，或服用蜂蜜水。2、每日行腹部環(huán)形按摩，促進排便。3、遵醫(yī)囑每日常規(guī)給緩瀉劑，必要時給與灌腸。評價 病人無便秘的發(fā)生P5

9、 恐懼焦慮 與劇烈疼痛伴瀕死感有關措施 1、鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解。 2、盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設備。 3、介紹治療成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。4、及時解除病人的痛苦，以增強其安全感。評價 病人的恐懼焦慮感減輕 P6 潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、心源休克措施 1、嚴密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。 觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。2、向病人及家屬解釋說明并發(fā)癥的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動、感染，不適當?shù)幕顒拥纫约邦A防措施。 評價 無并發(fā)癥出現(xiàn)診療計劃。1.絕對臥床休息，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護2.監(jiān)測血壓與血糖的變化3.應用硝酸酯類藥物，改善冠脈循環(huán)、減輕心臟負荷4.抗凝、抗血小板治療5.穩(wěn)定斑塊，改善冠狀動脈內皮細胞功能6.溶栓治療。7.止痛，防治各種并發(fā)癥及對癥處理8.完善