TMS在腦卒中后睡眠障礙中的運(yùn)用課件

1、TMS在腦卒中后睡眠障礙中的運(yùn)用 TMS在腦卒中后睡眠障礙中的運(yùn)用 201220172017初級(jí)階段 (1985-1988年 ) 僅實(shí)現(xiàn) 單脈沖刺激模式 腦區(qū)功能定位和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估1985年，英國(guó)謝菲爾德大學(xué)的Barker和經(jīng)顱磁刺激器1988年在同濟(jì)醫(yī)院-廖家華和他的經(jīng)顱磁刺激器樣機(jī)線圈降溫靠冰袋TMS發(fā)展簡(jiǎn)史201220172017初級(jí)階段 (1985-1988年 1989年美國(guó)Cadwell 研制出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器2005年同濟(jì)醫(yī)院的10Hz rTMS發(fā)展階段 (1989-2005年 ) 由程序控制實(shí)現(xiàn)多脈沖刺激模式1989年美國(guó)Cadwell 研制出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器20052006年-

2、目前 磁場(chǎng)強(qiáng)度1-6T 0-100HZ可調(diào) 人機(jī)交互系統(tǒng) 線圈：圓形、八字形、錐形、H型、動(dòng)物型、兒童型。 冷卻系統(tǒng)：風(fēng)冷、半導(dǎo)體風(fēng)冷、液冷、冷空氣降溫2006年-目前 磁場(chǎng)強(qiáng)度1-6T 0-100HZ可電容向刺激線圈放電0.01s-數(shù)kV 1-6tesla穿透顱骨作用于大腦皮層改變腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動(dòng)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic stimulation）穿透顱骨作用于大腦皮層改變腦內(nèi)代謝和神經(jīng)活動(dòng)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（突觸可塑性的分子生物學(xué)機(jī)理高頻刺激1HzCa2+大量增加，產(chǎn)生LTP低頻刺激1HzCa2+少量增加，產(chǎn)生LTD突觸可塑性的分子生物學(xué)機(jī)理高頻刺激1HzCa

3、2+大量增加，突觸可塑性的分子生物學(xué)機(jī)理突觸可塑性的分子生物學(xué)機(jī)理皮質(zhì)約有5億個(gè)皮質(zhì)柱，直徑200500um之間，6層細(xì)胞構(gòu)筑而成。內(nèi)部神經(jīng)元相互聯(lián)系，包括傳入神經(jīng)纖維、中間神經(jīng)元和傳出神經(jīng)纖維，組成局部息處理的基本網(wǎng)絡(luò)。自身能產(chǎn)生節(jié)律震蕩。丘腦腦干調(diào)節(jié)系統(tǒng)其他皮質(zhì)區(qū)大腦皮層的廣泛網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系皮質(zhì)約有5億個(gè)皮質(zhì)柱，丘腦腦干調(diào)節(jié)系統(tǒng)其他皮質(zhì)區(qū)大腦皮層的廣經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic stimulation）擴(kuò)散網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)局部環(huán)路效應(yīng)功能/行為學(xué)改變經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic 基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南（2014年）歐洲的專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)

4、2014年3月以前發(fā)表的rTMS治療各類疾病的臨床研究證據(jù)而編寫的臨床治療指南，為rTMS的臨床應(yīng)用提供了循證基礎(chǔ)。臨床治療基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南（2014年）歐洲的專家團(tuán)基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南（2014）A類推薦1. 抑郁癥2. 神經(jīng)病理性疼痛1.左側(cè)DLPFC高頻2.對(duì)側(cè)M1區(qū)高頻B類推薦1. 帕金森病相關(guān)抑郁2. 慢性卒中的運(yùn)動(dòng)障礙3. 精神分裂癥陰性癥狀4.抑郁癥1.左側(cè)DLPFC高頻2健側(cè)半球M1低頻3.左側(cè)DLPFC高頻4.右側(cè)DLPFC低頻C類推薦1. 復(fù)雜性局部疼痛綜合征I型2. 帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙3. 急性卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙4. 偏側(cè)忽略5. 癲癇6.

5、耳鳴7. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙8. 精神分裂癥幻聽(tīng)9. 物質(zhì)成癮（煙草、食物）1. 對(duì)側(cè)M1區(qū)高頻2. 雙側(cè)M1區(qū)高頻3. 患側(cè)半球M1區(qū)高頻4. 左側(cè)后頂葉低頻或cTBS5. 聚焦病灶區(qū)低頻6. 對(duì)側(cè)顳頂葉低頻7. 右DLPFC高頻8. 左側(cè)顳頂葉低頻或cTBS9. 左DLPFC高頻可期待1. 睡眠障礙 2. ADHD3. 孤獨(dú)癥 4. 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)5. 脊髓損傷 6. 腦癱專家觀點(diǎn)，臨床醫(yī)生反映，尚未嚴(yán)格試驗(yàn)證明A級(jí)推薦：明確有效 B級(jí)推薦：很可能有效 C級(jí)推薦：可能有效基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南（2014）A類推薦1. vicariation model (代償模型)病灶周圍殘留腦區(qū)、健

6、側(cè)半球?qū)δ艿拇鷥?。interhemispheric competitionmodel（半球間競(jìng)爭(zhēng)模型）患側(cè)半球“雙重障礙”：本身的損傷和健側(cè)半球過(guò)多的抑制。Di Pino G, Pellegrino G, Assenza G, et al. Modulation of brain plasticity in stroke:a novel model for neurorehabilitation. Nat Rev Neurol. 2014 Oct;10(10):597-608.TMS促進(jìn)腦卒中康復(fù)研究現(xiàn)狀（代償與半球間抑制）vicariation model (代償模型)interhLesi

7、onedhemisphereintacthemisphere患側(cè)M1區(qū)興奮性降低 健側(cè)M1區(qū)興奮性增高初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（primary motorcortex，M1）Kirton A, Chen R, Friefeld S, et al. Contralesional repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic hemiparesis in subcortical paediatric stroke: a randomised trialJ. Lancet Neurol ,2008,7(6):507-513.腦卒中后半球間抑制

8、平衡的改變Lesionedintact患側(cè)M1區(qū)興奮性降低 Ward N S. Plasticity and the functional reorganization of the human brainJInt JPsychophysiol, 2005,58 (2-3):158-161.針對(duì)半球間競(jìng)爭(zhēng)模型的TMS應(yīng)用策略Lesionedhemisphereintacthemisphere高頻TMS或iTBS低頻TMS或cTBS中央前回：患側(cè)高頻，健側(cè)低頻Ward N S. Plasticity and the f吞咽困難MEP睡眠障礙運(yùn)動(dòng)障礙失語(yǔ)TMS討論Stroke吞咽困難MEP睡眠障礙

9、運(yùn)動(dòng)障礙失語(yǔ)TMS討論Stroke1657%的患者在卒中1個(gè)月后出現(xiàn)睡眠障礙；18%的患者在卒中后立即出現(xiàn)睡眠障礙；68%的腦患者在住院后出現(xiàn)睡眠障礙；Wallace DM,Ramos AR,Rundek T. Sleep disorders and strokeJ.Stroke,2012,7（3）：231-242. 腦卒中后睡眠障礙流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重影響腦卒中功能學(xué)和形態(tài)學(xué)的康復(fù)，影響神經(jīng)可塑性及恢復(fù)過(guò)程！1657%的患者在卒中1個(gè)月后出現(xiàn)睡眠障礙；18%的患者在卒受損腦組織釋放大量毒性物質(zhì)作用于下丘腦-網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾睡眠-覺(jué)醒周期干擾睡眠覺(jué)醒機(jī)制影響正常睡眠-覺(jué)醒更能的維持乙酰膽堿、-氨基丁

10、酸、褪黑素、5-羥色胺等中樞性神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子合成分泌紊亂，引起睡眠周期紊亂睡眠覺(jué)醒機(jī)制/周期血流量減少神經(jīng)因子組織水腫顱壓增高毒性物質(zhì)腦卒中后睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制其他因素：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征、丘腦痛、社會(huì)、環(huán)境等抑郁認(rèn)知焦慮疼痛受損腦組織釋放大量毒性物質(zhì)作用于下丘腦-網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾睡眠-睡眠與覺(jué)醒的神經(jīng)機(jī)制覺(jué)醒與睡眠的形成是兩個(gè)系統(tǒng)作用:覺(jué)醒非特異上行激活系統(tǒng)睡眠下丘腦視前區(qū)腹外側(cè)部（VLPO）（NREM)；橋腦頭端被蓋外側(cè)區(qū)(REM)兩個(gè)系統(tǒng)互相作用，互相制約；覺(jué)醒與睡眠都是主動(dòng)過(guò)程；睡眠與覺(jué)醒的神經(jīng)機(jī)制覺(jué)醒與睡眠的形成是兩個(gè)系統(tǒng)作用:覺(jué)醒相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)丘腦 腹外側(cè)視前

11、區(qū) 結(jié)節(jié)乳頭體核 中縫核 藍(lán)斑核腳橋被蓋核 膽堿能組成的彌散的多突觸通路非特異上行激活系統(tǒng)廣泛投射大腦皮層覺(jué)醒乙酰膽堿多巴胺去甲腎上腺素五羥色胺組胺增食肽覺(jué)醒相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)丘腦 腹外側(cè)視前區(qū) 結(jié)節(jié)乳頭體核 中縫核 睡眠障礙的物理診斷03010204多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)PSG腦電圖EEG彩色多普勒CDFI影像檢查CT MRI睡眠障礙的物理診斷03010204多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)PSG腦電圖E入睡困難淺睡多夢(mèng)、早醒總睡眠時(shí)間減少嗜睡入睡后伴精神癥狀晝夜顛倒腦卒中后睡眠障礙的臨床表現(xiàn)入睡困難淺睡多夢(mèng)、早醒總睡眠時(shí)間減少嗜睡入睡后伴精神癥狀晝夜rTMS的刺激模式與生理效應(yīng)高頻（ 5Hz ）；低頻（ 5Hz）rTMS的

12、刺激模式與生理效應(yīng)高頻（ 5Hz ）；低頻改變大腦皮層的興奮性、腦血流量和葡萄糖代謝率影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌（比如谷氨酸、-氨基丁酸、5-羥色胺、褪黑色素、多巴胺）感應(yīng)電流通過(guò)下行纖維刺激至丘腦使該區(qū)及周圍的神經(jīng)元電活動(dòng)恢復(fù)到同步震蕩的正常狀態(tài)高頻刺激（5Hz）興奮作用低頻刺激（5Hz）抑制作用通過(guò)運(yùn)動(dòng)皮層-丘腦投射直接興奮丘腦，抑制感覺(jué)信息經(jīng)脊髓丘腦的傳遞TMS關(guān)于睡眠的研究抑郁焦慮疼痛認(rèn)知改變大腦皮層的興奮性、腦血流量和葡萄糖代謝率影響神經(jīng)遞質(zhì)的分左、右側(cè)前額葉與情緒的關(guān)系 左側(cè)PFC功能弱化、右側(cè)PFC和杏仁核功能相對(duì)激活，導(dǎo)致與負(fù)性情緒加工有關(guān)bottom-up連接功能增強(qiáng)，top-dow

13、n連接功能相關(guān)的認(rèn)知控制功能低下，可能是抑郁癥情緒障礙發(fā)生的機(jī)理。 高頻rTMS提高左側(cè)DLPFC興奮性提高正性情緒體驗(yàn)。 低頻rTMS降低右側(cè)DLPFC興奮性降低負(fù)性情緒體驗(yàn)。左、右側(cè)前額葉與情緒的關(guān)系 左側(cè)PFC功能弱化、右側(cè)PFrTMS刺激方式對(duì)療效的影響1、刺激部位大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道rTMS治療失眠選擇的刺激部位是前額葉： 黃興剛（2014）：PSQI評(píng)分研究，發(fā)現(xiàn)左、右DLPFC低頻療效顯著優(yōu)于左中顳區(qū)、左前額區(qū)其他區(qū)域，且左、右兩側(cè)DLPFC療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 高毅東（2018）：左DLPFC低頻、右DLPFC低頻、左+右DLPFC低頻：rTMS可增加慢波睡眠及REM睡眠從而提高睡

14、眠質(zhì)量，且臨床療效顯著。rTMS刺激方式對(duì)療效的影響1、刺激部位rTMS刺激方式對(duì)療效的影響2、刺激頻率（1）低頻刺激 Jiang（2013）：rTMS治療組治療周后，明顯促進(jìn)S3期睡眠和REM期睡眠，顯著改善HPA和HPT軸激素功能，且個(gè)月后患者失眠復(fù)發(fā)率比藥物治療組及心理治療組低。 吉永朱里（2014）：左側(cè)DLPFC低頻刺激可顯著改善失眠、抑郁和焦慮癥狀，對(duì)單純性失眠療效優(yōu)于情感障礙失眠。 沈秀梅（2018）：右DLPFC可顯著降低PQSI、SAS評(píng)分；縮短入睡時(shí)間和覺(jué)醒時(shí)間，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，提高睡眠效率；縮短S1睡眠時(shí)間，延長(zhǎng)S2、S3和REM睡眠時(shí)間。rTMS刺激方式對(duì)療效的影響2、

15、刺激頻率rTMS刺激方式對(duì)療效的影響（2）高頻刺激 杜中德（2011）：Cz腦區(qū)21Hz高頻刺激，治療14天后觀察療效，個(gè)月后進(jìn)行隨訪。相對(duì)于藥物對(duì)照組總睡眠時(shí)間、早醒延遲時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)明顯改善，HAMD睡眠障礙因子（入 睡 困 難、睡 眠 不 深、早 醒）明 顯 降 低；個(gè)月后隨訪 結(jié) 果 顯 示，觀察組睡眠質(zhì)量好于藥物對(duì)照組。 鄭秀琴（2013）：Hz刺激PD失眠患者運(yùn)動(dòng)區(qū)，精神行為異常、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙顯著改善。T.Li.W(2013)對(duì)重度抑郁失眠患者采用10Hz刺激左DLPFC治療，治療后其入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠有效率、白天功能均改善。rTMS刺激方式對(duì)療效的影響（2）高頻刺

16、激（3）高、低頻聯(lián)合刺激葉云珺(2018),左DLPFC高頻刺激聯(lián)合右DLPFC低頻刺激對(duì)卒中后抑郁患者睡眠質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)rTMS治療組癥狀改善優(yōu)于藥物對(duì)照。rTMS刺激方式對(duì)療效的影響（3）高、低頻聯(lián)合刺激rTMS刺激方式對(duì)療效的影響參考方案1243左DLPFC高頻10-20HZ或iTBS（淺睡多夢(mèng)、嗜睡、認(rèn)知障礙）右DLPFC低頻0.5-1HZ或cTBS（難以入睡、易醒）CZ點(diǎn)后1cm0.5-1HZ或cTBS（難以入睡、總睡眠時(shí)間減少）對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)M1區(qū)10HZ或iTBS（中樞性疼痛）5腦干中縫核0.5-1HZ（促進(jìn)5-HT釋放）劉運(yùn)洲, 張忠秋. 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激提高運(yùn)動(dòng)員睡眠質(zhì)量的應(yīng)用

17、研究J. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 31(12):1103-1106.參考方案1243左DLPFC高頻10-20HZ或iTBS（淺示例Janicak P G, Dokucu M E. Transcranial magnetic stimulation for the treatment of major depressionJ. Neuropsychiatric Disease & Treatment, 2015, 11(default):1549.抑郁癥部分治療參數(shù)匯總示例Janicak P G, Dokucu M E. TraPigot M, Loo C, Sachdev P. Repetitive transcranial magnetic stimulation as treatment for anxiety disordersJ. Expert Review of Neurotherapeutics, 2008, 8(10):1449-1455.焦慮癥部分治療參數(shù)匯總Pigot M, Loo C, Sachdev P. Rep焦慮、抑郁、躁狂和失眠的rTMS 個(gè)體化治療體會(huì) 左DLPFC高頻（主要針對(duì)抑郁癥狀）：情緒低落、疲乏懶惰、自