整體護(hù)理工作制度

1、PAGE PAGE 36一、護(hù)理安全制度各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行病房安全制度。評估病人安全危險(xiǎn)因素，做好病人安全教育；加強(qiáng)病區(qū)管理，保證病區(qū)環(huán)境安全；注意防火、防盜和用氧安全；有停電的應(yīng)急預(yù)案。（一）患者身份識別制度1、身份識別的內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、籍貫、出生年月、ID號/住院號等。2、進(jìn)行患者身份識別時(shí)，應(yīng)先對患者進(jìn)行全面評估，根據(jù)患者的語言、行為能力，采取恰當(dāng)?shù)姆绞剑瑴?zhǔn)確獲得患者的信息。應(yīng)讓患者或家屬復(fù)述患者姓名，作為確認(rèn)手段，以確保為正確的患者實(shí)施正確的操作。在緊急搶救的特殊情況下，應(yīng)由醫(yī)師護(hù)士共同核對患者身份，實(shí)施雙重檢查。3、實(shí)施有創(chuàng)或高危護(hù)理活動(dòng)前，應(yīng)主動(dòng)使用兩種以上患者識別

2、的方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。4、所有住院患者，必須為其佩戴“腕帶”，作為身份識別的標(biāo)記。腕帶上應(yīng)有患者姓名、性別、出生年月、入住科室、住院號等信息。5、對于患者中的特殊人群，在特殊場所（如急診科、輸液室中心、產(chǎn)房等人員流動(dòng)快、風(fēng)險(xiǎn)高的診療場所），接受特殊治療（如化療、手術(shù)、拔牙等有創(chuàng)或高危診療活動(dòng)）時(shí)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)有效的身份識別，避免誤診誤治，給患者造成傷害。6、在急診急救過程中，一時(shí)無法辨認(rèn)患者身份時(shí)，可先給患者進(jìn)行臨時(shí)命名或編號，待病情穩(wěn)定后再作進(jìn)一步的身份確認(rèn)。7、在治療前，應(yīng)有兩位具有相應(yīng)資質(zhì)的人員對患者進(jìn)行身份的核對；必要時(shí)主動(dòng)邀請患者/家屬參與部位確認(rèn)。出科室接受治療時(shí)，應(yīng)攜帶

3、患者的X片、CT或MR片等資料，嚴(yán)防患者在進(jìn)行有創(chuàng)或高危診療活動(dòng)中發(fā)生部位及方式的錯(cuò)誤。（二）患者者安全轉(zhuǎn)運(yùn)送制度。各科室有患者運(yùn)送的安全評估制度及老年、病情不穩(wěn)定患者安全預(yù)防指引及發(fā)生意外處理等制度。病人轉(zhuǎn)運(yùn)前要認(rèn)真做好病情評估，及時(shí)按要求填寫病人轉(zhuǎn)運(yùn)評估單。正確選擇轉(zhuǎn)運(yùn)工具，合理帶備輔助用物（如氧袋、呼吸囊等），病情不穩(wěn)定或危重病人須由醫(yī)生或護(hù)士陪送，做好病人轉(zhuǎn)運(yùn)的交接班（與運(yùn)送人員交接），填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記表。（三）安全用藥制度。安全使用藥物，落實(shí)查對制度。侵入性護(hù)理治療前要雙人查對，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度；化療藥物、血管活性藥及特殊藥物要執(zhí)行雙人查對制度及使用指引，并掛“高危藥物”、“

4、防藥物外滲”等安全警示標(biāo)識；精神類、毒麻藥要雙人核對，并做好使用情況登記。（四）輸血安全制度。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)健委臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，落實(shí)抽交叉配血查對制度，取血查對制度、輸血查對制度。抽配血時(shí)、輸血前均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人床邊查對制度，輸血過程中密切觀察病情、輸血情況，按要求填寫輸血安全護(hù)理單，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理，認(rèn)真記錄輸血反應(yīng)情況。（五）建立良好的預(yù)防措施與制度。建立防跌倒/防墜床、防燙傷、防走失、防自殘/防自殺、防誤吸（返流）的應(yīng)急預(yù)案和工作指引。對急、危重、手術(shù)病人要執(zhí)行好交接班制度。正確使用護(hù)理安全標(biāo)識二、特殊藥物查對制度特殊藥物（高危險(xiǎn)藥品）是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥

5、品。為促進(jìn)該類藥品的安全使用，減少不良反應(yīng)，修訂如下查對制度。（一）特殊藥物（高危險(xiǎn)藥品）包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。 （二）特殊藥物（高危險(xiǎn)藥品）領(lǐng)用、調(diào)配時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，加藥應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，實(shí)行雙人復(fù)檢，輸注前要實(shí)行雙人床邊核對。（三）用藥中加強(qiáng)巡視觀察，正確使用“防藥物外滲”警示標(biāo)識，密切觀察穿刺部位有否滲漏，有無用藥不良反應(yīng)，確保病人安全用藥。（四）專柜存放高危險(xiǎn)藥品，高危險(xiǎn)藥品安全標(biāo)識：黑底白字。特殊藥物（高危險(xiǎn)藥品）附錄1、高濃度電解質(zhì)制劑：10%氯化鉀注射液，10%氯化鈉注射液，25%硫酸鎂注射液，葡萄糖酸鈣注射液、氯化鈣注

6、射液。2、肌松藥：維庫溴銨，阿曲庫銨，順苯磺阿曲庫銨，氯化琥珀膽堿。3、細(xì)胞毒化類：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，尼莫司汀，甲氨喋呤，氟尿嘧啶，替加氟，氟達(dá)拉濱，阿糖胞苷，羥基脲，吉西他濱，卡培他濱，博來霉素，絲裂霉素，XX霉素，柔紅霉素，多柔比星，表柔比星，吡柔比星，米托蒽醌，達(dá)卡巴嗪，羥基喜樹堿，高三尖杉酯堿，XX新堿，XX地辛，XX瑞濱，依托泊苷，紫杉醇，多西他賽，順鉑，卡鉑，奧沙利鉑，帕米磷酸二鈉，唑來磷酸，氯磷酸二鈉，沙利度胺，三氧化二砷（亞砷酸），放線菌素D，伊立替康，托泊替康，門冬酰胺酶。4、治療慢性心功能不全藥物：胺碘酮注射液，去乙酰毛花苷注射液，米力農(nóng)注射液，鹽酸維拉帕米注射液，鹽酸

7、普羅帕酮注射液，地高辛片。5、胰島激素：胰島素注射液，生物合成人胰島素注射液（諾和靈R筆芯），精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N筆芯），精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R，諾和靈30R筆芯），精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R，優(yōu)泌樂25），門冬胰島素30注射液，門冬胰島素30筆芯，門冬胰島素注射液，甘精胰島素注射液。6、抗凝血藥：低分子肝素鈣注射液，低分子量肝素鈉注射液，依諾肝素鈉注射液，肝素注射液。7、高滲藥品：羥乙基淀粉40氯化鈉，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉，右旋糖酐40葡萄糖，25%葡萄糖注射液，50%葡萄糖注射液，甘油果糖，甘露醇注射液，20%白蛋白。8、其他：氨

8、茶堿注射液、三氧化二砷針。三、臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度（一）科室制定臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”處理流程。（二）科室建立檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本。（三）護(hù)士接到“檢驗(yàn)危急值結(jié)果”報(bào)告電話時(shí)，必須在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上記錄病人床號、姓名、檢查結(jié)果、接電話時(shí)間、檢驗(yàn)科報(bào)告人的姓名，并簽名。（四）接電話的護(hù)士做好記錄后必須立即將檢驗(yàn)危急值結(jié)果報(bào)告主治醫(yī)生或值班醫(yī)生。（五）如接電話的護(hù)士是低年資護(hù)士時(shí)，必須同時(shí)將危急值結(jié)果報(bào)告護(hù)理組長，由護(hù)理組長了解標(biāo)本留取過程中是否存在質(zhì)量問題。（六）護(hù)理組長負(fù)責(zé)跟進(jìn)該病人的醫(yī)囑處理和診治措施，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。（七）及時(shí)準(zhǔn)確記錄相關(guān)資料。四、非懲罰性不良事件報(bào)

9、告制度（一）護(hù)理不良事件：指在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)，非正常的護(hù)理意外事件。 （二）非懲罰原則：指在護(hù)理不良事件發(fā)生后，不是懲罰犯錯(cuò)者，而是尋求導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)的流程。（三）護(hù)士主動(dòng)及時(shí)報(bào)告護(hù)理不良事件，并主動(dòng)積極采取補(bǔ)救措施，避免對患者造成人身損害的，不扣護(hù)理質(zhì)量分值，并予以表揚(yáng)。（四）對積極、主動(dòng)、并及時(shí)給整個(gè)系統(tǒng)以警示作用，讓每個(gè)成員及時(shí)分享到經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的典型案例者，給予護(hù)理質(zhì)量加分鼓勵(lì)。（五）不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，將按情節(jié)輕重給予加倍處罰。（六）呈報(bào)時(shí)間：嚴(yán)重事件及時(shí)電話報(bào)告科護(hù)士長和護(hù)理部，

10、24h內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表；一般事件48h內(nèi)呈報(bào)，如遇特殊情形（夜班休息）且沒有對患者造成損害，可以延期至72h內(nèi)呈報(bào)。（七）處理措施：護(hù)理部對上報(bào)的護(hù)理不良事件作出初步診斷，對可能導(dǎo)致患者損害的護(hù)理不良事件，立即指導(dǎo)、參與處理，力求將患者的損害減至最小。（八）護(hù)理不良事件定性分類：分不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免三類。（九）護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對上報(bào)的護(hù)理不良事件定期分析，分析只針對事件，而非針對個(gè)人的處罰，重點(diǎn)關(guān)注可以避免及創(chuàng)造條件可以避免事件，對于從事件中暴露出來的流程問題，組織整改。按照發(fā)生頻率、嚴(yán)重度劃分其優(yōu)先等級，對優(yōu)先等級高的事件考慮整改。由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)

11、責(zé)組織整改或推薦給相關(guān)科室護(hù)士長作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目，并及時(shí)與相關(guān)部門溝通改進(jìn)，避免和減少其他部門給護(hù)理工作增加的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。護(hù)理核心制度一、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房號或床號作為識別依據(jù)。1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2、病區(qū)電腦班護(hù)士負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。4、搶救

12、患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢

13、問有無過敏史；同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)藥2005438號文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。 （三）手術(shù)患者查對制度 1、手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動(dòng)邀請患者參與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病

14、房護(hù)士一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位標(biāo)識，術(shù)前用藥、相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。3、手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)

15、告等。麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。4、洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。5、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。（四）輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)健委臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度

16、、輸血查對制度。1、抽血交叉配血查對制度（1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。（2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。（3）抽血前須在試管上貼條形碼，再次核對病區(qū)、床號、姓名，確保無誤。（4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。（5）抽血時(shí)對驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。2、取血查對制度到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以

17、及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。3、輸血查對制度（1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。（2）輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。（3）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床

18、旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡、手腕帶，詢問血型，以確認(rèn)受血者。（4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器后，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。（5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、手腕帶、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（五）飲食查對制度1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的

19、臨床意義。2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、開餐前在患者床頭再查對一次。4、對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時(shí)限。5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。（六）消毒供應(yīng)室查對制度準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)放器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況二、護(hù)理交接班制度（一）交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。（二）各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士XX排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（三）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)

20、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入院患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。（四）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。（五）上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒物品、抽血試管、標(biāo)本瓶、注射器及其它常用物品，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。（六）交接班方式：晨會(huì)集體交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班報(bào)告。各護(hù)理小組聽取晨會(huì)交班后，均應(yīng)共同

21、巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。床邊交接班避免走過場，要求做到書面、口頭、床邊交接清楚。責(zé)班、早班、中班、夜班下班前均應(yīng)互相進(jìn)行口頭、書面及床邊交接班。急診入院、轉(zhuǎn)科病人交班，急診危重病人入院必須由急診護(hù)士送入院、轉(zhuǎn)科病人必須由護(hù)士陪同轉(zhuǎn)出，急診科護(hù)士與病房、轉(zhuǎn)出科護(hù)士與轉(zhuǎn)入科護(hù)士必須進(jìn)行口頭、床邊及書面交接班。手術(shù)室接送手術(shù)病人時(shí)，病房護(hù)士必須與手術(shù)室護(hù)士做好交接班。（七）交接班內(nèi)容1、患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者病情變化及心理狀態(tài)。2、醫(yī)囑執(zhí)行情況（包括術(shù)前、術(shù)后、拒絕治療等情況），重癥護(hù)理記

22、錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。3、查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等。4、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到整潔、安靜、舒適、安全的要求，檢查基礎(chǔ)護(hù)理完成情況及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。5、床邊交接班要交待病情；一查輸液及滴速，有無滲漏；特殊治療情況；二查危重、癱瘓病人是否按時(shí)翻身，全身皮膚有無發(fā)紅、破損、壓瘡、燙傷等變化；三查床鋪是否整潔、干燥；四查各種管道有無脫落或阻塞，是否通暢，引流液顏色、性狀、量；病人思想情緒（不在病人前交班）；五查查手術(shù)后病人創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排氣排尿

23、，引流管是否固定通暢。各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)。6、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。（八）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（九）交接班基本要求接班前應(yīng)先整理儀表、精神飽滿、著裝整齊、淡妝上崗，符合護(hù)理人員禮儀規(guī)范要求。交班時(shí)聲音洪亮、吐字清晰、語句通暢、流利。交接前要做好準(zhǔn)備，掌握病人情況。（九）責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡

24、明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。（十）交接班雙方嚴(yán)格執(zhí)行十個(gè)不交不接制度衣帽不整齊不交不接。本班工作未完成不交不接。各種導(dǎo)管不通暢不交不接。病員病情與交班描述不符不交不接。病員目前治療與交班內(nèi)容不符不交不接。危重病員護(hù)理不到位不交不接。為下一班準(zhǔn)備工作未做好不交不接。醫(yī)療器械物品不齊不交不接。搶救物品不齊不交不接。治療室辦公室不整齊不交不接。三、分級護(hù)理制度醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。（標(biāo)記：一級護(hù)理為紅色

25、、二級護(hù)理為綠色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）（一）特級護(hù)理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔

26、護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。（二）一級護(hù)理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三

27、）二級護(hù)理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供

28、護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度1、醫(yī)囑必須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)師將醫(yī)囑直接開在電腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑（建立醫(yī)生工作站后執(zhí)行）。2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3、病區(qū)電腦班護(hù)士負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。5、一般情況下，護(hù)士

29、不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。6、病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。每周護(hù)士長參加總查對醫(yī)囑二次以上并簽全名。7、醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存至少一年。（二）護(hù)囑執(zhí)行制度1、護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。2、護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要

30、，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。3、護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在護(hù)囑單上簽全名。4、上一級護(hù)士，包括專科護(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。5、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇專科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。6、護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作

31、的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。五、護(hù)理不良事件報(bào)告制度（一）在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。（二）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。（三）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。（四）發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。（五）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。（六）發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日護(hù)理部，并交書

32、面報(bào)表。（七）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案，在1周內(nèi)報(bào)送護(hù)理部。（八）護(hù)理部對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。（九）發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施

33、，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。（十）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后被他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。（十一）護(hù)理事故的管理參照醫(yī)療事故處理辦法及侵權(quán)責(zé)任法執(zhí)行。附：護(hù)理不良事件報(bào)告流程護(hù)理不良事件發(fā)生者或發(fā)現(xiàn)者護(hù)理不良事件發(fā)生者或發(fā)現(xiàn)者書面報(bào)告口頭報(bào)告書面報(bào)告口頭報(bào)告立即（1小時(shí)內(nèi)）8小時(shí)內(nèi)立即（1小時(shí)內(nèi)）8小時(shí)內(nèi)當(dāng)班主管護(hù)士、相關(guān)醫(yī)生填寫當(dāng)班主管護(hù)士、相關(guān)醫(yī)生填寫陳村醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告單，并交予護(hù)士長護(hù)士長接到報(bào)告單24小時(shí)內(nèi) 立即（1小時(shí)內(nèi)） 護(hù)士長接到報(bào)告單24小時(shí)內(nèi) 立即（1小時(shí)內(nèi)

34、）護(hù)士長、科主任護(hù)士長、科主任調(diào)查、核實(shí)事件后，組織科內(nèi)討論分析，定性，提出整改措施或方案，按要求完善填寫相關(guān)報(bào)告單，一周內(nèi)遞交給交護(hù)理部。調(diào)查、核實(shí)事件后，組織科內(nèi)討論分析，定性，提出整改措施或方案，按要求完善填寫相關(guān)報(bào)告單，一周內(nèi)遞交給交護(hù)理部。立即（1小時(shí)內(nèi)）立即（1小時(shí)內(nèi)）護(hù)理部分管副主任護(hù)理部分管副主任護(hù)理部分管副主任護(hù)理部分管副主任六、護(hù)理查房制度（一）護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理患者的情況進(jìn)行的護(hù)理查房。1、護(hù)理查房主要對象：新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭書面通知病重病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入期以上

35、壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。2、護(hù)理查房的目的。（1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。（2）通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床?？浦R和技術(shù)。（3）護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。3、具體方法和步驟。（1）科（區(qū)）護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天在一個(gè)相對固定的時(shí)間組織對上述患者進(jìn)行查房。（2）初級責(zé)任護(hù)士對分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報(bào)。（3）上級護(hù)士根據(jù)患者的情況和

36、護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士或護(hù)理組長X X X查房”等。并根據(jù)上級護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)，可組織專題的學(xué)習(xí)討論。（4）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的要求。（5）查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。（6）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。（二）護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房由護(hù)理部主任主持，科（區(qū)）護(hù)士長、護(hù)理部干事參加。1、行政查房的目

37、的：提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。2、行政查房內(nèi)容（1）對照護(hù)理工作管理規(guī)范和XX省護(hù)理事業(yè)發(fā)展中期評估的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)。（2）抓好“病房護(hù)理管理模式”的調(diào)整，護(hù)理部主任和科護(hù)士長要持續(xù)地跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級管理、護(hù)理小組責(zé)任制的全人護(hù)理模式的實(shí)施。（3）依法執(zhí)業(yè)。（4）運(yùn)用XX法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲(chǔ)存柜等的規(guī)范管理。（5）病區(qū)環(huán)境的管理。（6）核心工作制度的落實(shí)情況。（7）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)。（8）臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、行政查房的方法和步驟。（1）護(hù)理部主任行政查房：由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參

38、加，每月查房1-2次，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。（2）護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況。（3）護(hù)士長行政查房：由護(hù)理部主任主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)地交叉檢查各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。（三）護(hù)理教學(xué)查房1、臨床護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)土均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示

39、和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。2、臨床護(hù)理案例教學(xué)查房：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。3、臨床護(hù)理教學(xué)查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范，每月進(jìn)行12次的臨床

40、帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評、病例討論等。七、護(hù)理會(huì)診制度（一）?？谱o(hù)理會(huì)診1、高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。申請會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。2、病區(qū)遇有本專科不能解決的護(hù)理問題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護(hù)理會(huì)診。并明確提出護(hù)理會(huì)診目的和解決的問題，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。3、護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。4、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。5、參加會(huì)議的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備

41、。討論時(shí)由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。6、會(huì)診結(jié)束時(shí)由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。7、會(huì)診結(jié)束后，由主持會(huì)診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并有簽名。（二）疑難病例護(hù)理會(huì)診1、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。2、

42、對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。八、危重病人搶救制度（一）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。（二）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。（三）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。（四）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。（

43、五）當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。（六）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。（七）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。（八）及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（九）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6

44、h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。（十）及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。（十一）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。病人管理制度一、病人入院、出院制度（一）入院制度1、病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的入院卡，按規(guī)定辦理入院手續(xù)，如病情重應(yīng)由急診科護(hù)士（及醫(yī)生）護(hù)送病人至病區(qū)。2、危重病人在護(hù)送過程應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證安全。3、病房護(hù)士接到入院處通知，即準(zhǔn)備床位及用物，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。4、病房護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員辦好病人交接，并主動(dòng)熱情接待病人

45、及家屬，介紹住院制度和病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士須主動(dòng)了解病人病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等。對危重病人除了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時(shí)測量生命體征。5、通知經(jīng)（主）治醫(yī)師檢查病人，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。（二）出院制度1、醫(yī)師下達(dá)病人預(yù)出院的醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)通知病人及其家屬，以便做好出院準(zhǔn)備。2、病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給病人辦理出院手續(xù)。3、護(hù)士取得病人出院結(jié)算清單后，協(xié)助其整理物品，清點(diǎn)被服和其他用物，請經(jīng)（主）治醫(yī)師將出院服藥說明、假單、疾病證明書、門診病歷及出院小結(jié)交給病人或家屬。4、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)工作，征求病人或家屬對醫(yī)院、護(hù)理工作的意見。5、清理病人床單位，傳染

46、病人用物需進(jìn)行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。二、健康教育制度（一）健康教育組織由高級責(zé)任護(hù)士以上的人員負(fù)責(zé)實(shí)施。（二）健康教育內(nèi)容1、住院病人健康教育內(nèi)容主要包括：（1）介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時(shí)間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。（2）介紹病室環(huán)境：作息時(shí)間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項(xiàng)、呼叫器的使用等。（3）相關(guān)疾病知識宣教：相關(guān)檢查、治療、用藥知識指導(dǎo)，手術(shù)前后知識宣教、自我護(hù)理知識和出院健康指導(dǎo)。2、門診病人健康教育內(nèi)容主要包括：一般指導(dǎo)（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查等）、?？浦笇?dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。（三）健康教育形式1、個(gè)別指導(dǎo)：在護(hù)理查房

47、時(shí)，由高級責(zé)任護(hù)士結(jié)合病情、家庭情況和生活條件進(jìn)行具體指導(dǎo)。2、集體講解：確定主題。門診利用病人候診時(shí)間，病房則根據(jù)工作情況及病人作息制度選擇時(shí)間進(jìn)行集體講解。講解同時(shí)可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。3、文字宣傳：利用黑板報(bào)、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗易懂。4、座談會(huì)：在病人病情允許的情況下，護(hù)理人員組織病人對主題進(jìn)行討論并回答病人提出的問題。5、展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。6、視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設(shè)備在候診大廳及住院病人活動(dòng)區(qū)域進(jìn)行宣教。（四）健康教育流程1、評估健康教育對象的學(xué)習(xí)需要及接受能力。2、制訂相適應(yīng)的目標(biāo)。3、擬定

48、適宜的健康教育內(nèi)容。4、根據(jù)教育對象選擇健康教育的形式。5、實(shí)施健康教育計(jì)劃。6、對健康教育結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。7、有針對性派發(fā)宣傳資料三、探視、陪護(hù)制度一、探視制度1、凡在院的所有人員均應(yīng)自覺遵守并維護(hù)探視陪伴制度，非探視時(shí)間不得進(jìn)入病房。2探視時(shí)間：中午10:30-13:00，下午16:00-21:00。探視者每次不超過2人，時(shí)間不超過1小時(shí)。探視者不得攜帶家禽或?qū)櫸镞M(jìn)入病房。3對傳染病及病情不允許的住院患者不允許探視。學(xué)齡前兒童不得帶入病房，以防交叉感染，影響健康。4、重癥監(jiān)護(hù)室探視人員應(yīng)按規(guī)定時(shí)間（每天下午4:005:00）探視病員，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人探視人員進(jìn)入ICU要更

49、衣?lián)Q鞋，嚴(yán)格執(zhí)行ICU的消毒隔離制度。二、陪住制度1、病人需要陪伴時(shí)，經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士長同意后，簽發(fā)陪伴證，通知陪護(hù)中心，由陪護(hù)中心統(tǒng)一安排陪護(hù)人員，陪伴期間按規(guī)定佩帶陪護(hù)證。2、當(dāng)陪住人員有事要離開患者時(shí)，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。3、當(dāng)醫(yī)生查房、治療或換藥時(shí)，陪住人員要離開病室。4、陪住人員與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。5陪伴人員不得隨意進(jìn)入其他病室和私自翻閱病歷，未經(jīng)允許不得請?jiān)和忉t(yī)師診治和自行用藥。6陪住人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不得自帶床、躺椅等，保持病房安靜和清潔衛(wèi)生；遵守醫(yī)院作息時(shí)間，保持病房安靜等。7節(jié)約水電，愛護(hù)公

50、物，如有意損壞，按制度賠償。8陪護(hù)只限1人，特殊情況（如手術(shù)、搶救）等當(dāng)日可留2人。9陪護(hù)如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安、經(jīng)說服教育無效者，可停止陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。四、病人告知制度（一）患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。（二）護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。（三）護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，若患者使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達(dá)不佳者宜使用文字資

51、料與圖示。（四）告知要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。（五）當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。（六）患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。（七）護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)首先告知患者或家屬，在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。（八）患者入院后應(yīng)對患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。（九）應(yīng)用保護(hù)性約束

52、時(shí)，應(yīng)告知患者家屬（患者清醒時(shí)告知患者）約束的目的，經(jīng)家屬/患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。（十）因病情危重致患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。（十一）操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。（十二）患者使用一次性醫(yī)療物品時(shí)（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。（十三）各?？埔鶕?jù)本專科操作的特點(diǎn)，制定

53、具?？铺厣母嬷贫取Ｎ?、住院病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（一）出、入院病人的護(hù)送1、住院處應(yīng)派專人陪送新入院病人到科室，對行動(dòng)不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。2、急診科病情危重的病人經(jīng)搶救后需住院時(shí)，應(yīng)提前通知病區(qū)值班人員做好準(zhǔn)備，并由急診科醫(yī)護(hù)人員直接護(hù)送至病房，入院手續(xù)由家屬或醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)辦。3、病人康復(fù)出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)送病人至電梯口，病情需要時(shí)應(yīng)送至醫(yī)院大門口。（二）手術(shù)病人運(yùn)送1、凡手術(shù)病人由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術(shù)病人，應(yīng)用平車接送，重危病人須有經(jīng)（主）治醫(yī)師陪送。2、接送病人出入時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人，防止碰傷，移動(dòng)病人到

54、手術(shù)臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動(dòng)，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)輕巧穩(wěn)妥。3、病人（特別是小兒）臥在手術(shù)臺上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)在旁照顧，防止墜床摔傷。4、手術(shù)完畢，病人由經(jīng)（主）管麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師護(hù)送回病房，護(hù)送途中注意保暖及輸液通暢情況。5、手術(shù)室經(jīng)常檢查平車、擔(dān)架有無損壞，防止接送時(shí)摔傷病人。（三）檢查、治療及轉(zhuǎn)科病人運(yùn)送1、住院病人在院內(nèi)做各種檢查或治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)正確評估病人的病情及活動(dòng)自理能力，選擇安全的運(yùn)送方式。一般情況下通知工人護(hù)送，病情不穩(wěn)定或重危病人須由醫(yī)生或護(hù)士陪送；一級護(hù)理病人、病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車或輪椅運(yùn)送。2、轉(zhuǎn)科病人，由轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)

55、士和工人攜帶全部病案陪送病人前往轉(zhuǎn)入科室。3、護(hù)送病人接受外院的檢查和治療時(shí)，一律由醫(yī)院派車運(yùn)送，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。六、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、報(bào)告制度（一）患者存在高齡、意識不清、運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥等因素時(shí)，需進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。（二）有跌倒危險(xiǎn)的患者入院當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估（用跌倒護(hù)理單），得分24分至少每天評估一次；患者病情發(fā)生變化時(shí)或口服了會(huì)導(dǎo)致跌倒的藥物時(shí)評估；患者轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)；跌跤后評估。（三）一旦病人評估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級上報(bào)：低風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理組長報(bào)告；中度風(fēng)險(xiǎn)向病區(qū)護(hù)士長報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)向科護(hù)士長/護(hù)理部上報(bào)。（四）根據(jù)患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)程度，采取有

56、效的預(yù)防措施，并做好護(hù)理記錄。七、約束具使用制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行XX省臨床護(hù)理護(hù)技術(shù)規(guī)范中的約束帶使用操作流程。（二）嚴(yán)格掌握約束指征，維護(hù)患者的尊嚴(yán)。（三）使用約束具前，根據(jù)約束護(hù)理單對患者進(jìn)行評估。（四）告知患者/家屬約束的目的、部位、時(shí)間、并發(fā)癥及配合事項(xiàng)，征得理解和同意，并簽訂知情同意書。（五）如果患者/家屬拒絕使用約束具，須在護(hù)理記錄注明，必要時(shí)由患者/家屬簽字。（六）保持約束肢體的功能位，約束帶下必須墊襯墊，松緊以能伸進(jìn)一指為宜。（七）密切觀察約束部位皮膚完整性和血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常立即解除約束，以保證患者的安全。（八）當(dāng)需要約束的指征消失后，應(yīng)及時(shí)解除約束。需較長時(shí)間約束者，定時(shí)

57、松懈，并滿足患者的生活需求。（九）準(zhǔn)確記錄約束原因、方法，起止、松解與間隔時(shí)間，全身和局部情況，約束相關(guān)并發(fā)癥的處理措施及效果，并做好交接班。按要求書寫約束護(hù)理單。八、生活護(hù)理制度落實(shí)衛(wèi)健委住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范。（一）認(rèn)真履行對患者的基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。（二）評估患者的生活自理能力，對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組XX排助理護(hù)士或經(jīng)過培訓(xùn)的人員予以患者生活護(hù)理和幫助，并跟進(jìn)質(zhì)量；對生活部分自理的患者由助理護(hù)士或經(jīng)過培訓(xùn)的人員協(xié)助完成。（三）病情不穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活護(hù)理工作，組長負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助。（四）對于護(hù)理并發(fā)癥高?；颊?，如壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療、衰弱

58、等，由高級責(zé)任護(hù)士或組長負(fù)責(zé)評估、確定護(hù)理措施并指導(dǎo)或?qū)嵤?。（五）手術(shù)后患者的生活護(hù)理由責(zé)任護(hù)士評估，并根據(jù)手術(shù)后康復(fù)程度由護(hù)士、助理護(hù)士或經(jīng)過培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)。（六）康復(fù)期患者的日常生活照顧由助理護(hù)士或經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成，并鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行自理能力的鍛煉，當(dāng)班護(hù)士予以指導(dǎo)和質(zhì)量控制。（七）保持病室環(huán)境清潔、整潔、安靜，照明設(shè)施無故障，床上用品清潔無異味，床腳輪固XX全，備床欄。（八）落實(shí)晨晚間護(hù)理，保持患者皮膚（會(huì)陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。（九）協(xié)助不能自理或部分自理的患者進(jìn)食/水，保證進(jìn)食/水安全，對飲食有特殊需要的患者給予飲食指導(dǎo)和宣教。（十）根據(jù)患者病情、治療、生理需要等給

59、予患者正確臥位，對長期臥床患者要采取積極有效的預(yù)防措施，防止壓瘡、墜積性肺炎、足下垂等護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。（十一）對不能自行如廁的患者，靜脈輸液及使用利尿劑等患者，要經(jīng)常巡視，主動(dòng)詢問，及時(shí)幫助患者排便。（十二）各種導(dǎo)管標(biāo)識清楚，固定正確，保持通暢，及時(shí)準(zhǔn)確觀察引流液的性狀、量，并記錄準(zhǔn)確。九、消毒隔離制度（一）醫(yī)護(hù)人員消毒隔離管理要求1、醫(yī)護(hù)人員上班要衣帽整潔，不佩戴首飾，護(hù)士穿白鞋、白色（肉色）襪。下班就餐脫去工作服。2、治療、換藥、處置工作前均應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，執(zhí)行無菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o技術(shù)操作規(guī)程，每進(jìn)行一項(xiàng)操作后需洗手或用快速手消毒劑擦手后進(jìn)行第二個(gè)病人的擦作。3、配餐員開飯

60、前應(yīng)洗手，戴口罩、帽子。4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作基本原則。（二）病區(qū)消毒隔離管理原則1、病房應(yīng)每天通風(fēng)換氣二次，每次1小時(shí)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，堅(jiān)持地面每天一拖二掃，遇污染時(shí)立即消毒，門窗每周一抹，衛(wèi)生間一日清潔一次的制度。2、治療室及換藥室應(yīng)每天通風(fēng)換氣，用含氯消毒液擦拭物表，濕拖把拖地，用紫外線作空氣消毒（每天12次，每次30分鐘），每月定期作細(xì)菌培養(yǎng)一次。抹布、地拖等用具應(yīng)專用。進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。3、病床、床旁桌子及椅子每日用含氯消毒液擦臺，一臺一巾，抹布專用，用后消毒。4、換下臟被服，放入污衣袋，不隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物。5、