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文檔簡(jiǎn)介

1、深靜脈置管術(shù) 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療(化療、高滲、刺激性) f. 血液透析、血漿置換術(shù) 監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c 心導(dǎo)管檢查明確診斷 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作,燥動(dòng)不安病人頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 前路 中路 后路鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上路 鎖骨下路股靜脈置管術(shù)頸外靜脈置管術(shù) 1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 解剖特征 起源于顱底,頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋,上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè),中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前

2、緣的下面和頸總動(dòng)脈外側(cè),下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈,再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線,右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低,幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行,容易穿刺,更不會(huì)穿破胸導(dǎo)管故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。內(nèi)徑1cm左右。前路法 定位:確定胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針,針干與皮膚(冠狀面)呈30角,針尖指向同側(cè)乳頭,常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸,但誤傷頸總動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較多。中路法: 胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角,在此三角形頂點(diǎn)穿

3、刺 .該點(diǎn)距鎖骨上緣約35cm,進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30角,與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功,將針尖退到皮下,再向外偏斜10,常能成功。體位 a.去枕平臥,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),45 b.肩背部墊一薄枕,取頭低位1015局麻定位 a. 1% lidocaine 34ml b.試穿,探明位置、方位和深度 穿刺置管 a.穿刺路徑,保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈,突破感,回血通暢,呈暗紅色, 壓力不高 c.置導(dǎo)絲,用力適當(dāng),無(wú)阻力,深淺合適,不 能用力外拔 d.外套管,捻轉(zhuǎn)前進(jìn),擴(kuò)管有度 e.置導(dǎo)管鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路穿刺方法一、鎖骨下徑路(鎖骨下入路)穿刺點(diǎn)選在鎖骨中點(diǎn)

4、或鎖骨中外1/3處,下方1-2cm。體位:上肢垂于體側(cè)并略外展,頭低足高15 肩后墊小枕(背曲),略向上提肩,使鎖骨與第一肋間的間隙拉開(kāi)。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30 穿刺點(diǎn)定位:鎖骨中、外1/3交界處(或者鎖骨中點(diǎn)),鎖骨下1.5-2cm ,針尖指向胸骨上窩(鎖骨中點(diǎn)),針體與胸壁皮膚的夾角15-25,如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm仍無(wú)回血時(shí),不可再向前推進(jìn),應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽,仍無(wú)回血,可將針尖撤到皮下而后再改變方向抬高針尖(略高于鎖骨上窩)。緩慢向前推進(jìn),邊進(jìn)針邊回抽,直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。注意:由于壁層胸膜向上延伸可超過(guò)第1肋骨約2.5cm,因此當(dāng)穿刺針過(guò)深越過(guò)了第1肋或

5、穿透了靜脈后壁,可刺破胸膜及肺組織,導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。針尖應(yīng)指向胸鎖關(guān)節(jié)處。二、鎖骨上徑路仰臥頭低位,右肩部墊高,頭偏向?qū)?cè),使鎖骨上窩顯露出來(lái)。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣,鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針,針與身體正中線或與鎖骨成45角,與冠狀面保持水平或稍向前15,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié),緩慢向前推進(jìn),邊進(jìn)針邊回抽,直到有暗紅色血為止。特別提示穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退,如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下,否則增加血管的損傷。增加置管難度。 穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水,以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù),不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺,這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫并發(fā)癥誤穿

6、動(dòng)脈:常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈, 4.523%原因:主要是由于穿刺操作不熟練,解剖結(jié)構(gòu),吡鄰關(guān)系不清。1. 在抗凝治療或有凝血障礙的病人中,因鎖骨下出血后壓迫止血困難,因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.5 4.5cm,以不超過(guò)鎖骨為度。并發(fā)癥氣胸:常見(jiàn)的并發(fā)癥,大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人,0.55%表現(xiàn): a.一般發(fā)生局限氣胸,病人可無(wú)癥狀,自行 閉合 b.呼吸困難,同側(cè)呼吸音減低,胸透確診。 處理: 胸膜腔穿刺,既可作為診斷,也可用于治療并發(fā)癥血胸 鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí),進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈,可在鎖骨上壓迫止血,若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血

7、胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈,局部壓迫35分鐘可止血。并發(fā)癥 液胸置管時(shí)將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi),或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無(wú)效。測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無(wú)回血。出現(xiàn)胸水。并發(fā)癥空氣栓塞 體位不當(dāng),低血容量,心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無(wú)心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果,但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法。并發(fā)癥折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差,術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成,并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂 逆向置管 。注意置管深度。穿刺失敗 遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作中心

8、靜脈穿刺,定點(diǎn)會(huì)有困難,穿刺失敗亦屬難免。 并發(fā)癥乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染 引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格。 術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。導(dǎo)管留置過(guò)久。導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用12mg/ml肝素液0.51ml封管預(yù)防;纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管;因藥物沉積堵管時(shí)可用0.1mol/L鹽酸0.81.0ml沖洗封管,沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導(dǎo)管中的脂肪乳,NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/LNaOH0.50.75ml封管,留置1小時(shí),然后吸出。作者報(bào)告,已有5例病人TP

9、N長(zhǎng)達(dá)312年,換管間隔時(shí)間2024月。頸外靜脈解剖頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈,由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角附近匯合而成,經(jīng)胸鎖乳突肌的表面向后下方斜行,至該肌的下后緣,穿經(jīng)頸后三角,在鎖骨上方約2.5cm處穿深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角。面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成,在頸闊肌的深面下行,斜跨胸鎖乳突肌表面,在鎖骨中點(diǎn)上方2.5cm處穿過(guò)深筋膜,垂直注入鎖骨下靜脈。2、頸外靜脈管徑粗大(0.75cm),其淺面僅被皮 膚、淺筋膜及頸闊肌覆蓋,位置淺表,操作容 易,故臨床上常選頸外靜脈穿刺置管或嬰幼兒 麻醉。1、穿刺時(shí)可選在鎖骨上方6cm處的胸鎖乳突肌淺面至該肌后緣的一段。 2、穿刺方向可沿胸鎖乳突肌后緣斜向前下。 3、頸外靜脈末端的管腔內(nèi)雖有一對(duì)瓣膜,但不能阻止血液逆流當(dāng)上腔靜脈血回流受阻時(shí),可引起頸外靜脈怒張。 4、穿刺步驟與頸內(nèi)靜脈穿刺基本相同。注意外周靜脈易見(jiàn)易觸膜,所有醫(yī)護(hù)人員均有穿刺經(jīng)驗(yàn),無(wú)重要生命結(jié)構(gòu),并發(fā)癥少等。缺點(diǎn) 導(dǎo)管成功到達(dá)適宜的中心位置僅達(dá)60-70%,容易形成血栓和炎癥,不宜長(zhǎng)期保留

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