淺談?shì)斠焊壅n件

1、淺談?shì)斠焊?呼吸二病區(qū) 吳白銀 內(nèi) 容輸液港背景介紹、概念及組成優(yōu)缺點(diǎn)及健康宣教適應(yīng)癥、禁忌癥植入方法穿刺方法及技巧注意事項(xiàng)使用流程及維護(hù)背景介紹 惡性腫瘤患者需要定期化療、長(zhǎng)期輸液，化療藥物對(duì)血管刺激大，容易引起靜脈炎，化療藥滲漏導(dǎo)致皮膚受損，反復(fù)外周靜脈輸液困難。需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者輸液也是難題，靜脈營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高，也會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、輸液肢體水腫，影響治療。往往這些患者還需要反復(fù)抽血化驗(yàn)。每次為這些患者打針輸液和抽血不僅成了護(hù)士“難以完成的任務(wù)”，更是讓患者苦不堪言。位于皮膚淺表的靜脈難于尋找，而建立可靠的中心靜脈通路十分重要，這是長(zhǎng)期靜脈輸液患者的“生命線”。 背景介紹 中心靜脈輸液通路

2、就是把藥物直接輸入到深層靜脈里，深層靜脈血流量大，可以將藥物很快稀釋，減少藥物對(duì)血管的刺激。目前多采取經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinserted central catheters，PICC)，短期內(nèi)解決反復(fù)輸液難題，但由于導(dǎo)管裸露體外，留置超過1個(gè)月的PICC導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯升高，難以長(zhǎng)期使用，其護(hù)理需要專業(yè)人士，非住院患者不能獲得及時(shí)的護(hù)理，留置導(dǎo)管影響患者日常生活。植入式靜脈輸液港（(ImplantableVenous Access Port）則是為了便于長(zhǎng)期輸液的一種最新穎的輸液方式，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家比較普遍，目前在我國(guó)部分地區(qū)開始普及。輸液港簡(jiǎn)介植入式靜脈輸

3、液港（Ports）是一種完全植入的血管通道系統(tǒng)，它為患者提供長(zhǎng)期的靜脈血管通道,該系統(tǒng)包括一條中央靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接一種裝置稱為穿刺座。利用小手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中，如鎖骨下靜脈、上腔靜脈，部分導(dǎo)管埋藏在皮下組織，將另一端的穿刺座留置在胸壁皮下組織中并縫合固定，手術(shù)后皮膚外觀只看到一個(gè)小的縫合傷口，愈合拆線后病人體表可觸摸到一突出圓球。治療時(shí)從此定位下針，將針經(jīng)皮穿刺垂直進(jìn)入到穿刺座的儲(chǔ)液槽，既可以方便地進(jìn)行注射，也可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸液和采血，而且適用于高濃度的化療藥物、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、血液制品的輸注。因?yàn)閷?dǎo)管末端在大靜脈中，能夠迅速稀釋藥物濃度，避免對(duì)血管壁的刺激和損傷，

4、比一般靜脈輸液減少血管硬化的機(jī)會(huì)，也減少了因?yàn)檎也坏窖芊磸?fù)扎針之苦。輸液港植入后病人的日常生活不受限制，不需要定期換藥、可以沐浴接受藥物治療方便又輕松，大大提高生活質(zhì)量.靜脈輸液港的組成-注射港體及靜脈導(dǎo)管無注射時(shí)的輸液港靜脈注射時(shí)的輸液港連續(xù)輸液時(shí)的輸液港適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：需要長(zhǎng)期或重復(fù)輸液的病人 需要長(zhǎng)期輸血、抽血的病人 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的病人禁忌癥：任何確診或疑似感染、菌血癥、敗血癥 體形不適合TIVAP尺寸的病人 確診或疑似對(duì)輸液港材料過敏的病人 嚴(yán)重肺栓塞的病人 預(yù)穿刺的部位曾經(jīng)接受過放射治療 有凝血功能障礙，上腔靜脈壓迫綜合征者 插管部位有血栓形成跡象、曾行外科手術(shù)等抽血植入方

5、法鎖骨下靜脈路徑 頸內(nèi)靜脈路徑鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管留置到位建立皮下隧道和囊袋注射座置于鎖骨下窩注射座與導(dǎo)管連接頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管留置到位導(dǎo)管轉(zhuǎn)180向下走形建立皮下隧道和囊袋注射座置于上胸壁注射座與導(dǎo)管連接將導(dǎo)管與穿刺座連接并使用導(dǎo)管鎖將二者連接固定抽回血，檢查整個(gè)系統(tǒng)是否通暢，并使用肝素生理鹽水沖洗干凈輸液港的植入術(shù)中連接式輸液港經(jīng)皮靜脈穿刺術(shù)式2022/9/1017穿刺座植入囊袋后用不可吸收縫線與周圍組織縫合固定穿刺座的表面應(yīng)有完整的皮膚覆蓋術(shù) 后 護(hù) 理觀察生命體征，有無呼吸困難、氣胸、血胸、出血、心律失常等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生術(shù)后X線確定導(dǎo)管末端位置保持傷口敷料清潔干燥觀察局部有無腫脹，感染，血

6、腫、漿液囊腫、局部疼痛，如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料，給予抗感染、對(duì)癥治療7天拆線，并觀察傷口愈合情況2022/9/1018多種規(guī)格：直徑 18G22G由粗到細(xì)長(zhǎng)度 2.0-2.5cm蝶翼針套件：可留置一周使用，適宜長(zhǎng)期輸液輸液港專署配件無損傷針2022/9/10232022/9/1023穿刺方法及技巧穿刺隔膜的壽命：22G無損傷穿刺針：穿刺2000針19G無損傷穿刺針：穿刺1000針輸液套件可連續(xù)使用7天，全年輸液可穿刺：365/7=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年穿刺方法及技巧解釋提醒患者會(huì)有疼痛確定穿刺隔的位置消毒并建立無菌區(qū)沖管液與無損傷針延長(zhǎng)管相連并排

7、氣穿刺（2種方法）抽回血，確定通暢后固定，開始治療拇指、示指與中指呈三角形將注射座拱起從三指的中心點(diǎn)穿刺，適用于皮下脂肪少，置入位置淺的患者 示指和中指將注射座向下垂直固定平穩(wěn)，從兩指間垂直穿刺，適用于皮下脂肪厚，置入位置較深的患者 注意事項(xiàng)：針頭垂直刺入，禁止傾斜或搖擺針頭，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁穿刺動(dòng)作輕柔，感覺有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤注射、給藥前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置。若抽不到回血，可注入 5ml生理鹽水，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來后再回抽穿 刺 輸 液 港2022/9/1026穿刺方法及技巧 注意事項(xiàng)1.輸液前須先抽回血確認(rèn)穿刺針位于儲(chǔ)液槽內(nèi)，如無回血應(yīng)行胸片檢查確

8、認(rèn)輸液港的位置。2.根據(jù)注射座儲(chǔ)液槽的厚度選擇穿刺針長(zhǎng)短，太短會(huì)使皮膚組織壓傷或針尖脫出儲(chǔ)液槽，太長(zhǎng)針會(huì)晃動(dòng)不穩(wěn)。3.必須使用輸液港專用針，以免注射座過早損壞。4.輸液過程中應(yīng)密切觀察，當(dāng)注射座部位有滲液、腫脹或疼痛感時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。5.輸液完畢后使用不小于10ml注射器正壓脈沖式封管，當(dāng)沖管液剩余0.5-1ml時(shí)為維持導(dǎo)管內(nèi)正壓并降低血液反流引起導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)邊注射邊拔針，或夾畢無損傷蝶翼針的延長(zhǎng)管。如暫停使用時(shí)應(yīng)至少每月封管一次。注意事項(xiàng)6.導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)采用5000u/ml尿激酶沖管，將尿激酶緩慢注入，邊抽邊推注2ml，以使藥液在導(dǎo)管內(nèi)充分混合，并保留15min?；爻檠獕K棄去，再行脈沖

9、式?jīng)_管。禁用10ml以下注射器強(qiáng)行推注，尿激酶劑量和次數(shù)應(yīng)遵醫(yī)囑而定，如血小板低于正常值，應(yīng)慎用尿激酶。 7.特殊情況下的沖管：輸血、抽血及輸入完全胃腸外等高粘滯藥物后，必須用生理鹽水10ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再接輸液器輸液；輸入兩種有配伍禁忌藥物時(shí)，中間必須脈沖式注射生鹽水10 ml在輸入下一種藥物，以免出現(xiàn)藥物沉積甚至堵塞導(dǎo)管。輸液港使用及維護(hù)流 程消毒注射部位無損傷針穿刺輸液港靜脈注射靜脈點(diǎn)滴血樣采集生理鹽水沖管2022/9/1030輸液港使用及維護(hù)流程輸液港護(hù)理：包括插針、抽血、沖洗、用藥、敷料更換及拔針（一）消毒：1、接觸，確認(rèn)注射座的位置；2、用鑷子夾持碘伏棉球以注射座為圓心，向外用

10、螺旋方式以順逆順時(shí)針方向擦拭三次，直徑1012cm。同法，用酒精棉球消毒。（二）穿刺：1、戴無菌手套，非主力手找到輸液港的位置，用拇指、食指和中指做成三角形，將輸液港拱起，確定此三指中點(diǎn)。2、無損傷針從中點(diǎn)處垂直插入槽的底部。常見并發(fā)癥及處理1、回抽障礙：原因?qū)Ч苣┒藛蜗蚧畎晷纬桑粚?dǎo)管末端緊貼血管壁。處理：改變體位；0.9%NS沖管；輸注纖溶藥物。2、管腔阻塞：血凝塊堵塞、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物及由于穿刺輸液港產(chǎn)生的微小顆粒。處理：尿激酶溶栓；藥物溶解性制劑。3、導(dǎo)管滑脫：罕見，用10ml以上注射器緩慢沖管。常見并發(fā)癥及處理4、導(dǎo)管夾閉綜合征Pinchoff綜合征：指導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙

11、進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴(yán)重時(shí)可致導(dǎo)管損傷或斷裂。臨床表現(xiàn)：輸液困難、鎖骨下不適及輸液時(shí)局部腫脹。輸液時(shí)取仰臥位或者把肩壁輕微上抬可緩解導(dǎo)管壓迫。診斷：X線胸片，請(qǐng)醫(yī)生拔出。導(dǎo)管夾閉綜合征常見并發(fā)癥及處理5、藥物外滲：A、蝶翼針固定松脫重新固定B、蝶翼針過短，無法進(jìn)入到輸液座選擇合適長(zhǎng)度的蝶翼針重新穿刺C、導(dǎo)管鎖脫落立即聯(lián)系醫(yī)生，進(jìn)行處置D、穿刺隔損壞導(dǎo)致外滲是否使用無損針進(jìn)行輸液E、導(dǎo)管破裂需使用10ml注射器進(jìn)行輸液，以免產(chǎn)生過大的壓力常見并發(fā)癥及處理6、輸液座發(fā)生“外滲現(xiàn)象”：四種原因A、針頭放置不完全或針頭脫落B、導(dǎo)管末端形成血栓或纖維蛋白鞘C

12、、導(dǎo)管穿破上腔靜脈管壁D、導(dǎo)管破裂或與輸液座分離長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)壓迫是造成導(dǎo)管脆弱和分離的主因；導(dǎo)管破裂也可能是使用20ml的注射器注射或沖洗，當(dāng)破裂處發(fā)生于注射座與血管穿刺處之間就會(huì)發(fā)生皮下組織的外滲。導(dǎo)管破裂的發(fā)生率一般的報(bào)告約為2%。VPA和PICC的比較-共同點(diǎn) 兩者均可將藥物通過導(dǎo)管直接輸送到中心靜脈處，依靠局部大流量、高速度的血液迅速稀釋和播散藥物，防止刺激性藥物尤其是化療藥、營(yíng)養(yǎng)支持液、高濃度電解質(zhì)對(duì)血管壁的刺激和損傷，減少血管硬化的機(jī)會(huì)。VPA和PICC的比較-VPA的優(yōu)點(diǎn) PICC需每周進(jìn)行維護(hù)（包括更換貼膜及可萊福帽、消毒創(chuàng)口、生理鹽水沖管、觀察刻度和測(cè)量臂圍等）.植入式靜脈輸液

13、港維護(hù)簡(jiǎn)單，一般為非治療期間每4周沖管一次，即減輕了患者的痛苦，有減少了護(hù)士的工作量。VPA和PICC的比較 -VPA的優(yōu)點(diǎn) PICC因接口暴露體外，容易拖出，且活動(dòng)時(shí)易造成滲漏，因此日常生活受到限制.靜脈港植入后患者因無創(chuàng)口，其日常生活不受限制，不需要換藥，可洗澡、游泳，接受藥物治療方便又輕松，大大提高生活質(zhì)量。VPA和PICC的比較 -VPA的優(yōu)點(diǎn) PICC的接口暴露在體外，因此其感染率較靜脈輸液港高.靜脈輸液港具有PICC不可替代的優(yōu)越性。 VPA和PICC的比較 -VPA的優(yōu)點(diǎn) PICC接口一般為肝素帽或可萊福帽，每周需更換，一般壽命為1年左右.輸液港采用不易損傷的、具有自動(dòng)愈合功能的

14、硅膠穿刺隔膜，使注射座的穿刺次數(shù)可高達(dá)2000次，使用壽命一般可達(dá)5年。 VPA和PICC的比較 -VPA的優(yōu)點(diǎn) PICC血管條件差不能植入.靜脈輸液港對(duì)外周血管條件并無要求。 VPA和PICC的比較-VPA的缺點(diǎn)PICC無需專用的無損傷針.靜脈輸液港必須使用專用的無損傷針，對(duì)患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。VPA和PICC的比較-VPA的缺點(diǎn)PICC植入無需麻醉，經(jīng)過一定培訓(xùn)的護(hù)理人員就可操作完成.靜脈輸液港的植入需在局麻下行頸外靜脈切開置管，取出時(shí)也要進(jìn)行局部麻醉手術(shù)，有創(chuàng)操作限制了植入式靜脈輸液港的廣范應(yīng)用。VPA和PICC的比較-VPA的缺點(diǎn) PICC接口暴露在體外，可對(duì)其局部情況進(jìn)行觀察.靜

15、脈輸液港因全部埋于患者體內(nèi)，導(dǎo)管的情況無法觀察。 健康宣教攜管注意事項(xiàng)1、換藥過程嚴(yán)格無菌操作2、植入部位應(yīng)查看有無下列情況發(fā)生：腫脹、血腫、感染等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員3、避免擊打安裝注射座的局部4、嚴(yán)禁打加強(qiáng)造影劑健康宣教5、安裝輸液港后可從事一般的日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉。但避免使用置管一側(cè)手臂提過重的物體及做劇烈的胸肩部運(yùn)動(dòng)，如引體向上、舉啞鈴及猛烈的甩臂動(dòng)作、打球類、游泳等。6、間歇期4周回院用0.9NS20ml沖管。7、給病人或家屬提供書面輸液港的注意事項(xiàng)及操作步驟，并留上聯(lián)系話，必要時(shí)給予協(xié)助，減少病人的思想負(fù)擔(dān)。小結(jié)VPA的臨床使用，既攻克了普通中心靜脈管無法長(zhǎng)期留置的難題，又

16、較好的解決了傳統(tǒng)的外周靜脈輸液對(duì)患者日常生活的較大活動(dòng)時(shí)造成滲透和對(duì)血管的損傷，減輕了患者的痛苦，減少了護(hù)士的工作量及穿刺難度，保證了治療的順利完成。VPA植入后應(yīng)加強(qiáng)管理，做好健康教育及輸液的管理和維護(hù)，及時(shí)觀察和處理并發(fā)癥，保證靜脈輸液港的長(zhǎng)期使用。參考文獻(xiàn)1.張彥茹，馮蕾.1例輸液港輸液纖維蛋白鞘形成的護(hù)理，護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（7）：124.2.趙林芳，王雅萍等.夾閉綜合癥導(dǎo)致植入式靜脈輸液港導(dǎo)管破裂的護(hù)理體會(huì)。中華護(hù)理雜志.2009，44（9）：852-853.3.周劼.靜脈輸液港的臨床應(yīng)用與并發(fā)癥處理.護(hù)士進(jìn)修雜志.2011，26（18）：1701-1703.4.張彥茹，馮蕾.淋巴瘤患者應(yīng)用植