黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件

1、黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件新生兒復(fù)蘇：過去和當(dāng)前的情況2019 年：國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì) (ILCOR) 對當(dāng)時(shí)的所有指南進(jìn)行了大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)評估2019 年：美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）根據(jù) ILCOR 的評估結(jié)果，修訂了新生兒復(fù)蘇指南2019：再次修訂新生兒復(fù)蘇指南新生兒復(fù)蘇：過去和當(dāng)前的情況2019 年：國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)為何學(xué)習(xí)NRP？新生兒死亡 全世界5百萬/年，新生兒窒息占19%，98圍產(chǎn)期死亡在發(fā)展中國家10%新生兒開始呼吸需要幫助 1%新生兒需要加強(qiáng)復(fù)蘇才能成活 Perlman JM Arch Pediatr Adolesc Med.2019;149:2025 Ba

2、rberCA. Pediatrics.2019;118:10281034為何學(xué)習(xí)NRP？新生兒死亡 全世界5百萬/年，新生兒窒息窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動(dòng)過緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺APGAR評分 Apgar評分系統(tǒng)在1953年由麻醉科醫(yī)生Apgar博士提出，內(nèi)容包括皮膚顏色、心率、對刺激的反的反應(yīng)、肌張力和呼吸五項(xiàng)指標(biāo)；每項(xiàng)02分，總共10分。以往把Apgar評分作為判斷窒息的標(biāo)準(zhǔn)，即810分為正常，47分為輕度窒息，03分為重度窒息。但近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為，單獨(dú)的Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)

3、時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)。因此，美國兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2019年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH7；Apgar評分03分，并且持續(xù)時(shí)間5分鐘；有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低；多臟器受損。APGAR評分 Apgar評分系統(tǒng)在1953年由麻醉科醫(yī)生指南目標(biāo)和原則 1確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。2加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下降復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度

4、化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。4在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：快速評估和初步復(fù)蘇；正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測；氣管插管正壓通氣和胸外按壓；藥物和（或）擴(kuò)容。指南目標(biāo)和原則 1確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其職責(zé)是照顧新生兒。2復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5新生兒復(fù)蘇設(shè)備和

5、藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)二、復(fù)蘇的基本程序此評估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)，見圖1。評估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。 評估 措施 決策 圖1 復(fù)蘇的基本程序通過評估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效，其中，心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。二、復(fù)蘇的基本程序此評估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不三、復(fù)蘇的步驟流程圖 三、復(fù)蘇的步驟流程圖 黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常溫護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評估出生30s 6

6、0s保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率100次/分呼吸暫?；虼雍粑?？呼吸困難或持續(xù)紫紺？否否否A新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？是，與母親在一起常溫護(hù)理：出生保持體新生兒復(fù)蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測清理氣道氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP心率100次/分糾正通氣步驟心率60次/分復(fù)蘇后護(hù)理是是否B否新生兒復(fù)蘇流程圖正壓通氣清理氣道心率100次/分糾正通氣步新生兒復(fù)蘇流程圖考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率60次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70

7、%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%新生兒復(fù)蘇流程圖考慮氣管插管糾正通氣步驟考慮低血容量氣胸心率新生兒復(fù)蘇流程圖羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否新生兒復(fù)蘇流程圖羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進(jìn)黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件（一）快速評估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)：1足月嗎？2羊水清嗎？3有哭聲或呼吸嗎？4肌張力好嗎？以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。（一）快速評估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)：（二）初步復(fù)蘇1保暖：

8、將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施。對體重1500g的極低出生體重兒，可將其頭部以下軀體和四肢蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。2體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3吸引：肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（二）初步復(fù)蘇1保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采4擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5刺

9、激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。 有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無空氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。（二）初步復(fù)蘇4擦干：快速擦

10、干全身，拿掉濕毛巾。（二）初步復(fù)蘇黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。1.指征：呼吸暫?；虼雍粑?。心率 100次/分，和（或）常壓給氧后紫紺無緩解（持續(xù)紫紺）。（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。（三）正壓通氣2氣囊面罩正壓通氣通氣壓力需要2025cm H2O，少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用23次3040cm H2O，以后維持在20cm H2O。通氣頻率4060次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價(jià)。如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查

11、面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。（三）正壓通氣2氣囊面罩正壓通氣（三）正壓通氣經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml

12、），使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。（三）正壓通氣經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率（三）正壓通氣 面罩先放于頜下緣，再往上蓋沒鼻子，以左手拇指、食指和中指三指呈C形壓住面罩，環(huán)指固定面罩于下頜下緣，小指托住下頜往上抬，使得患兒呈“鼻吸氣”位。（三）正壓通氣 面罩先放于頜下緣，再往上蓋沒鼻子，以左手（三）正壓通氣組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造條件使用組合復(fù)蘇器，尤其對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。（）指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。（）用法：需接上壓縮氣源，氧氣由組合

13、復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓（）、呼氣末正壓（）、最大氣道壓（安全壓）。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的及，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。（三）正壓通氣組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械（三）正壓通氣（三）正壓通氣（三）正壓通氣通氣頻率：每分鐘4060次呼吸大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸（三）正壓通氣通氣頻率：每分鐘4060次呼吸大聲記數(shù)以保證（四）喉鏡

14、下經(jīng)口氣管插管1氣管插管的指征需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。胸外按壓。經(jīng)氣管注入藥物。特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒，注入表面活性物質(zhì) 。（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1氣管插管的指征（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管2準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一起，以隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有厘米（cm）刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供了氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇方法。表1 不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇新生兒體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm）a1000 2.

15、5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910 注：a 為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管2準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管3方法左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用

16、力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移，有助于看到聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成。（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管3方法黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管成功的指征：胸廓起伏對稱。聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。無胃部擴(kuò)張。呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。有條件可使用呼出氣CO2檢測儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管成功的指征：（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直

17、接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件備選方法：喉罩式氣管插管備選方法：喉罩式氣管插管備選方法：喉罩式氣管插管指征：（）新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。（）小下頜或相對大的舌如綜合征和唐氏綜合征。（）體重。方法：喉罩氣道由一個(gè)可張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面

18、罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。備選方法：喉罩式氣管插管指征：（）新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊（五）胸外按壓指征：心率60次/分不管是否經(jīng)過足夠的30秒的PPV在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。（五）胸外按壓指征：（五）胸外按壓2方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓

19、深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。（五）胸外按壓2方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸（五）胸外按壓（五）胸外按壓（五）胸外按壓3胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)

20、作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。（五）胸外按壓3胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓（五）胸外按壓（五）胸外按壓黃劍新生兒窒息復(fù)蘇課件（六）藥物新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min。（六）藥物新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且颍┧幬锬I上腺素：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入。最快速直接的靜脈途徑 110 00

21、0 腎上腺素溶液 0.1-0.3 ml/kg（六）藥物腎上腺素：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入。（六）藥物腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥靜脈通路的替代方法直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管滴入后行正壓通氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥： 110000 溶液 0.3-1 ml/kg（六）藥物腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥（六）藥物2擴(kuò)容劑：對腎上腺素反應(yīng)差 擴(kuò)充血容量的指征 休克 對復(fù)蘇反應(yīng)不佳 失血的依據(jù)生理鹽水 最常用乳酸林格氏液RH陰性的O型紅細(xì)胞10ml/kg碳酸氫鈉：在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用。（六）藥物2擴(kuò)容劑：對腎上腺素反應(yīng)差 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：體溫管理。生命體征監(jiān)測。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治?，有助于估?jì)窒息的程度