快速康復(fù)外科幻燈課件

1、快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用奉節(jié)縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 劉 新 國(guó)和人相處“五處”原則人人都有長(zhǎng)處， 相互學(xué)習(xí)；人人都有短處， 相互包容；人人都有難處， 相互幫助；人人都有苦處， 相互體諒；人人都有好處， 懂得感恩。引子？首先和大家一起來復(fù)習(xí)幾個(gè) 常見外科問題一般手術(shù)病員術(shù)前禁食禁飲多長(zhǎng)時(shí)間？一般腸道手術(shù)病員術(shù)后何時(shí)進(jìn)食？腸道病員術(shù)后胃管留置多長(zhǎng)時(shí)間？一、概念及優(yōu)點(diǎn)快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)，是近年來頻繁出現(xiàn)在外科文獻(xiàn)中的一詞，也有稱之為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)程序，由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet 2001年提出。簡(jiǎn)單的說，“快速康復(fù)外科”就是運(yùn)用各種綜合因素，盡力降低手術(shù)對(duì)病人

2、的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)。它是一種程序，而不是一種術(shù)式。一、概念及優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢(shì)在于減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間、預(yù)防再住院，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時(shí)降低患者的治療費(fèi)用。二、 快速康復(fù)外科主要內(nèi)容快速康復(fù)外科主要包括以下 幾個(gè)方面:（1）術(shù)前準(zhǔn)備；（2）術(shù)中操作；（3）術(shù)后治療和護(hù)理。1、術(shù)前準(zhǔn)備(1 )生 理 準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：糾正全身性紊亂及控制全身性疾病。腸道準(zhǔn)備：腹部擇期手術(shù)術(shù)前非常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6-8h開始禁食固體食物，術(shù)前2h口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)。理由：正常胃排空時(shí)間，固體6-8小時(shí)，液體2小時(shí)。降低術(shù)后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋

3、白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機(jī)體氮平衡，但不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。2. 術(shù) 中 操作(1) 優(yōu)化的麻醉方法:使用起效迅速、作用時(shí)間短、殘余效應(yīng)小的吸入麻醉劑，以及持續(xù)靜脈輸入短效的阿片類受體激動(dòng)劑，可以使患者快速蘇醒，減少對(duì)機(jī)體生理影響。相對(duì)全身麻醉而言，局部麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)病員全身影響小，多選用。2. 術(shù) 中 操作(2 )最佳的手術(shù)方式微創(chuàng)技術(shù)無血手術(shù)野技術(shù)、注重切口入路與整體損傷比、Addision鑷的應(yīng)用、選擇最佳手術(shù)方式等微創(chuàng)理念。2. 術(shù) 中 操作(3 )保 持 術(shù)中體溫:患者衣物少，麻醉后血管擴(kuò)張?jiān)黾由幔瑱C(jī)體對(duì)體溫下降的保護(hù)功能降低，尤其是打開胸腹腔加劇散熱，均可導(dǎo)致患

4、者手術(shù)過程中低溫。低溫抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，增強(qiáng)纖溶蛋白的活性，導(dǎo)致凝血障礙，還可造成致死性心律失常，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，神志模糊。2. 術(shù) 中 操作引流管要根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況，有明確指征，慎重應(yīng)用，并選擇對(duì)機(jī)體影響小、且能早期拔除的引流管。導(dǎo)尿管留置時(shí)間對(duì)于一般外科手術(shù)，導(dǎo)尿管術(shù)后24 h內(nèi)拔除，而低位腸道手術(shù)也應(yīng)在3 -5 d內(nèi)拔除，同時(shí)應(yīng)用膀脆沖洗減少感染機(jī)會(huì)。3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理 (1 )術(shù)后充分鎮(zhèn)痛術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要條件。術(shù)后疼痛可加劇應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致器官功能障礙，延緩康復(fù)。充分鎮(zhèn)痛有利于早期下床活動(dòng)，促進(jìn)早期進(jìn)食，減少疼痛引起的應(yīng)激和不適。首選硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛

5、。3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理(2 )早期營(yíng)養(yǎng)支持傳統(tǒng)觀點(diǎn)，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后需要大量補(bǔ)液(一般當(dāng)天輸液3 -5 L)以補(bǔ)充禁食水和術(shù)中丟失的液體。研究顯示輸入過多液體可能加重心肺負(fù)擔(dān)，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時(shí)加重毛細(xì)血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術(shù)后臟器功能障礙。3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理硬膜外麻醉，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，應(yīng)使用血管收縮藥物，而不單純補(bǔ)充液體。在限制液體過多輸入的同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，抑制腸道菌群失調(diào)，減少腸道細(xì)菌異位發(fā)生，可減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。對(duì)于一般腹部手術(shù)，包括使用吻合器的結(jié)腸手術(shù)，硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉6h后即可進(jìn)流食，3d

6、后可進(jìn)少量固體食物。3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理(3 )早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng)可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓，有利于腸道和膀耽功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿賭留的發(fā)生。在充分鎮(zhèn)痛的前提下，應(yīng)盡可能鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)（一般手術(shù)要求6小時(shí)下床）。3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理(4 )控制惡心嘔吐和腸麻痹這些癥狀主要是麻醉所致，胃腸道功能受到抑制，腸腔積氣過多引起。使用甲氧氯普胺常無效，可應(yīng)用5-經(jīng)色胺受體拮抗劑（莫沙比利、鹽酸昂丹司瓊等）；地塞米松、氟哌啶醇等藥物可減輕惡心和嘔吐。3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理(4 )控制惡心嘔吐和腸麻痹持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在

7、緩解疼痛的同時(shí)也是減輕腸麻痹最有效的方法。減少應(yīng)用阿片類藥物或使用外周阿片類受體拮抗劑（納洛酮）可能有助于減少惡心嘔吐和腸麻痹的發(fā)生。三、 目前快速康復(fù)外科在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀理 念 引入臨床工作中以來，逐漸受到了醫(yī)生和患者的認(rèn)同。目前臨床最成功的當(dāng)屬在結(jié)直腸手術(shù)和心臟外科中的應(yīng)用。同時(shí)國(guó)內(nèi)、外學(xué)者將此觀念應(yīng)用于其他手術(shù)治療都取得了良好效果。包括膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、腹腔鏡胃食管反流手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腸吻合術(shù)等等一些常見手術(shù)，也取得了令人欣慰的效果。（代表醫(yī)院為南京軍區(qū)總院）四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望存在的問題：對(duì)于特定病例，勉強(qiáng)應(yīng)用快速康復(fù)外科往往會(huì)事與愿違，無法達(dá)到預(yù)期效果。 全面理解快速康復(fù)外科中“快速”的含義?？焖倏祻?fù)外科患者術(shù)后的恢復(fù)應(yīng)是生理、心理及社會(huì)協(xié)調(diào)適應(yīng)能力等方面全方位綜合的“快速”，而非單純時(shí)間意義上的“快速”。 四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望展望隨著人們對(duì)患者圍手術(shù)期病理生理學(xué)研究的進(jìn)一步深入，對(duì)各種危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步認(rèn)知，以及患者對(duì)治療和護(hù)理質(zhì)量的期望，快速康