肝硬化疾病診療指南

1、 肝硬化疾病診療指南 【 病史采集 】 1隱匿起病。 2代償期肝硬化癥狀缺乏特異性，常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛、腹瀉等。 3失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。 4既往史：病毒性肝炎，長期大量飲酒、服藥，接觸毒物或化學物質(zhì)，長期右心功能不全，血吸蟲病史等。 【 物理檢查 】 1代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫大。 2失代償期肝硬化: （1） 肝細胞功能減退體征：面容黝黑、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、皮膚粘膜出血點、瘀斑

2、、下肢水腫。 （2） 門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈曲張、臍疝、胸水。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：常規(guī)實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)，蛋白電泳，凝血酶原時間。免疫學檢查：肝炎病毒血清標志，甲胎蛋白。肝纖維化的血清標志：型前膠原肽，透明質(zhì)酸，層粘蛋白。腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進行腹水檢查，明確腹水的性質(zhì)，必要時根據(jù)腹水性質(zhì)進行若干特殊檢查。 2影像學檢查：應(yīng)常規(guī)進行肝脾B型或彩色超聲檢查，必要時可行CT或MRI及上消化道鋇餐檢查。 3內(nèi)鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)進行胃鏡檢查，對診斷不明者必要時可行腹腔鏡檢查。 4肝臟組織活檢：對臨床上不

3、能肯定的病例，特別是少見原因引起的肝硬化，可考慮作肝穿刺活檢。 【 診斷要點 】 1肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。 2結(jié)合輔助檢查結(jié)果，其中血清白蛋白濃度降低及-球蛋白增高，是診斷肝硬化肝功能損害的重要依據(jù)。 3病因根據(jù)：慢性肝炎，長期酗酒，血吸蟲病等。 【 鑒別診斷 】 1早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。 2失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。 3肝硬化脾腫大者須與有脾腫大的血液病、早期血吸蟲病、慢性瘧疾等鑒別。 4肝硬化肝腫大者應(yīng)與原發(fā)性肝癌、血液病等引起的肝大相鑒別。 【 治療原則 】 1內(nèi)科治療：

4、一般治療：適當休息，病因治療，進高熱量易消化、維生素豐富的食物，嚴重營養(yǎng)不良而胃腸功能嚴重受損時可采取靜脈高營養(yǎng)治療。 （2） 腹水治療：限制鈉水攝入。利尿劑應(yīng)用：原則是先用作用較弱的藥物，無效時再用作用較強的藥物；先單一用藥，而后再聯(lián)合用藥；先小劑量用藥，然后逐步增大劑量；在腹水接近完全消退時，而逐漸減量至停用，切忌驟然停用；如果減量或撤除后再度出現(xiàn)腹水時，應(yīng)恢復至減量前劑量或聯(lián)合用藥。難治性腹水：除應(yīng)用利尿劑外，可加用擴容療法，如利尿劑加大量白蛋白或利尿劑加甘露醇，但有腎功能不全及食管靜脈曲張破裂出血時應(yīng)慎用。自身腹水回輸：適用于肝硬化所致難治性腹水，特別適用于并肝腎綜合征，但感染性腹水和

5、癌性腹水禁用本法。腹腔穿刺放液：適用于嚴重腹水影響心肺功能者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內(nèi)壓明顯增高引起臍疝或股疝者，自發(fā)性腹膜炎者。放腹水的量應(yīng)因人而異，放腹水同時應(yīng)輸注白蛋白。 （3） 并發(fā)癥治療：上消化道出血的治療：詳見上消化道出血章節(jié)。繼發(fā)感染的治療：根據(jù)繼發(fā)感染的病因，分別采用不同抗生素，同時加強支持療法。肝性腦病的治療：詳見肝性腦病章節(jié)。肝腎綜合征的治療：詳見肝腎綜合征章節(jié)。 2手術(shù)治療：適用于肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時。分流手術(shù)。斷流手術(shù)。脾切除手術(shù)。 3介入治療：適用于一些危重和失去手術(shù)機會的晚期肝硬化合并食管靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈金屬支架分流術(shù)(TIPS)。經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)。經(jīng)內(nèi)鏡組織粘合劑止血治療。經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)(PTE)。 【 療效標準 】 1臨床治愈：無癥狀，肝功能恢復正常，腹水完