抗血小板治療中國專家共識

1、關于抗血小板治療中國專家共識第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題主要內容TXA2合成酶抑制劑ADP受體拮抗劑血小板膜GPb/a受體拮抗劑其他第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物分類及作用機理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與

2、抗血小板藥物 沙雷格酯Vorapaxar第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一臨床推薦如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應服用阿司匹林，最佳劑量范圍75150mg/d不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療第五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠狀動脈綜合征(UA/NSTEMI)盡早、充分、持久的抗

3、血小板治療對于UANSTEMI患者的疾病進展及預后具有重要意義臨床推薦所有患者立即口服阿司匹林300mg，75-100 mg/d長期維持。在禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代使用阿司匹林的基礎上，盡早給予氯吡格雷負荷量300mg（保守治療患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個月需用血小板GIPlIb/a受體拮抗劑的情況有：冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和新的血栓并發(fā)癥；擬行PCI的高危而出血風險較低的患者計劃行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術第六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CURE研究顯示NSTEM

4、I/UA 藥物治療患者顯著的臨床凈獲益第七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠狀動脈綜合征(STEMI)無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預后臨床推薦立即嚼服阿司匹林300mg，長期維持劑量75-100mg/d。禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據表明應用腸溶片獲益使用阿司匹林的基礎上：接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量150mg（年齡75歲）或75mg（年齡75歲），維持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負荷量300-600mg，維持量75mg/d，至少12個月；發(fā)病12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；接受

5、溶栓的PCI患者，溶栓后24h內口服300mg負荷量，24h后口服300-600mg負荷量，維持量75mg/d，至少12個月；未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個月第八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠狀動脈綜合征(STEMI)需用血小板GPb/a受體拮抗劑的情況有：冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和血栓形成的并發(fā)癥；高危險或轉運PCI患者。對計劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術。第九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月COMMIT/CCS2研究STEMI藥物治療患者28天死亡相對危險 死亡相對危險降低7% 死亡/心

6、梗/卒中相對危險降低9%事件率%Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 第十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月安慰劑ASA氯吡格雷ASAP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更好安慰劑更好n=1752n=173936%Odds ReductionCLARITY研究: 氯吡格雷300mg/75mg負荷量顯著降低溶栓STEMI患者2-8天的動脈閉塞/死亡/再梗風險NEJM 2005;352:11791189第十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

7、冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療(PCI)雙聯抗血小板治療(阿司匹林與氯吡格雷)是預防支架圍手術期及術后血栓事件的常規(guī)方法臨床推薦如無禁忌證，PCI后阿司匹林75-150mg/d長期維持接受BMS置入的非ACS患者術后合用氯吡格雷75mg/d雙聯抗血小板治療，至少1個月，最好持續(xù)12個月；接受DES置入的患者術后雙聯抗血小板治療12個月，ACS患者應用氯吡格雷持續(xù)12個月無出血高危險的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg負荷量后，150mg/d，維持6d，之后75mg/d維持第十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月400抗血小板治療用多久？ PCI術后持續(xù)治療12個月降低患者心血管事

8、件0.150.100.050.010040100200300累積事件率31% RRRp=0.002隨機分組后時間（天）ab標準治療 The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 個月 包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷 + 標準治療a：從隨機分組至PCI的時間（中位數 10 天)b: PCI后 30 天終點事件：死亡/心梗PCI-第十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療(CABG)臨床推薦CABG前抗血小板治療：術前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術前不需停藥；使用血

9、小板GPb/a受體拮抗劑增加出血，應短時間靜脈內注射，并術前2-4h停用CABG后抗血小板治療：術前未服用阿司匹林，術后6h內開始口服，75-150mg/d；對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林聯合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯抗血小板治療第十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS患者應用新型P2Y12受體抑制劑新型P2Y12受體抑制劑普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好應用前景，需進一步積累中國患者的證據臨床推薦UA/NSTEMI(中、高危)和STEMI而無出血高風險的患者，替格瑞洛180mg負荷劑量后，90m

10、g/次、2次/d維持在年齡75歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史等高出血風險的患者，普拉格雷60mg負荷劑量后，10mg/d維持CABG:急診CABG，術前至少停替格瑞洛24h；計劃行CABG的患者，術前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d第十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷較氯吡格雷顯著降低ACS患者PCI術后缺血性事件發(fā)生率1050事件率普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷主要療效終點*重要安全終點*（天）4500601201802403003603904203302702101509030（%）*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非

11、致死性腦卒中*與冠脈橋血管無關的TIMI大出血HR=1.32P=0.03HR=0.81P0.00112.1%9.9%2.4%1.8%行PCI的ACS的患者13,000例15個月第十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 TIMI 大出血生命危險非致死性致死性顱內出血HR0.321.521.254.191.12P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件率（%）15個月時TIMI出血終點（N=6716）（N=6741）1.82.40.91.40.91.10.10.40.30.3TRITON-TIMI-38 研究：相對于氯吡格雷，普拉格雷輕度增加出血事件第十七張，PPT共五

12、十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PLATO研究:替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147360300240180120600891011121323456710累積發(fā)生率（%）替卡格雷氯吡格雷11.79.8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P0.001發(fā)生風險的人數隨機后的天數16%復合終點：心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中第十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PLATO研究:替格瑞洛較氯吡格雷安全性無差異事件率（%）/年PLATO 大出血TIM

13、I大出血輸入紅細胞PLATO 生命危險/致死性出血致死性出血P值:NS第十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病特殊人群的抗血小板治療(高齡患者75歲)臨床推薦阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負荷劑量使用血小板GPb/a抑制劑需嚴格評估出血風險使用雙聯抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯合質子泵抑制劑(PPI)第二十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病特殊人群的抗血小板治療(非心臟外科手術圍術期)臨床推薦擇期手術盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個月后圍手

14、術期需中斷抗血小板藥物者，術前7-10d停藥，在缺血風險高的人群用低分子肝素替代根據手術出血風險分級調整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風險低可繼續(xù)使用，風險高應停用；雙聯抗血小板治療患者，風險低僅停氯吡格雷，風險高均停用根據手術出血嚴重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法慢性腎臟疾病第二十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病特殊人群的抗血小板治療(慢性腎臟疾病)腎功能不全是出血高危因素，在應用抗血小板藥物前必須進行腎功能評估和出血風險評估臨床推薦應將抗血小板藥物用于心血管病的二級預防予雙聯抗血小板藥物時充分考慮出血風險對嚴重腎功能不全（GFR30mlmin1.

15、73m-2）患者，血小板GPb/a受體拮抗劑需減量第二十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病特殊人群的抗血小板治療(心力衰竭)臨床推薦伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯合治療擴張型心肌病患者，如無其他適應證，不建議抗血小板治療慢性心力衰竭患者即使左心室射血分數嚴重下降或超聲心動圖證明心腔內有血栓，其血栓栓塞事件發(fā)生率也很低第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防

16、抗血小板治療的其他主要問題第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月非心原性卒中臨床推薦抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物?？蛇x氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d)。對于高?；颊撸冗粮窭變?yōu)于阿司匹林考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯合氯吡格雷；但對于ACS或1年內冠狀動脈內支架置入患者，應聯合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100-300mg/d)第二十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高?；颊?6 3836 9 22每1000例患者受益平均治療時間（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0

17、.001 0.009 0.001校正后的血管事件發(fā)生率阿司匹林安慰劑Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月25阿司匹林1,2 氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預防 / 年 / 1,000名患者 * 心肌梗死, 缺血性腦卒中, 血管性死亡* 根據對CAPRIE試驗和抗血小板合作研究計劃進行的多元分析, 阿司匹林可望每年在每1000名患者中預防19次缺血性事件* 的發(fā)生1,2. 與之相比, 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預防24次缺血性事件 的

18、發(fā)生, 二者相差26%.1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.P0.05CAPRIE研究第二十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心原性卒中(心臟瓣膜病)臨床推薦合并風濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建議在抗凝基礎上加抗血小板藥物對已規(guī)范口服抗凝的風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，仍出現復發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療對有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者

19、，可單用抗血小板治療第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心原性卒中(人工瓣膜置換后)臨床推薦應用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風險的患者，在華法林基礎上可加阿司匹林100mg/d，保持國際標準化比值(INR)2.0-3.0第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心原性卒中(卵圓孔未閉)臨床推薦既往有缺血性卒中或TIA的卵圓孔未閉 (PFO)患者，可用抗血小板治療在隱源性卒中和PFO或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50-100mg/d第三十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中急性期臨床推薦未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150-300mg/

20、d，急性期后阿司匹林75-150mg/d溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓后24h開始使用對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物對缺血性卒中再發(fā)的高危患者如無高出血風險，缺血性卒中或TIA后的第1個月內，阿司匹林75mg/d聯合氯吡格雷75mg/d優(yōu)于單用阿司匹林第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林是缺血性卒中急性期證據最充分的抗栓藥物Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49治療4周死亡率%P = 0.04阿司匹林組對照組3.003.253.503.754.003.3%降低143.9%CAST研究

21、：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期復發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對照14天缺血性卒中發(fā)生率P0.001降低23阿司匹林對照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率P = 0.02降低12第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題第三十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動臨床推薦卒中高?；颊撸–HADS2積分2），不推薦雙聯抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸–HADS2 積分=1）建

22、議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–HADS2積分=0）可不服用抗血栓藥物發(fā)生卒中的中、高危心房顫動合并ACS患者，可口服抗凝藥聯合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。對于卒中低危心房顫動合并ACS患者，可僅用雙聯抗血小板藥物第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動卒中高危的心房顫動患者PCI后，短期聯合應用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS者三藥聯用1個月，DES者至少聯用3-6個月。此后口服抗凝藥聯合一種抗血小板藥物治療至1年。1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥出血高?；颊撸蛇x擇華法林聯合氯吡格雷，置入BMS者二藥聯用1個月，DES者1年第三十五張，P

23、PT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ACTIVE I厄貝沙坦或安慰劑(n=9024)ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507) ACTIVE 研究計劃: 3項試驗有記錄的 AF + 1 危險因素:年齡 75, 高血壓, 既往卒中/TIA, LVEF45, PAD, 年齡55-74 + CAD或糖尿病有OAC的禁忌癥或不愿使用ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554)無ACTIVE I的排除標準部分析因設計第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月01234累積危險比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰劑+阿斯匹林氯吡格雷

24、+阿斯匹林年ACTIVE A結果卒中降低The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ACTIVE W結果卒中或栓塞降低累積危險比RR = 1.40P = 0.00012.39 %/年1.40 %/年氯吡格雷+阿司匹林The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 190312年第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防

25、抗血小板治療的其他主要問題第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月周圍動脈疾病臨床推薦對有癥狀的周圍動脈疾病(PAD)已行血管重建術的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風險。推薦長期用阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mgd踝肱指數(ABI)減低(0.90)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物除心血管事件發(fā)生風險高且出血風險低的有癥狀的PAD患者外，一般不推薦聯合應用阿司匹林和氯吡格雷在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg、2次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離第四十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年

26、6月抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心腦血管疾病的一級預防臨床推薦合并下述3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75-100mg/d:男性50歲或女性絕經期后、高血壓血壓控制到150/90mmHg(1mmHg =0.133kPa)、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質指數28kg/mz)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男55歲、女65歲發(fā)病史）、吸煙合并CKD的高血壓患者建議使用阿司匹林第四十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心腦血管疾

27、病的一級預防不符合上述標準的心血管低危人群或出血高風險人群不建議使用阿司匹林；30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據，須個體化評估所有患者使用阿司匹林前應權衡獲益出血風險比對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林是指南唯一推薦腦卒中一級預防的抗血小板藥物阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）對65歲女性是有用的，對預防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且對65歲女性預防缺血性卒中是合理的（IIb，B）對于阿司匹林獲益高于風險的心血管高危人群（10年心血管風險6%-10%），推薦使用阿司匹林

28、預防心腦血管事件（包括不僅限于腦卒中）一級預防AHA/ASA 2010腦卒中一級預防指南 2011女性心血管疾病預防指南推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%-10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防（I，A）阿司匹林可用于風險足夠高的女性預防首次卒中（II,A） 中國腦卒中一級預防指南2010第四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高?；颊?6 3836 9 2227 129 0.7 22每1000例患者受益平均治療時間（月）P值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件發(fā)生率阿司匹林安慰劑A

29、ntithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86第四十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA心房顫動周圍動脈疾病(PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板治療出血風險評估和處理臨床推薦用CRUSADE出血風險預測模型，對患者出血風險個體化評估。根據評分分為很低危(50)采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法對出血情況定義分類。根據使用藥物和出血嚴重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小

30、出血可在充分治療基礎上不停用抗血小板治療，嚴密觀察；大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療第四十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板治療出血風險評估和處理胃腸道出血高危患者服用抗血小板藥物，聯合應用質子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根除幽門螺桿菌輸血對預后可能有害，只有在充分個體化評估后實施。血液動力學穩(wěn)定、紅細胞壓積25%或血紅蛋白水平70g/L患者不應輸血第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板反應多樣性(VPR)臨床推薦：VPR由多種因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應性差異對個體臨床結果影響還不能肯定，CYP2C