CVVH超濾率及濾過(guò)分?jǐn)?shù)計(jì)算課件

1、CVVH超濾率及濾過(guò)分?jǐn)?shù)計(jì)算郭鳳梅東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU第1頁(yè)，共31頁(yè)。內(nèi) 容CVVH基本原理及概念CVVH治療劑量計(jì)算第2頁(yè)，共31頁(yè)。Bouman CS et al. Effects of early high-volume CVVH on survival and recovery of renal function in IC patients with ARF. Crit Care Med 2002; 30: 2205 (n=106) Ronco C et al. Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF:A p

2、rospective RCTDOse REsponse Multicentre International collaborative Initiative (DO-RE-MI Study Group)Critical Care 2009, 13:R57Lancet 2000; 356: 26 -30high-volume、 doses?第3頁(yè)，共31頁(yè)。腎小球?yàn)V過(guò)率 正常成人約80-120 ml/min第4頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH腎臟替代治療方式第5頁(yè)，共31頁(yè)。血液濾過(guò)器 VS 腎單元 血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球6第6頁(yè)，共31頁(yè)。溶質(zhì)隨

3、液體移動(dòng)“溶劑拖移”CVVH溶質(zhì)清除-對(duì)流作用CVVH治療定量評(píng)價(jià)指標(biāo)？第7頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH液體清除-超濾作用跨膜壓(TMP)：TMP的作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)TMP越高，超濾越多溶質(zhì)清除增加第8頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH治療定量評(píng)價(jià)超濾率超濾率(UFR):單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的溶劑量單位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器膜面積； TMP：跨膜壓第9頁(yè)，共31頁(yè)。Blood flow150 mls/minBlood flow115 mls/min第10頁(yè)，共31頁(yè)?；靖拍顬V

4、過(guò)分?jǐn)?shù)(FF) =Quf/Qp：Quf(ml/h) = 超濾速率 (每小時(shí)從流經(jīng)濾器血 漿內(nèi)清除的液體量)Qp(ml/h) = 血漿流量血液流量 = 濾過(guò)分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù) = 血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過(guò)分?jǐn)?shù) 30%第11頁(yè)，共31頁(yè)?；靖拍钋跋♂?zhuān)褐脫Q液在濾器前 與血液混合后 進(jìn)入濾器后稀釋?zhuān)褐脫Q液在濾器后 進(jìn)入患者體內(nèi)前稀后稀第12頁(yè)，共31頁(yè)。內(nèi) 容CVVH基本原理及概念CVVH治療劑量計(jì)算第13頁(yè)，共31頁(yè)。病例分析1：病史： 冠心病合并慢性腎病，發(fā)生急性左心功能衰竭、心源性 肺水腫合并ARF，體重75kgCRRT治療條件： 后稀釋CVVH，置換液2000 mL/hr，液體平衡-1

5、00 mL/hr， 血流速150 mL/min，HCT 30%。問(wèn)題： -UFR和FF是多少？ -要達(dá)到35mL/h/kg劑量，需將置換液增加為多少？ -后稀釋CVVH局限性？是否考慮模式變化？第14頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH后稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h每小時(shí)平衡負(fù)100ml/h計(jì)算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR-每小時(shí)平衡)/體重 (ml/kg/h)第15頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH后稀釋FF的計(jì)算FF=(2000+100) / 150(1-30%)60 =0.33基于

6、血漿FF= UFR體重/BFR(1-HCT)60第16頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH后稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=2000ml/h每小時(shí)平衡負(fù)100ml/h計(jì)算：UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h要達(dá)到35mL/h/kg劑量，需設(shè)置多少置換液量？第17頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH前稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀釋每小時(shí)平衡負(fù)100ml/h計(jì)算：血漿流量Qp=15070%=105ml/min前稀對(duì)BFR稀釋分?jǐn)?shù)(A)=105/(105+20

7、00/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFR稀釋分?jǐn)?shù)(置換液量-每小時(shí)液 體平衡)/體重第18頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH前稀釋FF的計(jì)算每小時(shí)從血漿濾出的液體為UFR體重所占流經(jīng)濾器血漿的比例為=(21.375)/60150 (1-HCT)但同時(shí)有進(jìn)入濾器的置換液，其經(jīng)濾器濾出后留在濾器內(nèi)的量為2000-(33.3/138.3)*2100對(duì)濾器內(nèi)的血漿起稀釋作用，故實(shí)際從濾器內(nèi)血漿中濾出的液體量?jī)H為每小時(shí)的液體負(fù)平衡量故FF=100/60150 (1-HCT) FF=每小時(shí)液體負(fù)平衡/60BFR(1-HCT)第19頁(yè)，共31頁(yè)。前后稀釋對(duì)CV

8、VH中溶質(zhì)清除的影響QB (ml/min)208150208300稀釋因子QB/(QB+QRF)Post (1.00)0.770.830.87UFR (ml/kg/h)352729(35*0.83)30.5假設(shè): 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post) , 后稀釋?zhuān)?置換液：35*75=2625ml 前稀稀釋比例： 208/(208+2625/60)=0.83, 208血流速為上述條件下維持FF30%的最低血流速。前稀釋時(shí)，同樣置換液下，血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋?zhuān)褐腥苜|(zhì)的 濃度減少，單位時(shí)間內(nèi)濾器接觸的溶質(zhì)少。與后稀釋CVVH相比，這意味

9、著在流出液速率確定的情況下，被清除到流出液中的溶質(zhì)要少一些。溶 質(zhì)清除效率較后稀釋降低血流速越高，效率的損失降低，前稀釋的相對(duì)效果減少置換液2625(后)2625(前)300第20頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH前后稀釋的比較前和后稀釋的混合會(huì)起到較好的效果前稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液稀釋無(wú)稀釋濾過(guò)分?jǐn)?shù)低高濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生易發(fā)生濾過(guò)效率低高置換液需求高低第21頁(yè)，共31頁(yè)。CVVH前稀+后稀UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時(shí)平衡100ml/h計(jì)算：血漿流量Qp=15070%=105ml/min前

10、稀釋對(duì)BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)置換液總量3000ml，每小時(shí)平衡100mlUFR=BFR稀釋比例(置換液總量-每小時(shí)平衡)/體重ml/kg/h第22頁(yè)，共31頁(yè)。FF=2100/60150(1-30%)FF=(后稀置換液-每小時(shí)平衡)/ 60BFR(1-HCT)CVVH前稀+后稀FF的計(jì)算第23頁(yè)，共31頁(yè)。病例分析2病史： 多發(fā)傷患者，體重85 kg。橫紋肌溶解伴ARF。受損的血管通路只能提供150 mL/min的血液流速。HCT30%.治療手段：治療方式CVVH前后稀釋血液流量 150 ml/min后稀釋?zhuān)?1350 ml/h液體平衡 -100 ml/h前稀釋:

11、1500 ml/h第24頁(yè)，共31頁(yè)。治療劑量計(jì)算要達(dá)到UFR40ml/kg/h 前稀和后稀置換液量如何分配？ UFR=105/(105+1500/60)*2950/85 設(shè)前稀量為x ，后稀量則為2850-x 40=105/(105+x/60)*2950/85第25頁(yè)，共31頁(yè)。Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients, higher-dose(ml/kg/h)lower-dose(ml/kg/h) Outcome(90-d mortality)timeRonco et al35

12、or 452059-43Lancet, 2000Saudan et al432561-41KidneyInt, 2006Bouman et al4820No differenceCrit Care Med, 2002Tolwani et al3520No differenceJ Am Soc Nephrol, 2008The RENAL Replacement Therapy Study Investigators4025No differenceN Engl J Med, 2009第26頁(yè)，共31頁(yè)。higher-dose(ml/kg/h)lower-dose(ml/kg/h)Outcome

13、(90-d mortality)timeTolwani et al35(83%)20(85%)No differenceJ Am Soc Nephrol, 2008The RENAL Replacement Therapy Study Investigators40(84%)25(88%)No differenceN Engl J Med, 2009True dose in Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill PatientsTrue dose is critical 第27頁(yè)，共31頁(yè)。影響實(shí)際超濾率的因素濾器凝血中斷治療 手術(shù) 診斷檢查等 機(jī)器故障 其他第28頁(yè)，共31頁(yè)。實(shí)際超濾率(ml/kg/h)的計(jì)算CVVH后稀釋?zhuān)喊凑赵O(shè)置：UFR=(RFR-每小時(shí)平衡)/體重實(shí)際：UFR