外科學(xué)教學(xué)課件：下肢骨與關(guān)節(jié)損傷

1、下肢骨、關(guān)節(jié)損傷主要內(nèi)容 髖關(guān)節(jié)脫位 股骨頸骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨干骨折 髕骨骨折 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)半月板損傷 脛骨平臺(tái)骨折 脛腓骨干骨折 踝部骨折 踝部扭傷 足部骨折目的要求（一）掌握內(nèi)容 股骨頸骨折脛腓骨骨折髖關(guān)節(jié)后脫位移位特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療原則診斷和治療方法股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨干骨折目的要求（二）熟悉內(nèi)容 臨床表現(xiàn)和治療原則髕骨骨折跟骨骨折跟腱斷裂膝部韌帶損傷目的要求（三）了解內(nèi)容 原因、臨床表現(xiàn)及治療原則下肢骨折治療的特點(diǎn)復(fù)位要求要高，軸線對(duì)位力求接近正常固定時(shí)間較長股骨骨折不易維持對(duì)位，需持續(xù)牽引治療第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位 (dislocation of the hip joi

2、nt)掌握內(nèi)容臨床診斷復(fù)位方法包繞股骨頭和股骨頸，只有股骨頸后外側(cè)小部分露出囊外髂股韌帶恥股韌帶坐股韌帶解剖概要分類 前、后和中心脫位， 以后脫位最為常見。 髖關(guān)節(jié)脫位 (dislocation of the hip joint)脫位機(jī)制 多由于交通事故 ， 后脫位占（85%90%）。 髖關(guān)節(jié)后脫位髖關(guān)節(jié)后脫位分類Epstein（有無合并骨折）單純髖關(guān)節(jié)后脫位脫位 + 后緣單塊大骨折片脫位 + 后緣粉碎骨折脫位 + 髖臼緣、壁骨折脫位 + 股骨頭骨折髖關(guān)節(jié)后脫位臨床表現(xiàn) 明顯外傷史：（屈膝屈髖內(nèi)收內(nèi)旋位，膝部受撞擊）一般癥狀： 髖部腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙。髖關(guān)節(jié)后脫位臨床表現(xiàn)專有體征：（畸形、關(guān)

3、節(jié)盂空虛、彈性固定） 畸形： 患肢短縮、屈髖膝、內(nèi)收、內(nèi)旋。 關(guān)節(jié)盂空虛：臀部可觸及股骨頭，大粗隆上移。 彈性固定： 屈髖膝、內(nèi)收、內(nèi)旋。合并傷： 坐骨神經(jīng)挫傷。髖關(guān)節(jié)后脫位臨床表現(xiàn)X線平片： Shenton線中斷髖關(guān)節(jié)后脫位治療 手法復(fù)位（麻醉下） 單純髖脫位復(fù)位 2448小時(shí)是復(fù)位的黃金時(shí)期。 Allis法（提拉法）髖關(guān)節(jié)后脫位治療 Allis法（提拉法）視頻髖關(guān)節(jié)后脫位治療 （一）第 1 型治療：固定： 皮牽引 2 3 W，外展位，防內(nèi)收、內(nèi)旋。功能鍛煉： 23 W后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，4 W持拐行走， 3月承重。（二）第25型的治療：手術(shù)切開復(fù)位：合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者。預(yù)后： 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎 異位

4、骨化 股骨頭缺血壞死髖關(guān)節(jié)后脫位治療進(jìn)展病例：后脫位 + 后緣粉碎骨折第二節(jié) 股骨近端骨折一、股骨頸骨折二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折一、 股骨頸骨折 掌握內(nèi)容（femoral neck fracture）移位特點(diǎn)臨床表現(xiàn)治療原則股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。約為125130。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。Anatomy頸干角前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為1215Anatomy園韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，是主要血液供給來源。An

5、atomy股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頭的血供按骨折部位 頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位Pauwels分類法 按骨折線與兩側(cè)髂嵴連線所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位按X線表現(xiàn) 外展型： Pauwels角50骨折類型及移位Garden分類法按移位程度：型：不完全骨折 型：無移位的完全骨折型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位臨床表現(xiàn)及診斷 病史：外傷史體征： 1 畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。 2疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3.腫脹：老年人常不明顯 4.功能障礙：部分病人仍能走

6、路或騎車 5.患肢短縮臨床表現(xiàn)及診斷 患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MR：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸不全骨折Femoral Neck Fracture 治療 治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡無明顯移位的外展 “嵌插”型骨折牽引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需34個(gè)月愈合。骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。內(nèi)固定適用于絕大部分內(nèi)收型或

7、有移位的骨折。電視X光機(jī)下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針（或釘）內(nèi)固定 固定牢靠，減少對(duì)股骨 頭的損傷。內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定：壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換兒童和青壯年股骨頸骨折高能量損傷以低位經(jīng)頸骨折為主治療方法主要采用復(fù)位+螺絲釘內(nèi)固定同時(shí)取帶血管蒂骨塊移植，防止股骨頭壞死股骨頸骨折的愈合愈合較慢，平均需56個(gè)月不愈合率較高，平均為15左右影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類型

8、、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度有關(guān)。股骨頭缺血性壞死壞死率：2035出現(xiàn)時(shí)間：2月5年連觀察的時(shí)間大于兩年決定于股骨頭血管的破壞程度和側(cè)枝循環(huán)代償能力 二、 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 熟悉內(nèi)容臨床表現(xiàn)治療原則（intertrochanteric fracture）股骨干與股骨頸的交界處，承受剪式應(yīng)力最大。松質(zhì)骨。 解 剖 概 要 股骨頭股骨頸大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)間線股骨距：實(shí)際上為股骨干內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超過30度時(shí)，可在前后位X線上顯示。 解 剖 概 要 致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運(yùn)豐富決定轉(zhuǎn)子間骨折的 穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關(guān)

9、節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術(shù)療法為主手術(shù)治療：年齡高、不能長期臥床病因與分類 多為間接外力引起分類的目的在于示其穩(wěn)定性按骨折線走行方向分為：順轉(zhuǎn)子間線型逆轉(zhuǎn)子間線型Type I: Undisplaced 2-fragment fractureType II: Displaced 2-fragment fractureType III: 3-fragment fracture without posterolateral supportType IV: 3-fragment fracture without medial supportType V: 4-fragme

10、nt fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV)R: Reversed obliquity fracture Evans classification Tronzo-Evans分類：型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位。型：股骨距完整，小轉(zhuǎn)子骨折，輕度移位。型：股骨距受累，小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。型：逆轉(zhuǎn)子間骨折。臨床表現(xiàn)及診斷 局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90外旋。X線片與股骨頸骨折的鑒別

11、股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度4560 90 局部腫脹常無明顯腫脹 腫脹明顯瘀斑少見瘀斑 常見瘀斑治 療 非手術(shù)治療：糾正肢體的短縮和髖內(nèi)翻。穩(wěn)定性骨折：骨牽引。1012周后逐步負(fù)重。不穩(wěn)定性骨折：骨牽引，手法復(fù)位。年齡過大不宜臥床牽引或手術(shù)者：作簡單皮牽引，盡早半臥位。手術(shù)治療：對(duì)老年患者，長期臥床的并發(fā)癥多，死亡率高，主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早日活動(dòng)。內(nèi)固定早期活動(dòng)、減少合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、損傷小、時(shí)間短、安全可靠滑槽加壓螺紋釘加接骨板及髓內(nèi)釘、人工關(guān)節(jié)置換。電視X光機(jī)透視下先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定PFNAPFN第三節(jié) 股骨干骨折 熟悉內(nèi)容（femoral shaf

12、t fracture）臨床診斷治療原則股骨 -人體最長、最粗的管狀骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數(shù)，占12病因與分類直接暴力間接暴力重物擊傷車輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折高處墜落機(jī)器絞傷斜形或螺旋形骨折骨折移位機(jī)理以股骨干中下13交界處為最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。骨折移位機(jī)理 臨床表現(xiàn)與診斷 合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線

13、片注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷（下13 段骨折）治療 全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。（一）非手術(shù)療法 牽引 懸吊牽引法用于3歲以內(nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過10重疊不超過2厘米，功能一般不受影響動(dòng)滑車皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）適用于5歲至12歲兒童平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折Thomas架Braun架 手術(shù)適應(yīng)征 （1）非手術(shù)治療失敗 （2）多發(fā)骨折 （3）合并重要神經(jīng)、血管損傷 （4）老年人骨折，不宜長期臥床 （5）骨折畸形愈合或不愈合者 （6）開放性骨折內(nèi)固定方式髓內(nèi)針固定 開放復(fù)位 閉合復(fù)位術(shù)前術(shù)中術(shù)后加壓鋼板加壓鋼板第五節(jié)髕骨骨折 了解內(nèi)

14、容（patella fracture）病 因 臨床表現(xiàn)治療原則髕骨 最大的籽骨Anatomy致傷原因及骨折類型 直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫髕骨骨折分類臨床表現(xiàn)及診斷 膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛，捫及凹陷膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，不能自動(dòng)伸直X線片（必要時(shí)MR）治療目的 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能無移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位4-6周上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱治療 中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，可以早

15、期進(jìn)行功能活動(dòng)。治療可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定嚴(yán)重粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可酌情進(jìn)行理療及髕骨切除術(shù)治療第六節(jié) 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷了解內(nèi)容病 因 臨床表現(xiàn)治療原則不穩(wěn)定關(guān)節(jié)：其穩(wěn)定性主要依靠：韌帶和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成完整的韌帶關(guān)節(jié)囊網(wǎng)，成為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)。內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要：伸膝時(shí)，內(nèi)、外側(cè)副韌帶緊張，只能屈伸。前交叉韌帶：膝關(guān)節(jié)完全屈曲和內(nèi)旋脛骨時(shí)，最為緊張。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：膝外翻暴力 外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力 前交叉韌帶損傷：運(yùn)動(dòng)員常見，伸膝內(nèi)翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力 后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端向后受力 損傷機(jī)制及病理 外傷史，傷時(shí)有響聲，疼痛影響活動(dòng)

16、 局部腫脹，壓痛，積血，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫體位 側(cè)副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到蜷縮的韌帶斷端 臨床表現(xiàn) 主要查體 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)檢查側(cè)副韌帶損傷，伸膝及屈膝30兩種體位檢查 抽屜試驗(yàn)：屈膝90牽拉小腿 前抽屜試驗(yàn)陽性前交叉韌帶損傷 后抽屜試驗(yàn)陽性后交叉韌帶損傷 Lachman試驗(yàn)：屈膝20-30軸移試驗(yàn)：側(cè)臥，屈膝90，外翻應(yīng)力主要輔助檢查 應(yīng)力位平片：大于4mm有意義 MRI無損性檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查是一項(xiàng)重要措施內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：扭傷或部分?jǐn)嗔褵o須手術(shù)，外固定46周 完全斷裂：手術(shù) 外側(cè)副韌帶損傷 ：手術(shù) 前交叉韌帶損傷 ：手術(shù)完全斷裂者韌帶移植重建 后交叉韌帶損傷手術(shù)與否有爭論 ，主張手術(shù)治療 第九節(jié)脛腓

17、骨骨干骨折 （Tibial and fibula shaft fracture）掌握內(nèi)容移位特點(diǎn)臨床表現(xiàn)治療原則脛、腓骨骨折特點(diǎn)脛骨中下1/3處，骨骼由三棱形移形為四邊形，為骨折好發(fā)處；脛骨位于皮下，易形成開放性骨折；脛骨下1/3血運(yùn)較差，骨折后易骨不連及骨延遲愈合；易發(fā)生筋膜間室綜合征致傷原因及骨折類型約占四肢骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平 面骨折間接暴力：骨折 線為長斜或螺旋臨床表現(xiàn)與診斷 局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥5PPulse（無脈）, pallor（蒼白）, paral

18、ysis（麻痹）, paresthesia（感覺異常） and pain（疼痛） 應(yīng)當(dāng)注意治療 目的：矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下半關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。 保守治療手法復(fù)位外固定（夾板、石膏）， 10-12周扶拐部分負(fù)重行走 閉合性骨折，移位少者尤長螺旋、斜形 10-12周扶拐部分負(fù)重行走跟骨牽引，6周后石膏外固定， 10-12周扶拐部分負(fù)重行走 不穩(wěn)定骨折石膏外固定石膏靴手術(shù)治療手術(shù)切開復(fù)位固定 手法復(fù)位失敗；嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；污染不重，受傷時(shí)間較短的開放性骨折；合并神經(jīng)血管傷者清創(chuàng)、外固定架固定 軟組織廣泛損傷的開放性骨折皮瓣（帶蒂、游離）移植對(duì)消滅創(chuàng)面的作用切開復(fù)

19、位內(nèi)固定骨外穿針固定法廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。 ILIZAROV第十一節(jié)踝部扭傷 跟腱斷裂了解內(nèi)容病 因 臨床表現(xiàn)治療原則解剖概要跟腱由腓腸肌、比目魚肌合并而成，與跖肌伴行 病因與分類 直接暴力：跟腱挫傷（切割傷、鐵屑、鐵锨） 間接暴力：（小腿突然收縮） 肌肉與肌腱交界處和肌腱中央為撕裂亂麻狀，跟骨附著處呈橫形斷裂 臨床表現(xiàn)與診斷 聽到響聲后跟部疼痛無力，斷裂處可摸到空隙 不一定喪失跖屈功能（趾肌腱、脛后肌腱代償） 治療 部分?jǐn)嗔眩盒⊥裙苄问圊柞徘?6周 完全斷裂：早期縫合（十字交叉），管形石膏膝屈位和踝跖屈位46周 第十二

20、節(jié)足部骨折 跟骨骨折了解內(nèi)容病 因 臨床表現(xiàn)治療原則 跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角正常病因 成年人較多常由高處墜落致傷。骨不連少見常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時(shí)疼痛骨折類型及移位移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類骨折不影響關(guān)節(jié)面 1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折； 2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折； 3.載距突骨折； 4.跟骨前端骨折； 5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折骨折影響關(guān)節(jié)面 1.部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折： 2.全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折 最常見。跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。臨床表現(xiàn)與診斷外傷史后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯皮下瘀血，跟部畸形，不能負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限應(yīng)該注意是否伴隨脊柱骨折X線：側(cè)位與軸位治療骨折不影響關(guān)節(jié)面：管型石膏固定4-6周骨折影響關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位外固定。如失敗，可施行切開復(fù)位。END結(jié)束新鮮肩關(guān)節(jié)前脫位病人，治療上首選的方法是：A、懸吊牽引 B、皮膚牽引 C、骨牽引D、手法復(fù)位外固定 E、手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定新鮮肩關(guān)節(jié)前脫位病人，治療上首選的方法是：DA、懸吊牽引 B、皮膚牽引 C、骨牽引D、手法復(fù)位外固定 E、手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨骨折臨床主要不同點(diǎn)是：A、肢體嚴(yán)