XXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進總結(jié)

1、XXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進總結(jié)XXX年以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年，是醫(yī)院開展績效考核探索年。牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫(yī)院管理，改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。在院領導的正確指導下，在全院各科室主任、護士長的支持和幫助下，在醫(yī)生們的團結(jié)努力下，醫(yī)務科在醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方面做了不懈的努力，現(xiàn)總結(jié)如下：醫(yī)療質(zhì)量方面：病歷質(zhì)量1、醫(yī)務科每月對歸檔病歷抽查30份，包括婦產(chǎn)科26份兒科4份，6個月共抽查180本，存在的問題有：首頁中各級醫(yī)生均有不簽字現(xiàn)象，科主任和上級醫(yī)生對病歷質(zhì)量把關不嚴，不能對下級醫(yī)師的病歷進行及時修改、簽字，不能

2、督促下級醫(yī)師及時完成病歷。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷和醫(yī)囑很少進行修改不能認真執(zhí)行三級查房制度，多數(shù)住院病歷（特別是疑難危重病歷）的重要查房記錄均為一般經(jīng)治醫(yī)師書寫，往往僅寫上“XXX同意以上治療意見”對上級醫(yī)師查房情況、對疾病的分析、診療方案意見和建議大多數(shù)無詳細記錄；上級醫(yī)師或科主任僅限于簽名，對此并無修改。2、不能在規(guī)定時間內(nèi)及時書寫病歷，病程記錄。字跡馬虎潦草，有空項。書寫時任意涂改，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。醫(yī)囑單上頁眉及頁碼不填寫是常有的事。輸血病歷缺少不良反應單。醫(yī)患溝通內(nèi)容簡單，病情分析有待于提高。3、兒科病歷存在問題較多書寫形式不規(guī)范，醫(yī)囑藥名簡單化。頁碼不填及輔助檢查未回報處無

3、“/”，一片空白。XXX年兒科、產(chǎn)科病歷甲級率均達到或超過90%，無丙級病歷。XXX年下半年全院各科室一定要從抓病歷質(zhì)量為突破口，進一步提高病歷質(zhì)量，減少丙級病歷。（二）、合理用藥XXX年上半年全院各科使用抗生素統(tǒng)計無適應證或適應證不明確，隨意使用抗生素。對病毒性肺炎和一般病毒性感冒不應使用抗生素。兒科5月份在歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在治療患者時，由于病情需要更換抗生素時，無上級醫(yī)生看病人記錄及更換藥品說明，不符合國家抗生素臨床應用規(guī)定，兒科門診患者抗生素使用率高于20%,不符合國家標準。今年下半年我們要加強合理使用抗生素的培訓工作，特別是針對年輕的醫(yī)務人員，要讓他們認識合理使用抗生素的重要性，掌握

4、在處理感染性疾病時應掌握的原則:（1）嚴格掌握適應證，凡屬可用可不用者盡量不用，一種藥物能夠奏效時就不同時使用幾種抗生素，以減少細菌接觸藥物的機會（2）嚴格掌握劑量、療程，以保持有效抗菌濃度，控制耐藥性發(fā)展，同時避免長期用藥，防止藥源性疾病的產(chǎn)生;（3）充分掌握藥物的作用特點和藥理性質(zhì)，對抗生素的抗菌譜、作用機制、體內(nèi)過程、適應證、禁忌證、不良反應及制劑組成、劑量、給藥途徑等做到心中有數(shù)，做到有的放矢;（4注意特殊情形時的用藥，特別是對患有肝腎功能疾病、老年人、孕婦、兒童等特殊人群，使用抗生素的特點。（5）在聯(lián)合應用抗生素或更換消炎藥物時，要有上級醫(yī)生看病人記錄及理由說明。（三）處方管理：醫(yī)務

5、科堅持每月進行處方點評，對門診處方進行質(zhì)控。發(fā)現(xiàn)上半年處方存在問題有：1中西藥混開一張?zhí)幏?、開具大處方，超過7天量。3，處方中醫(yī)生未簽字。4、精神類處方無麻醉醫(yī)生簽字。整改措施：加強處方管理規(guī)定培訓，杜絕大處方。如有違規(guī)現(xiàn)象加大處罰力度。（四）用血管理XXX年上半年全院用血量統(tǒng)計科室全血ml紅-細胞U:白細胞U血小板U.冷沉淀U血漿Ml成.份輸血比例產(chǎn)科100%兒科100%合計100%XXX年我院成份輸血比率仍繼續(xù)保持達到100%。全年輸血量較去年有所減少。目前存在的問題為：1、用血指征控制不嚴，有擴大用血范圍的傾向。2、輸血申請單存在著科主任或上級醫(yī)師未簽字或代簽字的現(xiàn)象。3、不良反應回報

6、單漏填寫。下半年我們要繼續(xù)組織醫(yī)務人員（特別是年輕醫(yī)師）學習掌握臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、中華人民共和國獻血法等制度和法規(guī)，嚴格掌握輸血適應癥和輸血指征，進一步降低我院用血量，防止發(fā)生輸血反應和輸血感染。（五）“三基三嚴”XXX年院長提出今年是醫(yī)務人員大練兵的一年，各科室都要組織學習本科室的規(guī)章制度，基本操作和基本技能，醫(yī)務科每月組織一次“三基三嚴”培訓，并考試。尤其對婦產(chǎn)科醫(yī)生，將培訓的產(chǎn)科適宜技術(shù)中每道題通過背誦的形式考核每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生，扎實地鞏固基本知識，收到了很好的效果。對兒科醫(yī)生，將新生兒窒息復蘇內(nèi)容，通過背誦的形式考核每一位兒科醫(yī)生，扎實地鞏固基本知識，

7、收到了很好的效果。醫(yī)務科將在下半年，對醫(yī)技科室進行以背誦形式考核，加強記憶。醫(yī)務科上半年培訓有：產(chǎn)科適宜技術(shù)，新生兒窒息復蘇中東呼吸綜合征，處方管理辦法，抗生素臨床應用，臨床路徑管理，醫(yī)患溝通的技巧，醫(yī)療糾紛防范，醫(yī)務人員心理健康指導等。醫(yī)務科在下半年繼續(xù)加強“三基”培訓，提高基本理論，加強急診急救方面培訓。（六）門診手術(shù)管理隨著我院新技術(shù)開展，門診工作要求越來越精細化，門診手術(shù)記錄及家屬簽字必須規(guī)范、準確、真實。不允許手術(shù)做完了記錄不完善現(xiàn)象發(fā)生。無菌操作要嚴格，技術(shù)操作要精細，服務要優(yōu)質(zhì)化，看病要人性化，科學準確地檢查每一位病人。二、下半年工作目標和重點要求（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

8、，保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。重點要求：1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。3、嚴格基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練，特別是提高年輕醫(yī)師的基本操作技能。4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則，堅持抗菌藥物分級使用。5、加強急診科的急救應急能力建設，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。6、加強科學合理用血，保證血液安全。7、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。（二）提高服務意識，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務作風，注重誠信服務，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。重點要求：1、自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病