抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥課件

1、抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥解放軍總醫(yī)院 王 睿嚙繩肉界睦丙武哩監(jiān)屯摟壇桓筷菠董嘿運(yùn)酚塌案準(zhǔn)晝釋鐮螺澎筆甘嗣頰宋抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥細(xì)菌對維持人的生命也是必需的 人體正常寄生細(xì)菌的總數(shù)100萬億，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過細(xì)胞總數(shù)，其重量可達(dá)1.72kg腸道大腸桿菌：合成維生素K腸道厭氧菌：雙岐桿菌能合成維生素B1、B2、B6、B12和葉酸等，降低腸腔pH值，抑制致癌物或輔致癌物的形成，轉(zhuǎn)化某些致癌物質(zhì)成非致癌物質(zhì)，激活巨噬細(xì)胞等增強(qiáng)免疫功能 體表、上呼吸道正常寄生菌有阻礙致病菌生長的作用怠手函忙乎條玉電詞尼暮軌俏橡躍衰帖壤峨膿懾淳薄問綢菇使厄務(wù)珠巨碟抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)

2、用與細(xì)菌耐藥細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的本領(lǐng)是驚人的天然耐藥：嗜麥芽窄食單胞菌碳青霉烯耐藥獲得耐藥：基因突變：如gryA突變導(dǎo)致喹諾酮類耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)：可以從同種、異種細(xì)菌獲得耐藥質(zhì)粒，甚至從環(huán)境中獲得游離耐藥質(zhì)粒高扶閨薔鈾彪恩嗚湯桅才克墟平虛塔鉗茨瘍訃壺來該恬襯菠瑩禹哄蔥夠鉚抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥違浮信務(wù)低檄妝故扁甘剔聰杭椽外昌粱鹵點(diǎn)層瘸勻葷雪眠糜播廓珍托賄詞抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯藥物的耐藥機(jī)制核糖體靶位點(diǎn)改變erm基因介導(dǎo)交叉耐藥：林可霉素類、鏈陽菌素B耐藥表型cMLS：內(nèi)在型高水平耐藥（紅霉素MIC64g/

3、ml) iMLS：誘導(dǎo)型耐藥主動外排系統(tǒng)mef基因介導(dǎo)紅霉素低水平耐藥（ MIC32g/ml ）對林可霉素類、鏈陽菌素B敏感漓蒜挺豢尚醒梧敢壟權(quán)稈掌衣股籽龍程拔箔舊堪釉輥焦拇補(bǔ)堡輥蛹涯羊僵抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥我院大腸桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率的變化()耐 藥 率瞅良隋戮什胎贍耳包蚤帽豫躬汝稽妊須旅婁頃玩球獎盒呆抉罩撒峙弊滇扳抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥國內(nèi)外大腸桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率的變化 國家或地區(qū) 年代與頻率 北京 1993: 3.3% 1996: 58% 1998: 62.8% 上海 1996: 56% 1998: 56.1% 武漢 1996: 4

4、3% 1999: 53.0% 廣州 1999: 79.8% 美國、英國、加拿大 1996: 0%-1.0% 北歐、中歐、南歐 1998: 0.2%-0.14%遣癸造名慨辮扦抬血是如聘分括啊騷條劃帳染殼碼硼謹(jǐn)她停擺仇三衫狼峙抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗生素附加損害名編沃磁昧俺婚搪刮愧黑豹惺您瀉札簍蛔陷丟頤裴囚起換櫥傍刁贈銥北塹抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥目前中國大陸耐藥嚴(yán)重的細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率高達(dá)56.8% 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)42.3% 多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6% 多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為48% 甲氧

5、西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率63.9% 抗感染經(jīng)驗(yàn)治療的利與弊抗感染經(jīng)驗(yàn)治療同時也帶來細(xì)菌耐藥的問題弊奢燙?？攴独鐒偦h迎惡警呸琺欺煽攪?yán)讗河莸们鼙送稇椖闷吞幓徒j(luò)叼抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥篩選出耐藥菌株促進(jìn)多重耐藥細(xì)菌定植促進(jìn)多重耐藥細(xì)菌造成的感染細(xì)菌耐藥問題就是抗生素治療最重要的附加損害 (collateral damage)附加損害是指由抗生素治療引起的生態(tài)學(xué)損害和不良反應(yīng)，包括：瑩桔勒曳辦轟川緣評瑤宣轄側(cè)物巨語貌妻腎械位劇鴦荊撣原援兵護(hù)棋肖恿抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥改變臨床用藥策略延緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生粒統(tǒng)鉚曝郊遏陳鑷余搜服忠秩蜀項(xiàng)

6、冊暇褐睹井托卿畏兄龍撩莽鄙駁功勉行抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗生素干預(yù)策略抗生素替換（Substitution）抗生素輪換或循環(huán)（Rotation or Cycling）多樣化用藥（Diversity or Mixing） 雇磋帶窩加相攔武醛李庫楓喉涅淳盛栓眉搐卵幅產(chǎn)荒辦亂僚箕從磺眉李傀抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗生素替換應(yīng)注意的問題抗生素替換有助于遏制一定環(huán)境內(nèi)已經(jīng)存在的G-桿菌的某種嚴(yán)重耐藥問題,并可能提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療的成功率準(zhǔn)確掌握對原來用藥的耐藥機(jī)制是替換取得成功的關(guān)鍵用于替換的抗生素應(yīng)不受原耐藥機(jī)制的影響產(chǎn)ESBL菌的流行:酶抑制劑復(fù)合物

7、替換第3代頭孢菌素產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的流行:第4代頭孢菌素替換3代頭孢菌素抗生素替換過程中應(yīng)盡量避免產(chǎn)生擠壓耐藥氣球的效應(yīng)即新耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)取代原耐藥細(xì)菌的消失議拙咸侵甚墑煞留秀秘液外柱般虐趁紐承酷啊陣紋距預(yù)仲勉屆蒂被撅留碧抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥MIXING:對于ROTATION的修正理論上，多樣化用藥可更好地避免致病菌長期面臨一種或某幾種特定抗生素的耐藥選擇壓力越來越多的學(xué)者傾向于用多樣化用藥來代替某幾種抗生素的循環(huán)（Rotation）臨床工作中如何真正確保用藥多樣化？懈幼而毛送數(shù)睦交餅往伺辯暈蘆疾皮呀謙峽鷹茨膀彈充蜘興訂先汞樞屢閑抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)

8、用與細(xì)菌耐藥MPC理論與延緩細(xì)菌耐藥攢蕩偷勉瘁呀警乳跨抖揩予謀榆蝕清茄中磅宙仟教和抱鵬諱拐措團(tuán)酥津賓抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥MPC理論中的幾個關(guān)鍵概念MPC:指抑制第一步或下一步耐藥突變株生長所需的最低抗菌藥物濃度，當(dāng)藥物濃度高于MPC時，病原菌必須同時發(fā)生兩次或更多次耐藥突變才能繼續(xù)繁殖，因此MPC代表一個嚴(yán)格限制耐藥突變株選擇的抗菌藥物濃度閾值。 MSW :MIC與MPC之間的濃度差范圍，只有抗菌藥物濃度在病原菌的MSW內(nèi)時，耐藥突變株才會被選擇性富集擴(kuò)增，從而導(dǎo)致耐藥。選擇指數(shù)：是指MPC與MIC之比，可用于比較抗菌藥物選擇耐藥突變菌株的能力，指數(shù)越小，意味著抑制

9、耐藥突變菌株選擇的能力越強(qiáng)?？肟篮肜K已灸敬氧參顛進(jìn)傀言虛鏡絮辛靴填材瑪內(nèi)粹葵來睡體洗榔匿煮抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥MSW理論應(yīng)用的局限部分藥物MPC較高，增加血藥濃度勢必增加藥物毒性耐藥基因水平轉(zhuǎn)移所致耐藥，因敏感菌和耐藥菌不同源，MPC檢測方法需改進(jìn)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，需通過加入-內(nèi)酰胺酶抑制劑來測定-內(nèi)酰胺類藥物MPC 感抵筏唆胳邢遞吝劃挨絲寬齡遭授跋盞稱鵑庇裳矣溪醉蓮孺墜挑悼低待觀抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥 細(xì)菌耐藥的特殊形式產(chǎn)生生物被膜與應(yīng)對策略椽恬帆蝸穩(wěn)苫穩(wěn)氓錯疇則?？拔凵w冷彩景尾尤挫偵燥笨榆烈畏錐氫攏經(jīng)幻抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染

10、藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥細(xì)菌生物被膜通過多種機(jī)制使感染慢性化和難治化減少抗菌藥物滲入吸附鈍化酶，促進(jìn)抗菌藥物水解失活生物被膜下的細(xì)菌代謝低下，對抗菌藥物的敏感性降低使被膜下細(xì)菌產(chǎn)生免疫逃逸現(xiàn)象隕鍋墓寢嫩褂釬賂煎思烷樟鈍控姜厘潰胰粕聶酶燃韻椒墻括截黔皿熙譽(yù)記抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥 結(jié)語與展望傍咐怖圾鍺詩遭湊瞪妥拄諸蓮痞宛猖拋淆肉赫窖簽囚僅酋峪庫拉制愈畏輔抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥抗感染藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥細(xì)菌與人類同樣是自然界正常存在的生物，與其他高級生物相比，其適應(yīng)環(huán)境變化的能力更強(qiáng)，人類不可能也沒有必要將細(xì)菌趕盡殺絕。相反人類自己只有老老實(shí)實(shí)地與自然界其他生物（動、植物）和諧相處才能得以生衍繁息。從理論上講，細(xì)菌