齊魯醫(yī)學(xué)DKA教學(xué)查房8月16號(hào)15時(shí)

1、糖尿病酮癥酸中毒(DKA)教學(xué)查房主講（以姓氏筆畫為序）：田瑾瑤 李成銳肖劍芬段利霞聞思嫻郭雨宣錢二壯常娜目錄一、定義二、流行病學(xué)三、病因與誘因四、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室檢查七、診斷要點(diǎn)八、治療要點(diǎn)九、護(hù)理診斷及措施十、健康教育DKA病案介紹床號(hào)：23床 姓名：朱云 住院號(hào)：1336652簡要病史： 患者因“煩渴、多飲、多食、消瘦7年，腹痛、嘔吐1天”于8月7日到我院急診科就診。查血糖16.8mmol/l，尿酮體2+，K+3.31mmol/l。為進(jìn)一步診治，到我科門診就診，收入我科。什么是糖尿病酮癥酸中毒(DKA)？哪種人群更容易患DKA？作為醫(yī)護(hù)人員，我們應(yīng)該如何診斷、治療？作為新時(shí)

2、代的護(hù)士，我們應(yīng)該如何提供護(hù)理？一、DKA定義高血糖,高血酮,代謝性酸中毒水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)糖,脂肪,蛋白質(zhì)紊亂胰島素 胰島素拮抗激素DKA二、DKA流行病學(xué)三、DKA病因與誘因 DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向， 2型糖尿病在某些誘因作用下也可發(fā)生DKA。 A.B.C.D.感染：超過50%，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多。胰島素劑量不足或突然中斷及飲食失控。應(yīng)激：大手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩以及嚴(yán)重精神刺激等。有時(shí)還可以無明顯誘因。四、DKA發(fā)病機(jī)制DKA嚴(yán)重失水酸中毒電解質(zhì)平衡紊亂中樞神經(jīng)功能障礙攜帶氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙A. 酸中毒糖代謝障礙胰島素缺乏升

3、糖激素增加（以胰高血糖素為主）脂肪動(dòng)員和分解一分子脂肪 = 一分子甘油 + 三分子脂肪酸大量脂肪酸氧化產(chǎn)生大量酮體乙酰乙酸 + -羥丁酸 + 丙酮 = 酮體B. 嚴(yán)重失水血糖、血酮增高血漿滲透壓升高細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移機(jī)體脫水尿糖、尿酮增加滲透性利尿多尿失水加重C. 攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)?？捎裳t蛋白氧解離曲線來反映。D. 電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失E. 周圍循環(huán)衰竭和腎功能衰竭與機(jī)體缺血、缺氧有關(guān)F. 中樞神經(jīng)功能障礙與腦組織血流灌注不足有關(guān)糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈

4、腹痛，酷似急腹癥。初期 晚期中期五、DKA臨床表現(xiàn)代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/l或以上，尿酮強(qiáng)陽性。初期 晚期中期五、DKA臨床表現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ 動(dòng)脈血 PH 7.0）。初期 晚期中期五、DKA臨床表現(xiàn) A. 血液檢查詳見下一頁 B. 尿液檢查 尿糖多為(+) (+) 酮體多為陽性或強(qiáng)陽性 C. 其他輔助檢查依據(jù)病情可選作B超、ECG六、DKA實(shí)驗(yàn)室檢查血糖增高，多數(shù)為16.6527.76 mmol/l，有時(shí)可達(dá)36.1055.50

5、 mmol/l或以上；血糖超過36.10mmol/l時(shí)?？砂橛懈邼B性昏迷。a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查DKA時(shí)，血酮體定量一般在5mmol/l (50mg/dl) 以上，有時(shí)可達(dá)30mmol/l，大于5mmol。a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查血鉀早期正?；蚱摺Ｑc、血氯降低。此外，DKA時(shí)常同時(shí)伴有缺磷和缺鎂；尿素氮和肌酐可（腎前性)；血常規(guī)：血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高；其他：偶有血乳酸濃度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶輕度升高明顯升高提示可能并存急

6、性胰腺炎。a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查主要與酮體形成增加有關(guān)a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查DKA時(shí)，由于酮體增加，中和HCO3-，陰離子間隙增大；如果陰離子間隙增大提示有機(jī)酸增加，若患者為糖尿病則提示DKA。a. 血糖b. 血酮c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)，輕者為13.518.0 mmol/l，重度則9.0 mmol/l；血PH7.35；血液堿剩余(BE)負(fù)值增大( 2.3 mmol/l)。a. 血糖b. 血酮

7、c. 電解質(zhì)d. 酸中毒e. 陰離子間隙f. 血酸堿度A. 血液檢查A有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，不難作出診斷；B對(duì)不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表現(xiàn)均要考慮有無酮癥酸中毒可能；C對(duì)呼氣中有爛蘋果味的、意識(shí)障礙的患者，應(yīng)及時(shí)作相關(guān)檢查以明確有無酮癥酸中毒。在臨床上，遇有下列情況時(shí)要想到DKA的可能：七、診斷要點(diǎn)八、DKA治療要點(diǎn)A. 補(bǔ)液與給氧DKA的首要措施注意補(bǔ)液原則血糖下降到13.9mmol/l時(shí)改用5%葡萄糖加胰島素B. 補(bǔ)堿一般不補(bǔ)堿性物質(zhì)動(dòng)脈血PH 7.0時(shí)可用小劑量碳酸氫鈉C. 補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀若腎功能不全、血鉀 6.0 mmol/l 或無尿時(shí)暫停補(bǔ)鉀八、DKA治療要點(diǎn)D. 胰島素生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注E. 監(jiān)測(cè) 血糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龈文I功能、心電圖等檢查F. 其他治療伴發(fā)病及誘因，以消除誘因體液不足A九、DKA護(hù)理診斷及措施a.體位與給氧b.治療護(hù)理c.病情監(jiān)測(cè)九、DKA護(hù)理診斷及措施活動(dòng)無耐力 Ba.休息與活動(dòng)b.安全的護(hù)理c.生活護(hù)理a. 制定總熱量c. 其他飲食注意事項(xiàng)營養(yǎng)失調(diào)b. 食物的組成和分配C飲食護(hù)理九、DKA護(hù)理診斷及措