二級醫(yī)院評審標準(共47頁)

1、PAGE PAGE - 52 -黑 龍 江 省 醫(yī) 院 督 導 標 準二OO七年七月(q yu)二十日一.醫(yī)院功能(gngnng)與任務(50分)評審標準分值評審要點評審方法(一)醫(yī)療服務能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？蒲蹌?。承擔急危重癥和疑難病癥的診治任務，開展雙向轉診。2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。3、參加當?shù)丶本染W(wǎng)絡，有承擔災害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援任務，成批接受傷病員進行院內(nèi)救治能力。20(1)全面指：按“醫(yī)療機構基本標準”三級綜合醫(yī)院的科室設置各科開展

2、綜合醫(yī)療護服務，以及開展預防保健和康復醫(yī)療服務，并以一定方式積極支持下級醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健。(2)連續(xù)指：住院：每日24小時的醫(yī)療護理服務。門診：每日8小時醫(yī)療服務，其余時間的內(nèi)、外、婦產(chǎn)、蝌有人應診。急診科24小時應診。醫(yī)院建立連貫的醫(yī)療服務流程。主要是：急診與入院銜接；診斷與治療銜接；診療程序的銜接；科室之間銜接(轉科)；院內(nèi)與院外銜接(轉院)。(1)急、危重癥和疑難病占住院病人20以上。(2)建立雙向轉診制度，并積極開展雙向轉診。20的年出院病人應來自醫(yī)院所在地(市)省之外。 醫(yī)院有突發(fā)性災害，事故應急預案，其內(nèi)容為：(1)應急援救指揮系統(tǒng)完善；(2)應急隊伍建設；(3)應急設備

3、、藥品齊全；(4)應急通訊暢通；(5)救護車應急狀態(tài)良好；(6)有接收成批傷病員預案；(7)急診科24小時急診應診；(8)設備完好、人員技術熟練9(9) 肺復蘇技術。查相關資料，現(xiàn)場考察。查看相關資料。查看相關資料。查看相關資料。評審標準分值評審要點評審方法(二)教學科研1、承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才，并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。2、承擔國家、省科研課題。(三)業(yè)務技術指導履行對下級醫(yī)療機構業(yè)務技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才，完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的衛(wèi)生支農(nóng)工作。(

4、四)預防保健1、開展健康教育。2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健、主要慢性非傳染疾病的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。15105（1）承擔高等醫(yī)學院校臨床教學和實習，擁有培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才的師資、教學設施和臨床教學組織，并能保證教學質(zhì)量。(2)具有培養(yǎng)本科生和研究生的能力。(3)承擔臨床實習任務，有指定的帶教教師和專人管理。(4)能承擔二級醫(yī)院臨床和醫(yī)技科室專業(yè)技術骨干的進修任務。承擔都委、省級以上科研課題1項以上。(1)與有關的二醫(yī)院建立經(jīng)常性的聯(lián)系和技術指導、合作關系。(2)幫助下級醫(yī)院開展新技術、新項目，解決疑難問題。(3)完成當?shù)鼗蛑鞴苄l(wèi)生行政部門規(guī)定的

5、衛(wèi)生支農(nóng)工作。(1)運用多種形式在院內(nèi)、外開展健康教育。(2)按當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)劃參與社區(qū)開展慢性非傳染疾病的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。(3)參與社區(qū)初級衛(wèi)生保健和計劃生育等具體工作。 查相關資料，現(xiàn)場考察。查看相關資料。查看相關資料。二、科室(ksh)設置(50分)評審標準分值評審要點評審方法醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導下，符合醫(yī)院的整體發(fā)展需求，加強?？平ㄔO，突出?？苾?yōu)勢，部分一級科室實行二級分科。(一)臨床科室1、一級專業(yè)科室 應符合醫(yī)療機構基本標準及當?shù)蒯t(yī)療機構設置規(guī)劃的規(guī)定，并符

6、合科室設置條件。2、二級專業(yè)科室3、重點專科(1)重點?？埔罁?jù)醫(yī)療機構設置規(guī)劃設立。(2)全院應有3個省級以上重點專科。30應設置急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、感染性疾病科、預防保健科。1、建科條件。 2、建科時間1年。 (1)內(nèi)科：應設有心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)、腎內(nèi)、 內(nèi)分泌科。 (2)外科：應設有普外、胸外、神經(jīng)外、泌尿外、骨科等專業(yè)科室。 (3)婦產(chǎn)科：應設婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。 (4)兒科：應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。 I、護理單元相對獨立。 2、各科室病床設置能滿足臨床需要。 3、必沒科室齊全。 (1)具

7、有獨立護理單元。 (2)各?？圃O有20張以上病床，床位使用率不低于90。查閱醫(yī)護人員名冊，各科現(xiàn)有設備、床位使用統(tǒng)計報表。查閱：建科時間、病床設置與使用，床位使用統(tǒng)計報表。查護理單元是否獨立及床位使用統(tǒng)計報表。評審標準分值評審要點評審方法(3)每個重點專科有20張以上病床。4、應沒綜合重癥加強監(jiān)護病房(1CU和?？浦匕Y加強監(jiān)護室。(二)醫(yī)技科室及其它業(yè)務科室 除符合醫(yī)療機構基本標準外，還應設信息統(tǒng)汁室、圖書館(室)。 應設置藥劑科、檢驗科(臨床體液。血液專業(yè)，臨床微生物學、臨床生化、臨床免疫、血清學)。醫(yī)學影像專業(yè)(放射科CT，RMI，ECT、B超診斷、心電診斷，腦電及腦血流圖診斷神經(jīng)肌肉電圖

8、專業(yè)、放射治療專業(yè)、手術室。病理科、輸血科、理療科、體療科(可與康復科整合、消毒供應中心、病案室、營養(yǎng)部）203)?？萍夹g水平達到三級醫(yī)院臨床科室重點?？萍夹g標準。(1)有綜合重癥，加強監(jiān)護病房。(2)有?？浦匕Y，加強監(jiān)護室。(3)監(jiān)護病房設備齊全，醫(yī)務人員能熟練掌握專業(yè)技能。(4)醫(yī)務人員經(jīng)過?？茦I(yè)務資質(zhì)培訓。(1)各醫(yī)技科室和其它業(yè)務科室設置合理、必備設備齊全。(2)人員配備合理。閱有關資料并進行專業(yè)技術考核。(1)實地考核重癥監(jiān)護病房的設置。(2)對醫(yī)務人員進行專業(yè)技能考核。(3)查閱?？茦I(yè)務資質(zhì)證書。(1)考核科室設置及工作運行情況。(2)查人員結構資質(zhì)。三、醫(yī)院(yyun)管理（13

9、0分）評審標準分值評審要點評審方法(一)依法執(zhí)業(yè)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。 3、按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。 4、專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。20（1)醫(yī)院的全部經(jīng)營活動都必須在醫(yī)療機構管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理辦法、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、感染管事辦法、消毒管理辦法、黑龍江省醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范實則、處方管理辦法等法律、法規(guī)允許的范圍內(nèi)進行。(2)根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章制定相應的制度、辦法、規(guī)章等實施(3)對員工進行法律、法規(guī)知識的培訓計劃與實施。(1)工作制度健

10、全，成冊可用。(2)崗位責任制健全，成冊可用。(3)貫徹制度及人員崗位責任有相應的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、評和獎懲。(1)執(zhí)業(yè)許可證按要求定期核驗；按著醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容如：診療科目、床位數(shù)、法人等。(2)是否存在未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或護士執(zhí)業(yè)證書人員診療、護理執(zhí)業(yè)活動。(3)無對外承包或出租診室。(4)醫(yī)療機構及科室是否規(guī)范，“中心”等命名是否經(jīng)過審批。(1)制定并實施專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)資格準人管理制度。(2)在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員，應具備執(zhí)業(yè)資格，并在本院注冊，超范圍執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術人員。查看醫(yī)院是否有上述法律、法規(guī)、規(guī)章文本存檔。為貫徹相應的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定了切實可行的實施文件。查看對

11、員工進行法律、法規(guī)知識培訓的計劃和記錄文書。問卷考核、院領導班子、職能科室負責人共16人，對應知應會法律、法規(guī)要求掌握情況。主要是考核院領導對工作制度及崗位責任的熟悉情況。檢查醫(yī)院管理部門并抽查2個臨床科室，核實有無制度和職責，醫(yī)院及科室有無重要崗位職責(醫(yī)院管理、護理管理、醫(yī)院感染、物價管理等)。查相關記錄文書查執(zhí)業(yè)許可證開展的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證逐一核對。抽查各類科室2人。查科室和醫(yī)院賬目。查準入制度抽查10名衛(wèi)生技術人員(包括外聘延聘人員)評審標準分值評審要點評審方法5、醫(yī)院工作人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章。(二)組織機構和管理l、醫(yī)院管理組織機構設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要

12、，合理、高效。 2、醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。 3、院級領導接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。 4、建立院、科兩級責任制，落實獎懲制度。 5、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。20醫(yī)院工作人員切實遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章。(1)醫(yī)院管理組織應設立：辦公、人事、醫(yī)務、科教、護理、感染管理、門診、財務、保衛(wèi)、總務、設備等適應工作需要的基本職能部門。(2)各管理組織部門之間責、權明確，監(jiān)管制度、考評措施合理、規(guī)范、具體、可操作性強。(1)醫(yī)院實行

13、院長負責制。(2)院級領導從事管理工作與原專業(yè)工作的時間比例，應以醫(yī)院管理為主。(3)院領導有無定期醫(yī)療質(zhì)量工作制度。每季度以醫(yī)療質(zhì)量為主題的院長辦公會不少于一次。院級領導接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，院級領導接受管理知識培訓率80，其中院長、業(yè)務院長培訓率為100。(1)院、科兩級的管理職責與目標責任明確。(2)院、科兩級管理責任制中有健全的考核與獎懲規(guī)定，并切實執(zhí)行。(3)院、科兩級管理責任制中內(nèi)容以質(zhì)量與安全為主。(1)年度工作計劃中，目標、任務、要求、措施明確，適宜、可操作。(2)中、長期發(fā)展規(guī)劃中，目標、任務、要求、措施明確，適宜、可操作。(3)計劃、規(guī)劃與實施

14、、總結相一致。查評審前二年違規(guī)、違法公示登記情況，查制度。查院長任期目標責任制項目責任分工及實施情況。查院長辦公會記錄及工作日程安排。查培訓證書；查文件查文件及相關資料查文件查年度工作計劃查中、長期發(fā)展規(guī)劃。查計劃、規(guī)劃、總結的一致性。評審標準分值評審要點評審方法(三)人力資源管理 1、各科室人力資源配備合理 滿足工作需要，專業(yè)技術人員 應當具備相應崗位的任職資 格。 2、各管理部門負責人應當接 受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī) 章等管理知識培訓。 3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯 隊建設制度、繼續(xù)教育制度并 組織實施。 4、聘用的三級醫(yī)師結構合理。 5、醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知 識結構合理。20（1)醫(yī)院

15、有人力資源配備原則與方案。(2)衛(wèi)生技術人員占全院總人數(shù)：三級醫(yī)院75。(3)護士總人數(shù)占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50。(4)其他專業(yè)技術人員占全院總人數(shù)1。(5)床位：衛(wèi)生技術人員三級醫(yī)院為1：103。(6)床位：病房護士1：04。(7)床位：病房醫(yī)生1：02。(8)醫(yī)院重點?？啤⒅饕R床科室主任應為主任醫(yī)師。(1)有對管理部門負責人進行管理和法律知識培訓的計劃和落實措施。(2)管理部門負責人接受省衛(wèi)生行政部門管理和法律知識培訓率80。(1)衛(wèi)生技術人員的梯隊建設的現(xiàn)狀及所要采取的主要措施。(2)有對衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育的制度、計劃、措施。(1)醫(yī)院有醫(yī)師配備原則與具體方案。(2)三級醫(yī)師結構比例為

16、：主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師=1：2：4：8。(1)醫(yī)院有醫(yī)技人員配置原則與具體方案。(2)醫(yī)技人員中，具有本科學歷的達50以上。查方案。實地考察、計算、查閱人員名冊。查計劃和落實措施，記錄文件。查接受培訓的證書。查相關資料查相關資料查配置原則和方案抽查5個二級科室醫(yī)師結構比例。查配置原則和具體方案。查醫(yī)技人員的學歷證書。評審標準分值評審要點評審方法6、加強重點學科建設和培養(yǎng)。 7、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。 （四)信息系統(tǒng) 1、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息。 2信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 3、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HI

17、S)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、10（1)有與功能與任務相適應的重點學科建設發(fā)展規(guī)劃和實施方案。(2)有重點學科人才培養(yǎng)計劃和具體措施。(3)加強學科建設，將急診科與ICU作為重點建設科室。(1)重點學科帶頭人的技術水平處在本省或國內(nèi)的先進行列。(2)重點學科的帶頭人是本省或全國專業(yè)本學術組織的主要成員。(3)學科帶頭人能夠帶動本學科整體專業(yè)技術水平的提高。(1)醫(yī)院有信息化領導組織，組織實施醫(yī)院信息化工作，有健全的工作制度。(2)建有以交換為主的高速寬帶的計算機網(wǎng)絡。(1)能夠及時動態(tài)地反映出臨床科室、輔助科室醫(yī)療質(zhì)量的基本信息。(2)能夠基本滿足醫(yī)療、護理質(zhì)量管理部

18、門對信息的查詢需求。(3)提供的數(shù)據(jù)分析基本能滿足醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理以及持續(xù)改進的需求，能夠及時反映主要管理指標的動態(tài)趨勢，支持管理部門輔助決策。(4)分步建立影像管理系統(tǒng)(PACS)、實驗室、信息系統(tǒng)(Lis)、ICU、手術麻醉系統(tǒng)(ASCMH)等。(5)創(chuàng)造條件提供醫(yī)學文獻查詢、雙向遠程會診與教育等服務。(1)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定。(2)與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。查發(fā)展規(guī)劃和實施辦法查培養(yǎng)計劃考察實施悄實地考察。查閱相關資料查閱相關資料查閱相關資料查組織、工作制度。逐項實際考察逐項實際考察逐項實際考察逐項實際考察逐項實際考察

19、逐項實際考察查閱相關資料。實地考察評審標準分值評審要點評審方法衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。5、信息系統(tǒng)人員的資質(zhì)要求。(五)財務管理l、只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必項納入財務部門統(tǒng)一管理。2、按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度及國家有關規(guī)定，設置25（1)信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。應有管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急預案資料，包括以下內(nèi)容：系統(tǒng)參數(shù)修訂數(shù)據(jù)字典維護用戶權限控制系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)備份與災難修復故障排出(2)信息系統(tǒng)癱瘓時，應有應急運行機制。(3)有醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。(1)信息

20、管理的負責人應具備計算機與醫(yī)學兩方面的資質(zhì)。(2)院、科兩級負責人和專業(yè)部門的中級以上職稱的衛(wèi)生技術人員，計算機應用能力培訓率達100。(3)住院醫(yī)師、護士計算機實際操作能力考核合格率達100。(1)按照醫(yī)院資金流動設置會計崗位，完善財務各崗位職責，分工明確。(2)醫(yī)院各科室、各部門的財務收支、核算工作全部納入財務部門統(tǒng)一管理。(3)無賬外賬、小金庫。(1)按國家有關規(guī)定設置科目，建立賬簿。實地考察，查閱相關資料。實地考察，查閱相關資料。實地考察，查閱相關資料。實地考察，查閱相關資料。實地考察，查閱相關資料。實地考察，查閱相關資料。查會計崗位設置。查賬目、實地考察。查制度、查檢查記錄。查閱相關

21、資料評審標準分值評審要點評審方法會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。3、按照預算法和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完善地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。5、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。6、醫(yī)院應有體現(xiàn)質(zhì)量、安全、服務、管理與績效的綜合目標考核制度。建立醫(yī)院獎勵分配綜合目標考核制度。（2)會計核算真實、準確、完整。(3)會計報表真實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項。(4)債務核算符合要

22、求。(5)賬賬、賬證、賬表相符。(1)醫(yī)院收支預算編制符合科學、合理、真實、完整的要求。(2)醫(yī)院正常的收支能夠嚴格執(zhí)行預算計劃，當出現(xiàn)預算抄L情況需要變更預算計劃時，應有嚴格的變更制度與審批程序。(3)每季度進行財務分析，每年度有財務預算與結算報告。(1)建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理制度和內(nèi)部稽核、控制制度，并設置相應稽核人員認真執(zhí)行。(2)實行成本核算制度，強化財務會計核算工作。(1)建立醫(yī)院經(jīng)濟活動決策的規(guī)定和程序，重大項目集體討論。(2)重大經(jīng)濟事項實行領導人負責制和責任追究制。醫(yī)院應有體現(xiàn)質(zhì)量、安全、服務、管理與績效的綜合目標考核制度。依法編制醫(yī)院年度預算。查預算的執(zhí)行情況。查分析情況及報告

23、。查制度及落實情況。查成本核算情況。查相關制度及實施程序。查相關制度及實施程序。檢查醫(yī)院獎勵獎金分配制度及實際落實情況。評審標準分值評審要點評審方法（六)設備管理1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。2、購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法溉定的甲、乙類晶目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。3、建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。4、加強大、中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。5、大型醫(yī)療設備的資料保存完整。(七)建筑、環(huán)境、總務管理1、發(fā)展建設應當符合區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療機構設置原則。1520(1)有與醫(yī)院規(guī)模和設備管理

24、與維修相適應的機構以及工程技術人員。(2)工作制度健全，管理程序合理。(1)購置大型設備必須經(jīng)過有論證報告。(2)屬規(guī)定的甲、乙類晶目的大型設備有購置許可證。(1)醫(yī)療設備保養(yǎng)、維修責任明確，記錄及時、真實、完整。(2)醫(yī)療設備、儀器完好率95以上。設備管理部門對大、中型醫(yī)療設備合理應用情況能進行定期分析。大型醫(yī)療設備建立了設備檔案。(1)醫(yī)院建設要有總體發(fā)展規(guī)劃。(2)新建、新改、擴建要進行可行性，符合醫(yī)院功能與任務的要求。(3)醫(yī)院建筑檔案資料保存完整。查組織機構情況及人員名冊。查工作制度、管理程序。查論證報告。查購置許可證。查保養(yǎng)制度和記錄；維修制度和記錄。抽查20臺醫(yī)療設備。隨機抽查1

25、0臺大、中型醫(yī)療設備合理應用情況的分析。查10臺大型醫(yī)療設備的檔案。查醫(yī)院建筑總體發(fā)展規(guī)劃。查可行性論證報告。查檔案資料。評審標準分值評審要點評審方法2、建筑布局應當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。3、搞好院內(nèi)綠化、美化。4、院區(qū)內(nèi)清潔衛(wèi)生。5、總務管理后勤保障滿足臨床工作需要。急診搶救、綠色通道門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室等部門布局及人、物流向合理，滿足服務流程需要。結合醫(yī)院環(huán)境實際，除房屋和道路占地外，要進行綠化、美化。1)有衛(wèi)生工作制度。(2)有定期檢查評比制度。(3)醫(yī)療區(qū)禁止吸煙、整潔安靜。(1)有健全的總務管理制度，崗位責任明確。(2)能主動及

26、時滿足臨床工作需要，向住院患者提供服務(做到三下，保證三通，及時處理三漏）實地考察醫(yī)院占地面積 m2建筑面積 m2醫(yī)院占地面積 m2綠化面積 m2查制度查記錄實地考察查制度、崗位責任、現(xiàn)場提問查提供服務的措施四、醫(yī)療(ylio)質(zhì)量管理（545分）評審標準分值評審要點評審方法（一)醫(yī)院、科室兩級質(zhì)量管理組織體系.1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結構合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責任人。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4、科室主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、建立醫(yī)療風險預警機制，及時、妥善處理醫(yī)療糾紛。6、醫(yī)療質(zhì)量管理實

27、行責任追究制。38(1)有院、科兩級質(zhì)量管理組織體系，兩級組織的職責明確。(2)按規(guī)定的程序、制度開展工作，院級每季度至少召開一次工作會議。(1)院長履行領導質(zhì)量管理與持續(xù)改進的職能。(2)院長將主要精力用于醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(1)醫(yī)療、護理管理職能部門職責明確，對各臨床、醫(yī)技科室行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(2)定期向全院通報醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作信息?？剖抑魅稳尕撠煴究剖业馁|(zhì)量管理工作，有質(zhì)量管理制度，每月召開工作會議。(1)醫(yī)務和護理管理部門制定并執(zhí)行及時收集、分析、報告和處理異常醫(yī)療信息的制度。(2)對員工進行醫(yī)療事故處理條例及配套法規(guī)的教育，并建立相應的制度，認

28、真落實。(3)醫(yī)院投訴渠道簡捷、處理程序具體、責任人明確，及時、妥善地接待、處理醫(yī)療糾紛。建立并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度。查院科兩級質(zhì)量管理組織機構、職責與權限。查工作程序、制度、工作記錄和會議記錄。查院長是否作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，查院長定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作，確立質(zhì)量與安全工作的重點目標，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進措施的工作制度。查年度院長工作安爿吸院長有關會議、每季度以醫(yī)療質(zhì)量工作為主題的院長辦公會記錄。查職能部門的工作安排和指導、檢查、考核、評價和督導等質(zhì)量管理工作記錄。查職能部門每季度通報醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的資料。查科室質(zhì)

29、量管理組織、制度和工作記錄。查制度或防范預案和執(zhí)行情況。查教育制度、教育記錄和提問醫(yī)務人員知曉情況(提問3人每人3題)查投訴渠道告知情況、處理程序、責任人及接待、處理記錄。查制度與執(zhí)行情況。評審標準分值評審要點評審方法（二)全程醫(yī)療質(zhì)量管理l、制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案并組織實施。2、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。3、重視醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4、開展全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)范。醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練合格。5、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。(三)醫(yī)療技術管理1、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立

30、健全并認真貫徹3230院、科兩級有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，井組織實施。(1)將楊心制度作為崗前培訓的必修課，合格后方可上崗。(2)醫(yī)務人員都能熟知本崗位的核心制度，并能在工作中遵循。(3)職能部門、科主任、護士長定期考核和督查核心制度的執(zhí)行情況。有對醫(yī)療質(zhì)量的相關環(huán)節(jié)、部門和崗位加強醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施。(1)醫(yī)院每年兩次對醫(yī)務人員進行質(zhì)量意識的培訓和考核，全員參與質(zhì)量管理。(2)有計劃的開展“三基三嚴”培訓、考核。(1)院、科兩級質(zhì)量管理組織有定期開展醫(yī)療質(zhì)量與安全分析活動的制度并實施。(2)院、科兩級質(zhì)量管理組織對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患采取有效措施改進、追蹤問效、評價。(1)建立健全并認真貫

31、徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價查院、科有關資料。查技術人員崗位培訓計劃，考核記錄?，F(xiàn)場提問并檢查醫(yī)務人員掌握和執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度的情況(提問3人，查6項制度)查考核和督導記錄。查院、科兩級對關鍵環(huán)節(jié)、重點部門重點崗位加強質(zhì)量管理的具體措施。查培訓和考核記錄。查計劃和培訓考核記錄。隨機考核醫(yī)務人員3人，每人3項內(nèi)容。查制度和實施情況。查改進措施及追蹤與效果評價記錄。查制度和相關資料評審標準分值評審要點評審方法落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置予案。建立醫(yī)療技術風險予警機制，并組織實施。2、具有與開展的技術項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確

32、?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定時，方可重新開展。3、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險。4、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。5、進行醫(yī)療技術科研，必須按規(guī)定審批。(四)主要專業(yè)部門質(zhì)量管理1、非手術科室質(zhì)量管理。(1)住院患者均有適宜的診療。30制度。院、科兩級有醫(yī)療技術管理制度。(2)開展的醫(yī)療技術與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應。(3)有醫(yī)療技術風險予警機制，并組織實施。(1)具有與開展的醫(yī)療技術相適應的專業(yè)技術人員及技術能

33、力和條件。(2)對已開展醫(yī)療技術的技術力量、設備、設施條件進行適時的評估，確保醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量。對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、效果、費用等情況進行全程追蹤管理。(1)有新技術、新業(yè)務的醫(yī)療技術檔案。(2)醫(yī)療、護理管理職能部門具體負責新技術管理工作。開展醫(yī)療技術科研按規(guī)定程序?qū)徟Ｓ懈鞣N各類疾病收住院治療的標準。門診、急診收住院時應有完整的記錄。有醫(yī)療工作制度和疾病診療、技術操作常規(guī)，并認真執(zhí)行。嚴格遵循臨床檢驗、影像檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。實施三級醫(yī)師查房制，診斷明確，合理治療。按醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本檢查。查預警機制和實施情況。查開展技術的人員、技術能力、設備設施。

34、查評估記錄查一年內(nèi)新開展醫(yī)療技術的追蹤管理和評價資料。查醫(yī)療技術檔案。查明確職責的文件。查審批材料查相關資料查相關資料查運行病歷評審標準分值評審要點評審方法（2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準確、治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。(3)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。2、手術科室質(zhì)量管理(1)住院患者均有適宜的診療計劃。(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量。包括：診斷準確、治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。(3)實行手術分級管理、重大手術報告、審批制度。40住院醫(yī)師每日至少查房2次，病員病情變化及時記錄、報告。主治醫(yī)師每日查房一次，對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員

35、進行重點檢查，提出診斷和治療意見，或報告上級醫(yī)師。主任醫(yī)師查房每周l2次，解決疑難復雜病例的診療問題，決定重大手術及特殊檢查治療。符合黑龍江省病歷書寫基本規(guī)范要求，醫(yī)療病歷書寫及時、真實、科學、工整。病程記錄及時、準確，包括病情演變過程記錄層次清晰，特殊檢查及治療記錄完整。危重病人隨時記錄病情變化，至少每日都有查房記錄，有上級醫(yī)師對病隋的分析及處理意見。有各種各類疾病收住院治療的標準。門診、急診收住院時應有完整的記錄。有醫(yī)療工作制度和疾病診療、技術操作常規(guī)，并認真執(zhí)行。嚴格遵循臨床檢驗、影像檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。實施三級醫(yī)師查房制，診斷明確，合理治療。住院醫(yī)師每日至少查房2

36、次，病員病情變化及時記錄、報告。主治醫(yī)師每日查房1次，對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查，提出分析和診療意見，或報告上級醫(yī)師。 主任醫(yī)師查房每周12次，解決疑難復雜病例的診療問題，決定重大手術及特殊檢查治療。實行手術分級制度。實行重大手術報告審批制度。查運行病歷查運行病歷查運行病歷查運行病歷查運行病歷查運行病歷查相關資料查相關資料查運行病歷查運行病歷查運行病歷查運行病歷查相關資料查相關資料評審標準分值評審要點評審方法(4)嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇，預防性抗菌藥物的應用等。(5)圍手術期管理措施到位。(6)麻醉安全管

37、理：麻醉工作程序規(guī)范、術前麻醉準備充分、麻醉意外處理及時、正確、輸血正確、麻醉復蘇實施全程觀察等。(7)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關的內(nèi)容。重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。討論內(nèi)容：術前診斷，手術指征，麻醉方式，術式，是否邀請相關人員參加，輸血，預防性抗菌藥物應用，術中防范措施，術后注意事項等。術前：診斷和手術適應癥明確，術式選擇合理，患者術前準備充分，與患者簽訂手術和麻醉同意書，輸血同意書等，手術查對無誤。術中：手術按預定方案進行，意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等。術后：術后觀察認真細致，處置及時得當，預防并發(fā)證措施科學。醫(yī)

38、院對麻醉工作程序有明確規(guī)定；麻醉前備好器械、藥品，并認真清點、核對，麻醉師認真閱病歷，查病人，向病人講解麻醉選擇、方法及需配合事宜，并有記錄。患者在手術過程中應得到符合實際和所做手術的生理狀態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)意外需及時正確處理?；颊咴谛g后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)得到監(jiān)測，有具體蘇醒判斷標準，對蘇醒的判斷有明確的責任者。麻醉記錄清晰、真實、完整，手術結束時立即完成。符合黑龍江省病歷書寫基本規(guī)范要求，醫(yī)療病歷書寫及時、真實、科學、工整。病程記錄及時、準確，包括病情演變過程記錄層次清晰，特殊檢查及治療記錄完整。危重病人隨時記錄病情變化，至少每日都有查房記錄，有上級醫(yī)師對病情查運行病歷查運行病歷查運行病歷查運

39、行病歷查相關資料、相關記錄、實地檢查、詢問病人實地檢查查相關資料查麻醉記錄單查運行病歷查運行病歷查運行病歷評審標準分值評審要點評審方法3、門診工作質(zhì)量管理(1)依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。(2)醫(yī)療文書書寫規(guī)范4、急診質(zhì)量管理(1)急診專業(yè)設置合理，人員相對穩(wěn)定，值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。(2)建立急診、人院、手術“綠色通道”、急診服務及時、安全、便捷、有效，急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查：急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。1520的分析及處理意見。手術前小結與手術方案有主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師的簽字確認。

40、手術記錄應在24小時內(nèi)完成，記錄者應是術者或第一助手，并簽名。有門診醫(yī)療工作制度和診療常規(guī)，并在門診醫(yī)師診療活動中得到遵循。有門診和急診醫(yī)療工作檢查記錄。門診醫(yī)師與門診就診人次相適宜。門診病歷內(nèi)容符合黑龍江省病歷書寫基本規(guī)范要求。門診病歷書寫工整、清晰、科學。醫(yī)院將急診科作為重點科室管理，專業(yè)設置合理，滿足急診病人需要。急診科醫(yī)師應是經(jīng)急診?？婆嘤柡细竦?，擔任住院醫(yī)師二年以上的醫(yī)師，固定的急診科醫(yī)師應至少占全科醫(yī)師總數(shù)的60以上。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、研究生不得單獨從事急診工作。由連續(xù)從事急診臨床工作三年以上的，具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任主任。急診科自成一區(qū)，設置有分診室、搶救室、治療室、

41、觀察室。保持“急診綠色通道”暢通。急診科與掛號室、藥房、化驗室、x線室、收款室、急診手術室同在一個平面。危重搶救病人會診醫(yī)師5分鐘內(nèi)到達，一般病人會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達。急診流程管理符合規(guī)定要求。建立健全急診重點轉運環(huán)節(jié)安全管理制度，流程(重點是指急診科+病房手術室，ICU間病人轉運過程)及交接班記錄。查運行病歷查運行病歷查相關資料查相關資料實地檢查查門診病歷查門診病歷實地檢查實地檢查查醫(yī)師資質(zhì)查醫(yī)師資質(zhì)實地檢查實地檢查實地檢查實地檢查查相關資料評審標準分值評審要點評審方法(3)急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師 進行指導或主持。危重患者搶救成功率較高。(4)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療

42、質(zhì)量和患者安全的相關內(nèi)容。(5)急診設備齊備完好，滿足急診工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。5、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理。(1)設置符合效益原則，人力配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。15建立健全急診病人留科觀察的制度與指征，急診留觀時間不超過?2小時。急診科應有搶救室工作規(guī)范，工作制度，并能得到員工知曉與遵循。急診值班醫(yī)生接診危重患者需立即報告上級醫(yī)師或總值班，由上級醫(yī)師主持搶救工作。每季度至少召開一次由科主任主持的科室質(zhì)量與安全會議，并有記錄。有急診病歷、留觀病歷、急診搶救記錄的書寫規(guī)范，有質(zhì)量評價辦法與改進措施。留院觀察病程記錄24小時不得少于2次，急、危、重

43、癥隨時記錄，并應有上級醫(yī)師查房意見。急會診醫(yī)師應須有詳細的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應有執(zhí)行記錄?；緝x器設備齊備，功能良好。搶救室應配備：搶救床、心電、心電示波、人工呼吸機、除顫器、起搏器、洗胃機、吸引器、氣管切開包、靜脈切開包、氣管插管設備、輸液泵、各種穿刺包、胸腔引流包、心電監(jiān)護儀、搶救車、觀察床等。急診科醫(yī)護人員能熟練操作與使用搶救設備。急診科搶救設備完好率100，有查驗、交接班與維修保養(yǎng)記錄。重癥監(jiān)護病房的床位占醫(yī)院總床位的34。重癥監(jiān)護病房地處位置與相關科室相臨近。應將綜合ICU病房列為重點科室。醫(yī)院有綜合ICU醫(yī)護人員準人制度，醫(yī)師從事臨床工作二年以上的，并經(jīng)查相關資料、實地檢查查相

44、關資料、實地檢查查相關資料查相關資料查相關資料查急診病歷查急診病歷實地檢查實地操作查相關記錄、實地檢查查相關資料實地檢查實地檢查實地檢查評審標準分值評審要點評審方法(2)醫(yī)務人員堅守工作崗位，嚴密觀察患者病情變化。(3)嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。 (4)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。(5)設備、設施以及相關科室的服務能夠保證臨床工作需要。 6、傳染病管理 (1)嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效控制和預防傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。20ICU培訓合格者。從事ICU工作的醫(yī)護人員應熟練掌握多種病因

45、導致的危重疾病從復蘇到康復的醫(yī)療護理技術。各級各類人員能知曉本人崗位責任，并得到認真執(zhí)行。醫(yī)護人員按職責和常規(guī)嚴密觀察病情。醫(yī)院有人、出重癥監(jiān)護病房的標準，并嚴格執(zhí)行。建立ICU醫(yī)護文書的書寫規(guī)范與質(zhì)量管理制度，并嚴格執(zhí)行。ICu有必備的設備、設施。相關醫(yī)技科室的服務能夠保證ICU臨床工作的需要。按傳染病防治法建立健全相應的規(guī)章制度，完善工作流程。在診療環(huán)節(jié)中按操作常規(guī)進行無菌操作。醫(yī)院與科室都要依法管理醫(yī)療廢物并嚴格分類。醫(yī)療、護理及醫(yī)院感染管理部門要經(jīng)常對規(guī)章制度和工作流程落實情況進行監(jiān)督檢查，并有記錄。查相關資料、醫(yī)師資質(zhì)、現(xiàn)場提問、操作現(xiàn)場提問查ICU病歷查相關資料查相關資料實地檢查查

46、1CU病歷查閱相頭資料現(xiàn)場考核無菌技術操作查看醫(yī)療廢物分類及回收記錄查閱相關資料評審標準分值評審要點評審方法(2)有專門部門或人員負責傳染病報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。(3)感染性疾病科建設符合規(guī)定。(4)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7、臨床檢驗質(zhì)量管理。(1)貫徹落實臨床實驗室管理辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規(guī)定。(2)臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量。25對存在的問題及時整改，有記錄。有專門部門和專門人員負責傳染病疫情報告工作，有工作制度與程序，近三年的記錄文件齊全。按照傳染病報告制度規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。法

47、定傳染病報告率100。感染性疾病科要獨立設置，內(nèi)部結構布局合理，分區(qū)清楚，符合衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)292號文件要求，并符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。感染性疾病科應配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施，符合國家有關規(guī)定。定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，有培訓計劃和培訓大綱。定期進行考核和進行傳染病處置的演練。有貫徹落實臨床實驗室管理辦法的措施。有生物安全管理小組，有相應的制度與措施。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室檢驗項目統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控。有明確的標本驗收制度和不合格標本處理制度。查閱整改措施及記錄查閱相關資料實地考核布局及內(nèi)部流程查防護設備及醫(yī)務人員防護設施查閱相關資

48、料查閱原始記錄查貫仙落實小臨床實驗室管理辦法的措施查生物安全管理小組名單、制度、措施查臨床實驗室設置、管理查檢驗項目、質(zhì)控資料查標本驗收制度、不合格標本處理制度，查“送檢標本采集規(guī)范”評審標準分值評審要點評審方法(3)臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合 醫(yī)院感染控制和生物安全要求。(4)臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。(5)按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。(6)檢驗報告及時、準確、規(guī)范、有審核制度。(7)遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰不合格的設備與試劑。8、病理質(zhì)量管理(1)病理工作能滿足臨床工作需要。(2)建立并執(zhí)行標奉核對制度。2

49、0實驗室清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)明確分開，并有明顯標識。臨床實驗室的流程合理。根據(jù)診療科室的需求確立日常檢驗項目。設立規(guī)范的急診檢驗室和嚴格的工作制度?？苾?nèi)有質(zhì)量管理小組，至少每三個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進會議。開展室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評的檢驗項目符合要求。室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評中出現(xiàn)問題有分析、有處理、有改進措施。檢驗報告的時間有明確規(guī)定，能滿足臨床需要。急診檢驗結果回報時間：臨檢30分鐘，生化60分鐘。有檢驗報告發(fā)出前的審核制度。有危急值報告制度。檢驗儀器和檢測試劑必須有國家批準或注冊的文件。檢測系統(tǒng)有操作規(guī)程，定期按程序校準監(jiān)測系統(tǒng)。及時淘汰不合格的設備與試劑。病理科有專職評理診斷醫(yī)

50、師和技師。開展免疫組化和特殊染色技術?？朴匈|(zhì)量管理與改進制度。常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率)90。對各類臨床標本的采取、固定、傳遞與標本驗收有明確的規(guī)范，執(zhí)行標本核對制度?，F(xiàn)場察看實驗室三區(qū)分開現(xiàn)場察看實驗室人流、物流流程查檢驗項目目錄和檢驗登記現(xiàn)場察看急診檢驗室，查工作制度查質(zhì)管小組名單，查會議記錄查室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評資料，查對出現(xiàn)問題的討論、分析、處理、改進資料。查醫(yī)院規(guī)定查登記簿、抽查急診檢驗報告時間。查制度，抽查檢驗報告單50份。查采購途徑，索“三證”情況。查操作程序資料、校準記錄。查在用設備與試劑，查淘汰記錄資料。查診斷醫(yī)師和技師資質(zhì)查開展項目有關資料查制度和工作記錄看日常統(tǒng)計數(shù)據(jù)，現(xiàn)場抽查1

51、0張常規(guī)切片判定查規(guī)范、查執(zhí)行制度情況評審標準分值評審要點評審方法(3)病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。(4)冰凍切片與石臘切片的診斷符合率較高，(5)病理切片、臘塊保存符合規(guī)定。 9、醫(yī)學影像質(zhì)量管理(1)有放射診療許可證o專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。(2)執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。(3)醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 (4)報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。20對每一病人的病理檢查實行單一病理編碼制。病理報告書寫規(guī)范，有報告簽發(fā)與復核制度。組織診斷報告5天內(nèi)完成；術中冰凍報告30分鐘內(nèi)完成。有科內(nèi)集體閱片制度。冰凍切片與

52、石臘切片病理診斷符合率)90。對病理診斷有結論的標本保存和管理，并建立檢索系統(tǒng)。保存的病理切片，臘塊調(diào)用有登記，無缺失。有放射診療許可證o專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要。提供24小時急診檢查服務。各科室有質(zhì)量管理組織機構與制度、操作規(guī)范、單機使用記錄。有疑難、特殊病例追蹤隨訪及質(zhì)量評價制度并貫徹落實。普通X線甲片率)40，廢片率3。診斷報告的書寫符合基本規(guī)范，提供影像報告的咨詢服務。有疑難、特殊病例集體閱片制度。報告時限：急診報告30分鐘；平診報告24小時。抽查10個病人固定標本、臘塊、冰凍切片編碼查病理報告單10份查10份報告單病理報告完成時間查制度、查執(zhí)行記錄查冰凍切片與石臘切片報告登

53、記簿核對10例查10例病理診斷有結論的標本保存與管理情況，查檢索查閱調(diào)用登記簿，核對10例切片、臘塊是否缺失查放射診療許可證查X線、CT、MRI、ECT、超聲等科室各科檢查登記簿，急診檢查登記簿，設備、設施及開展項目目錄。查機構制度、規(guī)范和記錄查制度和落實情況查普通x線片10張，查閱廢電登記簿查10份報告單，查咨詢服務窗口查制度、查執(zhí)行記錄查急診報告、平診報告登記簿，查10份平診報告單核實評審標準分值評審要點評審方法（5)環(huán)境保護與個人防護達到標準。10、藥事質(zhì)量管理(1)貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法等有關法規(guī)。(2)藥學部門布局合理，管

54、理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。(3)藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。(4)開展臨床藥學工作，開展藥事質(zhì)量管理。（5）藥學專業(yè)人員開展合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)人員從事藥學工作。25環(huán)境與設備監(jiān)測達標。射線有害標識明顯，科室引導標識清楚。操作人員有定期健康體檢，佩戴劑量卡，有上崗合格證。按照相關法律法規(guī)，健全本院的藥事管理制度并貫徹落實。藥事管理委員會人員構成合理，有明確的職責；藥學部門主持日常工作。制定本院的“臨床用藥指南”、“抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定”等，并監(jiān)督實施。藥學部門定期向醫(yī)院藥事管

55、理委員會報告藥事管理工作的情況。門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，服務用語規(guī)范，開展合理用藥宣教，有資深藥師為病人提供咨詢服務。有急診用藥目錄，并能確保供給。有一整套程序能迅速對出現(xiàn)問題的藥品進行召回、確認、追蹤及返還或銷毀。醫(yī)院全部使用國家批準上市的藥品和經(jīng)主管部門批準的院內(nèi)制劑。有突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急予案，儲備充足，供應及時。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有藥品質(zhì)量管理監(jiān)控制度和措施。有具備資質(zhì)的專職藥師從事臨床藥學工作。藥品實行集中管理、集中采購，按藥品管理的相關規(guī)定配發(fā)。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序并切實執(zhí)行。醫(yī)院有合理用藥管理制度，并貫徹實施。有藥物不良反應報告制度和程序。

56、查監(jiān)測報告，查標識查按職工名冊上年度體檢表、查佩帶劑量卡情況、查上崗合格證查藥事管理制度及落實資料查藥事管理委員會名單、職責、工作記錄、本院“用藥指南”等。查定期報告工作記錄實地考察查急診用藥目錄查看記錄、查藥架藥品查藥品臺帳查預案、現(xiàn)場模擬演練，查儲備查監(jiān)控體系、制度和措施查臨床藥學人員資質(zhì)、工作記錄查采購、配發(fā)記錄查制度、程序與執(zhí)行情況查制度、貫徹落實記錄，抽查50份處方查制度、網(wǎng)報程序，查科室向醫(yī)院報告單評審標準分值評審要點評審方法(6)加強對毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品的的管理。11.輸血質(zhì)量管理(1)落實f臨床用血管理辦法，嚴格執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范有關法 律、法規(guī)。(2)

57、具有為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。(3)輸血管理制度健全、組成合理、定期開展工作，建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，并認真執(zhí)行，(4)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記，報告和調(diào)查處理制度。20積極推廣個體化給藥方案。無非藥學人員從事藥學技術工作。按國家有關規(guī)定對前述藥品進行管理并監(jiān)督使用與貯存。貫徹落實臨床用血管理辦法等有關具體規(guī)定，執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范有各項管理制度，并認真落實。有輸血科工作制度及各級各類人員崗位責任制，并執(zhí)行。有嚴格的輸血操作規(guī)程，血液驗收、入庫、核對、交叉配血與發(fā)放執(zhí)行技術操作規(guī)程。

58、血液用專用冰箱分類、分型貯存，有溫度記錄與報警裝置。輸血科24小時值班，嚴格執(zhí)行交接班制度，值班人員具備獨立完成輸血科各項技術操作、獨立處理急診用血工作的能力。輸血管理委員會健全、人員組成合理，定期開展工作。有血液質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋制度并認真落實。輸血審批流程規(guī)范，用血申請單按規(guī)定審核、批準。輸血前檢查項目齊全，血型定型、交叉配血規(guī)范。查個體化給藥方案查藥學人員資質(zhì)查醫(yī)院管理規(guī)定、職責、規(guī)定管理情況，抽查毒麻、精神藥處方各30份查臨床用血管理等制度和執(zhí)行制度情況，提問輸血科3人應知曉制度每人3題查輸血科工作制度及各級各類人員崗位責制，隨機提問3名工作人員應知曉制度每人3題查輸血操作規(guī)程、查記錄

59、材料現(xiàn)場查冰箱、查記錄、查報警裝置。查值班表、交接班本查輸血管理委員會名單，查輸血管理委員會工作記錄查血液質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋制度、查執(zhí)行制度情況、查輸血不良反應和輸血感染的防范報告、處理工作記錄。查輸血科用血申請、發(fā)血登記本，查申請單、審核、批準程序。查輸血前檢查登記、隨機抽查10份輸血住院病歷，看輸血前檢查上否齊全，患者是否簽署輸血知情同意書、血型定型、交叉配血情況評審標準分值評審要點評審方法(5)掌握輸血適應證，科學、合理用血。12、病案質(zhì)量管理(1)貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范(試行)和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)。(2)醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。(3)病歷全程

60、質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度健全。(4)健立病案管理制度，并組織落實。(5)為醫(yī)療、教學、科研提供服務，按規(guī)定復制病歷資料保護患者隱私。20有明確的輸血適應證文件資料。根據(jù)輸血適應證科學、合理用血。開展自體輸血院、科兩級有貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范(試行)和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的具體措施。病案管理委員會組成合理，有工作制度，定期考核、召開會議記錄。有醫(yī)療文書書寫規(guī)范，醫(yī)務人員認真執(zhí)行。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。建立醫(yī)院病案管理委員會、病案室、醫(yī)務科、科室四級制負責病歷質(zhì)量管理，定期檢查和考核。病案室對終末病案進行質(zhì)量評價，病案甲級串90l有病案管理制度并組織實施，病案管理