人身保險核賠理念與流程講義(8頁)

1、人身保險的核賠人身保險核賠的概念和流程?概述?流程1 壽險理賠的基本概念? 壽險理賠是保險人在承保的保險標的發(fā)生保險事故，保險合同關(guān)系人提出索賠請求后，根據(jù)保險合同條款的約定，審核保險責任并處理保險賠償?shù)姆傻男袨椤? 它是被保險人或受益人獲得人身險保障和實現(xiàn)其保險權(quán)益的必經(jīng)途徑，保險人履行保險合同義務的具體體現(xiàn)，是壽險經(jīng)營品質(zhì)的具體體現(xiàn)。2人身保險核賠的內(nèi)容? 人身保險核賠的內(nèi)容包括：? 通常意義上的身故、殘疾、重大疾病、傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療及防癌醫(yī)療之保險金給付；? 因發(fā)生保險事故而返還保費；? 因適用責任免除事由而退還保單現(xiàn)金價值；? 因解除保險合同而退還保費；? 豁免保費；3人身保險核賠

2、的宗旨與原則? 人身保險核賠的宗旨是：最大限度地滿足保戶應得的保險保障，提供主動、熱情、誠懇、周到的服務。? 人身保險核賠時要遵循從實原則、公平原則、效率原則這三個原則。第二節(jié) 人身保險核賠的流程1 報案登記? 即保險合同的有關(guān)當事人或關(guān)系人將發(fā)生的保險事故及時盡快地報告給保險公司并提供相應的資料。? 及時報案便于及時調(diào)查， 有利于證據(jù)的收集和證據(jù)的有效性。能正確及時理賠。? 報案的方式一般有客戶直接上門報案、業(yè)務員代為報案、電話報案、傳真報案、通過網(wǎng)絡(luò)報案等。新保險法第二十一條? 投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性

3、質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。新保險法第二十六條? 人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。? 人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。? 保險公司接到報案后應立即登記備案，應了解報案人自然情況：報案人姓名、與出險人關(guān)系、與報案人聯(lián)絡(luò)方式。并詳細了解出險人情況：出險人姓名、性別、證件類別（身份證、

4、軍官證、護照等）、證件號、投保險種（即保單號）、出險人身份（投保人或被保險人）。和事故情況：出險時間、出險地點、出險原因、出險簡要經(jīng)過及結(jié)果。? 對于存在非正常原因?qū)е卤ｋU事故可能性的案件，如車禍、兇殺、不明原因死亡以及保險事故造成對第三者的損害，可能會引發(fā)訴訟的案件等，除了向保險公司報案外，還應該及時向公安、交警等政府執(zhí)法部門報案，以便盡快偵破案件，盡快理賠。? 電話報案，可以錄音各種證明? 事故類證明 : 意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。? 醫(yī)療類證明：診斷證明、手術(shù)證明、門診病歷及處方、病理及血液檢驗報告、醫(yī)療費用收據(jù)及清單等。? 受益人身份及與被保險人關(guān)系證明 受益人身份

5、證明（指受益人本人持身份證即可；若委托他人帶領(lǐng)，則需要提供當?shù)毓C處出具的委托公證書及其本人身份證明 ） ，受益人與被保險人關(guān)系證明 （如夫妻關(guān)系、父母關(guān)系、子女關(guān)系證明 ）。? 人身保險事故中，理賠申請書、被保險人的身份證明、受益人身份證明、戶籍證明及與被保險人的關(guān)系證明是所有保險事故理賠中必須要提供的。其他所需材料根據(jù)申請項目的不同各異。? 門診醫(yī)療：門（急）病歷手冊、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單；? 住院費用：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單；? 一般住院日額保險金：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單；? 手術(shù)醫(yī)療保險金：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單、手術(shù)記錄

6、；? 重大疾病保險金：門（急）病歷手冊、出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單、重大疾病診斷證明書及相關(guān)檢查資料、手術(shù)記錄、法醫(yī)學鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書；? 意外身故：意外事故證明、死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；? 疾病身故：死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；? 意外殘疾保險金：門（急）病歷手冊、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、意外事故證明、法醫(yī)學鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。2受理立案? 查閱和核對保險合同的各項信息，? 合同是否有效? （后有案例）? 該次事故是否屬于所保險種責任范圍 ? 出險時間是否在保險期間 ? 是否屬于責任免除? 據(jù)此來受理是否立案? 不立案，需解釋！兩種意見保險法第二十二條

7、? 保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。? 保險人按照合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、 被保險人或者受益人補充提供。3 調(diào)查? 以下案件一般需要調(diào)查：-A屬于責任免除事項；-B被保險人因疾病或意外傷害事故造成傷殘；-C有保險欺詐、保險犯罪或責任免除可能；-D疑難案件；-E預計給付金額達到一定標準時；-F理賠人員認為應當調(diào)查的其他案件。調(diào)查和費用的關(guān)系? 要符合下列原則：成本效益原則 ; 重點調(diào)查原則 ; 統(tǒng)籌規(guī)劃原 則。重點調(diào)

8、查原則? 多數(shù)保險公司理賠人員采用的調(diào)查標準為： 1.需要現(xiàn)場調(diào)查的 ;2.在同一保險事故死傷三人以上的或者在社會上有重大影響的 ;3.預計身故給付5萬元、殘疾給付3萬元、醫(yī)療費用型給付1萬元、醫(yī)療津貼型給付超過常規(guī)住院時間的 ;4.合同成立 2年內(nèi)死亡， 且給付金額在1萬元以上的 ;5.難以用客觀指標、 儀器確定殘疾的 ;6.重大理賠案件給付后需跟蹤調(diào)查的 ;7.疾病的愈后期明顯大于合同期限的 ;8.疾病的病程明顯高于保險合同期限的 ;9.存在惡意投保、保險欺詐、保險犯罪或其他責任免除可能的 ;10.出險原因與結(jié)果不相符的 ;11.有掛床住院、 不合理用藥的、不合理檢查可能的 ;12.上級理

9、賠人員認為有必要進行調(diào)查的。? 被保險人肖某，男， 37 歲，廣州市某房地產(chǎn)公司總經(jīng)理，個人資產(chǎn)上千萬元。2009 年1 月 15 日主動投保重大疾病保險，保險金額 50萬元 （觀察期 90天）。 2009 年7月其報案稱：因鼻腔出血三天于 2009 年4月 20 日到深圳市某醫(yī)院行病理檢查，由肖主任醫(yī)師開具 “病理報告診斷書 ”確診患 “鼻咽癌 ” 。 肖某今申請重大疾病理賠金50萬元。疑點：? 1. 肖某為何舍近求遠去深圳醫(yī)院檢查，而不在廣州治療 ;? 2. 肖某剛剛過疾病觀察期五天便確診患重大疾病;? 3. 肖某為何在大病確診后三個月才延期申請理賠。調(diào)查過程? 1 前往深圳市醫(yī)院病理室面

10、見科室肖主任。 肖主任從眾多切片中找出被保險人肖某那一片，切片表面觀看并無異樣，但對比發(fā)現(xiàn)，惟獨肖奧這一張切片載玻片是6cm x 2cm大小，而其他均為4cm x 3cm大小。? 調(diào)查員當即拍照記錄下肖某病理切片編號“X#BYA1001” ，同時意外在肖主任辦公桌玻璃板下發(fā)現(xiàn)多張名片，其中一張為廣州市某醫(yī)院病理室譚主任。? 2 到廣州市某醫(yī)院病理室繼續(xù)調(diào)查。在該院病理室電腦系統(tǒng)中輸入編號“X#BYA1001，屏幕提示恰有患者肖某，男，37歲，病理報告診斷：鼻咽癌，診斷日期2009年1 月10 日。此時案件事實已經(jīng)清楚，被保險人肖某于2009年1 月10日在該院已經(jīng)確診患有鼻咽癌，而后 1月 1

11、5 日便帶病主動投保重大疾病保險。調(diào)查員面見病理室譚主任，要求查看編號為X#BYA1001的病理切片，譚主任開始稱一時難以找尋，后在調(diào)查員一再要求下，譚主任無奈向調(diào)查員展示了 2009年1月 10 日所有患者的病理切片，而恰恰缺少被保險人肖某這一張，譚主任稱切片可能被本院研究生借走研究了。調(diào)查員打開相機，向譚主任展示了編號為“X#BYA1001的病理切片相片。譚主任看后 千分驚愕”，在調(diào)查員一再追問下，譚主任承認將切片暫借于患者肖某，但不知曉肖某真正意圖。? 2009年1月 10 日在廣州市某醫(yī)院經(jīng)病理報告確診患鼻咽癌后， 1月15日便帶病投保重大疾病保險。肖某稱自己身價千萬，目的并不是看中了

12、理賠款項，只是想尋求刺激，通過此次報案深入了解一下保險公司理賠工作是如何開展的。肖某通過賄賂廣州市某醫(yī)院病理室譚主任，借出了病理切片， 送往深圳市某醫(yī)院病理室肖主任處（ 肖主任為肖某堂兄） ，并由肖主任開具虛假病理報告診斷書，從而制造出了肖某2009年4 月 20 日 （觀察期剛過五天）首次確診患鼻咽癌的假象。第二十三條? 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保

13、險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。? 保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。? 任何單位和個人不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。超市盜竊逃避保安墜河而亡死者投保了意外傷害險，賠否？? 意外傷害：外來的、突然的、非本意！? 事實：偷竊，數(shù)額不大，被毆打；逃，調(diào)入河中，體力不支，呼救無果，死亡。4審核? 審核，是核賠人員通過對各項單證的審查和對案件事實的調(diào)查，確定公司應否承擔責任及承擔多大的責任，5簽批? 案件繕制完畢，按

14、各類賠給付案審批權(quán)限分別報批。? 經(jīng)辦單位審批人在調(diào)查報告和賠給付批單上簽字，上報上一級在審批報告上簽注審批意見。? 重大疑難案件，應進行集體討論。第二十四條? 保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書， 并說明理由。? 第二十五條保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應當支付相應的差額。第二十七條? 未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除合同，并不退還保險費。? 投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險費。? 保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、 資料或者其他證據(jù)， 編造虛假