人身保險(xiǎn)核賠理念與流程講義(8頁)

1、人身保險(xiǎn)的核賠人身保險(xiǎn)核賠的概念和流程?概述?流程1 壽險(xiǎn)理賠的基本概念? 壽險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人在承保的保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)合同關(guān)系人提出索賠請求后，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款的約定，審核保險(xiǎn)責(zé)任并處理保險(xiǎn)賠償?shù)姆傻男袨椤? 它是被保險(xiǎn)人或受益人獲得人身險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑，保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)，是壽險(xiǎn)經(jīng)營品質(zhì)的具體體現(xiàn)。2人身保險(xiǎn)核賠的內(nèi)容? 人身保險(xiǎn)核賠的內(nèi)容包括：? 通常意義上的身故、殘疾、重大疾病、傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療及防癌醫(yī)療之保險(xiǎn)金給付；? 因發(fā)生保險(xiǎn)事故而返還保費(fèi)；? 因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價(jià)值；? 因解除保險(xiǎn)合同而退還保費(fèi)；? 豁免保費(fèi)；3人身保險(xiǎn)核賠

2、的宗旨與原則? 人身保險(xiǎn)核賠的宗旨是：最大限度地滿足保戶應(yīng)得的保險(xiǎn)保障，提供主動(dòng)、熱情、誠懇、周到的服務(wù)。? 人身保險(xiǎn)核賠時(shí)要遵循從實(shí)原則、公平原則、效率原則這三個(gè)原則。第二節(jié) 人身保險(xiǎn)核賠的流程1 報(bào)案登記? 即保險(xiǎn)合同的有關(guān)當(dāng)事人或關(guān)系人將發(fā)生的保險(xiǎn)事故及時(shí)盡快地報(bào)告給保險(xiǎn)公司并提供相應(yīng)的資料。? 及時(shí)報(bào)案便于及時(shí)調(diào)查， 有利于證據(jù)的收集和證據(jù)的有效性。能正確及時(shí)理賠。? 報(bào)案的方式一般有客戶直接上門報(bào)案、業(yè)務(wù)員代為報(bào)案、電話報(bào)案、傳真報(bào)案、通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)案等。新保險(xiǎn)法第二十一條? 投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性

3、質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。新保險(xiǎn)法第二十六條? 人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。? 人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。? 保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后應(yīng)立即登記備案，應(yīng)了解報(bào)案人自然情況：報(bào)案人姓名、與出險(xiǎn)人關(guān)系、與報(bào)案人聯(lián)絡(luò)方式。并詳細(xì)了解出險(xiǎn)人情況：出險(xiǎn)人姓名、性別、證件類別（身份證、

4、軍官證、護(hù)照等）、證件號、投保險(xiǎn)種（即保單號）、出險(xiǎn)人身份（投保人或被保險(xiǎn)人）。和事故情況：出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、出險(xiǎn)簡要經(jīng)過及結(jié)果。? 對于存在非正常原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)事故可能性的案件，如車禍、兇殺、不明原因死亡以及保險(xiǎn)事故造成對第三者的損害，可能會引發(fā)訴訟的案件等，除了向保險(xiǎn)公司報(bào)案外，還應(yīng)該及時(shí)向公安、交警等政府執(zhí)法部門報(bào)案，以便盡快偵破案件，盡快理賠。? 電話報(bào)案，可以錄音各種證明? 事故類證明 : 意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。? 醫(yī)療類證明：診斷證明、手術(shù)證明、門診病歷及處方、病理及血液檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及清單等。? 受益人身份及與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明 受益人身份

5、證明（指受益人本人持身份證即可；若委托他人帶領(lǐng)，則需要提供當(dāng)?shù)毓C處出具的委托公證書及其本人身份證明 ） ，受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明 （如夫妻關(guān)系、父母關(guān)系、子女關(guān)系證明 ）。? 人身保險(xiǎn)事故中，理賠申請書、被保險(xiǎn)人的身份證明、受益人身份證明、戶籍證明及與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明是所有保險(xiǎn)事故理賠中必須要提供的。其他所需材料根據(jù)申請項(xiàng)目的不同各異。? 門診醫(yī)療：門（急）病歷手冊、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；? 住院費(fèi)用：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；? 一般住院日額保險(xiǎn)金：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；? 手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單、手術(shù)記錄

6、；? 重大疾病保險(xiǎn)金：門（急）病歷手冊、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單、重大疾病診斷證明書及相關(guān)檢查資料、手術(shù)記錄、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書；? 意外身故：意外事故證明、死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；? 疾病身故：死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；? 意外殘疾保險(xiǎn)金：門（急）病歷手冊、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。2受理立案? 查閱和核對保險(xiǎn)合同的各項(xiàng)信息，? 合同是否有效? （后有案例）? 該次事故是否屬于所保險(xiǎn)種責(zé)任范圍 ? 出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期間 ? 是否屬于責(zé)任免除? 據(jù)此來受理是否立案? 不立案，需解釋！兩種意見保險(xiǎn)法第二十二條

7、? 保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。? 保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、 被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。3 調(diào)查? 以下案件一般需要調(diào)查：-A屬于責(zé)任免除事項(xiàng)；-B被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害事故造成傷殘；-C有保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或責(zé)任免除可能；-D疑難案件；-E預(yù)計(jì)給付金額達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)；-F理賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的其他案件。調(diào)查和費(fèi)用的關(guān)系? 要符合下列原則：成本效益原則 ; 重點(diǎn)調(diào)查原則 ; 統(tǒng)籌規(guī)劃原 則。重點(diǎn)調(diào)

8、查原則? 多數(shù)保險(xiǎn)公司理賠人員采用的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)為： 1.需要現(xiàn)場調(diào)查的 ;2.在同一保險(xiǎn)事故死傷三人以上的或者在社會上有重大影響的 ;3.預(yù)計(jì)身故給付5萬元、殘疾給付3萬元、醫(yī)療費(fèi)用型給付1萬元、醫(yī)療津貼型給付超過常規(guī)住院時(shí)間的 ;4.合同成立 2年內(nèi)死亡， 且給付金額在1萬元以上的 ;5.難以用客觀指標(biāo)、 儀器確定殘疾的 ;6.重大理賠案件給付后需跟蹤調(diào)查的 ;7.疾病的愈后期明顯大于合同期限的 ;8.疾病的病程明顯高于保險(xiǎn)合同期限的 ;9.存在惡意投保、保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或其他責(zé)任免除可能的 ;10.出險(xiǎn)原因與結(jié)果不相符的 ;11.有掛床住院、 不合理用藥的、不合理檢查可能的 ;12.上級理

9、賠人員認(rèn)為有必要進(jìn)行調(diào)查的。? 被保險(xiǎn)人肖某，男， 37 歲，廣州市某房地產(chǎn)公司總經(jīng)理，個(gè)人資產(chǎn)上千萬元。2009 年1 月 15 日主動(dòng)投保重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額 50萬元 （觀察期 90天）。 2009 年7月其報(bào)案稱：因鼻腔出血三天于 2009 年4月 20 日到深圳市某醫(yī)院行病理檢查，由肖主任醫(yī)師開具 “病理報(bào)告診斷書 ”確診患 “鼻咽癌 ” 。 肖某今申請重大疾病理賠金50萬元。疑點(diǎn)：? 1. 肖某為何舍近求遠(yuǎn)去深圳醫(yī)院檢查，而不在廣州治療 ;? 2. 肖某剛剛過疾病觀察期五天便確診患重大疾病;? 3. 肖某為何在大病確診后三個(gè)月才延期申請理賠。調(diào)查過程? 1 前往深圳市醫(yī)院病理室面

10、見科室肖主任。 肖主任從眾多切片中找出被保險(xiǎn)人肖某那一片，切片表面觀看并無異樣，但對比發(fā)現(xiàn)，惟獨(dú)肖奧這一張切片載玻片是6cm x 2cm大小，而其他均為4cm x 3cm大小。? 調(diào)查員當(dāng)即拍照記錄下肖某病理切片編號“X#BYA1001” ，同時(shí)意外在肖主任辦公桌玻璃板下發(fā)現(xiàn)多張名片，其中一張為廣州市某醫(yī)院病理室譚主任。? 2 到廣州市某醫(yī)院病理室繼續(xù)調(diào)查。在該院病理室電腦系統(tǒng)中輸入編號“X#BYA1001，屏幕提示恰有患者肖某，男，37歲，病理報(bào)告診斷：鼻咽癌，診斷日期2009年1 月10 日。此時(shí)案件事實(shí)已經(jīng)清楚，被保險(xiǎn)人肖某于2009年1 月10日在該院已經(jīng)確診患有鼻咽癌，而后 1月 1

11、5 日便帶病主動(dòng)投保重大疾病保險(xiǎn)。調(diào)查員面見病理室譚主任，要求查看編號為X#BYA1001的病理切片，譚主任開始稱一時(shí)難以找尋，后在調(diào)查員一再要求下，譚主任無奈向調(diào)查員展示了 2009年1月 10 日所有患者的病理切片，而恰恰缺少被保險(xiǎn)人肖某這一張，譚主任稱切片可能被本院研究生借走研究了。調(diào)查員打開相機(jī)，向譚主任展示了編號為“X#BYA1001的病理切片相片。譚主任看后 千分驚愕”，在調(diào)查員一再追問下，譚主任承認(rèn)將切片暫借于患者肖某，但不知曉肖某真正意圖。? 2009年1月 10 日在廣州市某醫(yī)院經(jīng)病理報(bào)告確診患鼻咽癌后， 1月15日便帶病投保重大疾病保險(xiǎn)。肖某稱自己身價(jià)千萬，目的并不是看中了

12、理賠款項(xiàng)，只是想尋求刺激，通過此次報(bào)案深入了解一下保險(xiǎn)公司理賠工作是如何開展的。肖某通過賄賂廣州市某醫(yī)院病理室譚主任，借出了病理切片， 送往深圳市某醫(yī)院病理室肖主任處（ 肖主任為肖某堂兄） ，并由肖主任開具虛假病理報(bào)告診斷書，從而制造出了肖某2009年4 月 20 日 （觀察期剛過五天）首次確診患鼻咽癌的假象。第二十三條? 保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保

13、險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。? 保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。? 任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。超市盜竊逃避保安墜河而亡死者投保了意外傷害險(xiǎn)，賠否？? 意外傷害：外來的、突然的、非本意！? 事實(shí)：偷竊，數(shù)額不大，被毆打；逃，調(diào)入河中，體力不支，呼救無果，死亡。4審核? 審核，是核賠人員通過對各項(xiàng)單證的審查和對案件事實(shí)的調(diào)查，確定公司應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任及承擔(dān)多大的責(zé)任，5簽批? 案件繕制完畢，按

14、各類賠給付案審批權(quán)限分別報(bào)批。? 經(jīng)辦單位審批人在調(diào)查報(bào)告和賠給付批單上簽字，上報(bào)上一級在審批報(bào)告上簽注審批意見。? 重大疑難案件，應(yīng)進(jìn)行集體討論。第二十四條? 保險(xiǎn)人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書， 并說明理由。? 第二十五條保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。第二十七條? 未發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金請求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。? 投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。? 保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、 資料或者其他證據(jù)， 編造虛假